李 賀 李姍珊 蘇文全 郝曉輝 吳圣賢

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

神經(jīng)內(nèi)科學是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌疾病的一門臨床學科，內(nèi)容涉及神經(jīng)解剖學、影像學及神經(jīng)病理學等，具有多學科交叉、專業(yè)性強的特點，其特有的疾病定位、定性診斷思路對醫(yī)生的邏輯思維能力有較高要求[1-2]。神經(jīng)內(nèi)科學既復雜而又相對抽象，只有掌握了一定的基礎理論知識并有足夠的臨床經(jīng)驗積累才能形成系統(tǒng)的臨床思維[3]。臨床思維指醫(yī)生所具備的將理論聯(lián)系臨床實際工作，根據(jù)患者具體情況進行正確決策的能力[4]，而初入臨床的醫(yī)學生尚未具備將理論知識與臨床實際相結合的能力，在神經(jīng)內(nèi)科實習過程中接診患者后常感到無從下手，如問診查體常漏掉關鍵線索、開檢查沒有方向，有時甚至僅根據(jù)影像學報告就過早地做出判斷，這些均會導致漏診、誤診的出現(xiàn)。因此盡早對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學生進行臨床思維的培養(yǎng)與訓練是教學的重點[5]。

1 目前神經(jīng)內(nèi)科教學中存在的問題及“收縮圈+三級線索”思維的引入

目前神經(jīng)內(nèi)科的課堂學習常以講授單個解剖、疾病知識的形式開展，同時在臨床教學實踐中，帶教老師為方便學生理解，也常從特定疾病出發(fā)，將其特征性的臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、鑒別診斷及診治思路等以知識點的形式為學生們進行講解，在這種教學背景下，學生多形成了以記憶散在知識點為主的思維模式。因此，盡管學生們在臨床實習中可有知識量的增加，但所建立的知識體系相對松散和片面，在進入臨床后，常會出現(xiàn)嚴重知識脫節(jié)現(xiàn)象，對臨床實際工作中疾病的病情判斷和處理存在一定困難[6-7]。

為解決以上神經(jīng)內(nèi)科臨床教學過程中面臨的問題，本課題組基于學生的基本情況及學科自身特點，逐漸探索出了一種能培養(yǎng)學生較快形成神經(jīng)內(nèi)科臨床思維的模式——“收縮圈+三級線索”思維。該思維突破了傳統(tǒng)課堂學習與臨床教學中以單一疾病為主的講解方式，通過指導學生建立神經(jīng)科相關知識點間的聯(lián)系，以形成相應的癥狀、體征或疾病的“收縮圈”，實現(xiàn)了知識由點到面的銜接擴展，再通過教授學生“三級線索”的思維模式，快速提取相關疾病的核心內(nèi)容，從而橫向對比、縮小相應的“收縮圈”，盡可能實現(xiàn)全面、準確的定位定性診斷?！笆湛s圈+三級線索”思維以神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷思路為基礎，能真實地再現(xiàn)臨床醫(yī)師診斷的實際過程。根據(jù)臨床教學的反饋，該模式在引導學生形成系統(tǒng)的臨床診病思維方面具有良好的效果。

2 “收縮圈+三級診斷線索”思維介紹

神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位損傷可能會造成患者出現(xiàn)相似的臨床癥狀，不同病灶組合所呈現(xiàn)的影像學等特征又可對應不同的疾病，故對神經(jīng)內(nèi)科疾病進行診斷時，應先進行定位，明確患者的病灶；其次定性，對可能出現(xiàn)該病灶的不同疾病進行鑒別，明確疾病的性質(zhì)并做出診斷[8]?！笆湛s圈+三級線索”是將神經(jīng)定位、定性診斷以及各種臨床資料整合分析的一種神經(jīng)內(nèi)科診斷思維，下面分別介紹“收縮圈”思維[9]、“三級線索”的思維，并介紹“收縮圈”思維與“三級線索”思維相結合的應用方法。

2.1 收縮圈思維

許多學生在臨床接診患者時往往思維被固化，習慣性地順著患者的思路去問診，導致此現(xiàn)象的原因主要有兩個，其一是不能針對患者的主要表現(xiàn)進行系統(tǒng)的定位診斷；其二是考慮到的病種少且鑒別診斷思路不清晰[10]，從而無法作出正確的定性診斷。引導學生建立“收縮圈”思維可解決這些問題。首先，“收縮圈”思維整合了神經(jīng)定位思路，以患者最嚴重的癥狀體征(如意識障礙、頭痛、復視)或典型的影像學表現(xiàn)(如胼胝體病變、雙側丘腦病變)為切入點，通過向學生講授可產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的病位，讓學生在接診時能快速建立一個病位收縮圈，這個收縮圈中包含著能導致患者主要癥狀的所有可能病位，之后可據(jù)此收縮圈進行與定位診斷相關的臨床資料收集。例如，當遇到四肢無力的患者，不能只考慮顱內(nèi)病變，還要考慮脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變的可能。若以影像學表現(xiàn)為切入點，則需要判斷影像學病灶是否為患者的責任病灶。以上這些定位診斷知識均散在于課本的各個章節(jié)，且多以“某個部位病變會出現(xiàn)某些癥狀”的形式出現(xiàn)，而臨床接診更需要掌握的是“患者主要癥狀的出現(xiàn)可由哪些部位病變引起”這樣的逆向思維，這就導致很多學生對相關知識雖有印象卻未能系統(tǒng)記憶，在接診患者時難以快速回憶并將所學內(nèi)容靈活應用。若在教學過程中，帶教老師能引導學生運用“收縮圈”思維，則可使學生對疾病的定位診斷有更好的把握。

“收縮圈”思維同時整合了疾病定性診斷思路。定性診斷需要在定位診斷的基礎上進行，由老師給學生講解哪些系統(tǒng)的哪些疾病可累及此部位，引導學生建立疾病的診斷收縮圈。例如一個四肢無力的患者，明確病變部位在神經(jīng)肌肉接頭后，下一步則以重癥肌無力、肉毒素中毒、Lambert-eaton 綜合征等可累及神經(jīng)肌肉接頭的疾病建立收縮圈，學生進行臨床資料的收集時，收縮圈內(nèi)的相關疾病均需考慮；假如病變部位在周圍神經(jīng)，且符合慢性多發(fā)周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)后，則建立慢性多發(fā)神經(jīng)炎的疾病收縮圈，之后可提示學生應用“Midnights”原則[11]進行鑒別。引導學生建立收縮圈是一個訓練學生形成橫向總結思維的過程，許多學生經(jīng)過基礎教育后雖有一定的知識儲備并對許多疾病都有一定了解，但仍存在思維定勢，每當接診患者時常將其疾病局限在較小的范圍內(nèi)，僅圍繞一兩個病進行問診，以致于易忽略一些重要但不顯著的癥狀[12]，若學生接診時能快速建立疾病收縮圈，就能根據(jù)收縮圈中的疾病進行有目的地問診，而不會被患者陳述病情的思路所左右。由此可見，收縮圈思維是通過一個切入點聯(lián)系多個病位，通過病位聯(lián)系多種相關疾病的思維。以“收縮圈”思維的方式進行臨床教學，可使學生從多角度對病例進行思考，從而強化神內(nèi)科疾病的臨床診斷流程，建立良好的臨床思維模式[13]。

2.2 “三級線索”思維

當學生懂得通過收縮圈去思考疾病時，往往又陷入另一個困境，那就是雖知哪些疾病會導致患者的臨床表現(xiàn)，但不清楚如何通過問診查體、輔助檢查進行診斷與鑒別。神經(jīng)內(nèi)科每個疾病均有大量的知識點需要記憶，學生往往不能明確哪些知識點是臨床接診所需重點，極大地增加了記憶負擔。在建好收縮圈的基礎上，“三級線索”思維可為學生提供診斷與鑒別的思路。首先，讓學生牢記“三級線索”的大綱，即一級線索——問診(包括發(fā)病年齡、病史、起病方式、病程、癥狀)與查體；二級線索——影像(包括病灶分布、病灶形態(tài)、病灶信號特點)、血液檢查等；三級線索——病理檢查、基因檢測等，指導學生將每個疾病的相關內(nèi)容添在此大綱中，通過將書本上的內(nèi)容精煉為三級線索的模式，可讓學生快速提取每個疾病最核心的內(nèi)容。之后，在完善了收縮圈中每個疾病的三級線索大綱后，引導學生分別對多種疾病的各級線索橫向對比記憶，可幫助學生快速將所學到的單個、零散的疾病知識轉化為接診時所要求的知識框架。最后向學生講授臨床接診患者時的大原則，即在接診時，先建立收縮圈，這樣就有了一個診斷的范圍，之后通過收集與收縮圈內(nèi)容相關的各級線索逐步縮小診斷范圍。一級線索中的問診與查體，應兼顧到收縮圈所包含疾病的好發(fā)年齡、病史、起病方式、病程、癥狀等，在重要的一級線索、二級線索未收集完全時，盡量不開展三級線索的檢查。

通過“收縮圈”思維與“三級線索”思維模式相結合的方式，既能讓學生快速記憶每個疾病的重點，又能讓學生構建好全面的問診查體內(nèi)容框架并明確鑒別診斷思路，快速獲取診斷疾病的突破口，從而在接診時能準確地從自己所建立的收縮圈及三級線索知識庫中提取所需內(nèi)容。

3 定位診斷中“收縮圈+三級線索”的應用

通過“收縮圈+三級線索”思維，學生可全面、系統(tǒng)地進行定位診斷。例如，接診到四肢無力患者后，先以“四肢無力”為切入點建立病位的收縮圈，包括雙側錐體束(半球、腦干)、脊髓(上頸髓、下頸髓、前角)、周圍神經(jīng)(多發(fā)神經(jīng)炎、多發(fā)單神經(jīng)炎)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉等部位，以上每個部位均包含相應的問診查體要點，遺漏掉一個部位就意味著漏掉了相應的診斷要點。以往學生沒有收縮圈思維，問診與查體時常沒有方向，易遺漏重要線索，如接診四肢無力的患者時常忘記詢問是否有晨輕暮重、是否存在遠端重于近端或感覺異常等。在建立收縮圈后，就可從收縮圈中可能的病位入手進行問診查體，做到不遺漏要點，進而從患者表述中獲取有效信息?！笆湛s圈”的具體內(nèi)容可在教學時以思維導圖的形式呈現(xiàn)，有助于學生抓住核心知識點、將零碎的知識點系統(tǒng)化，從而讓學生快速記憶，提高學習效率[14]。

當通過一級線索的收集，對患者病變部位有大體判斷后，可進行二級線索、三級線索的驗證，定位清楚對開具檢查的方向具有重要的指導意義。例如，若考慮為顱內(nèi)病變，則下一步應在諸多二級線索的檢查中，重點關注頭顱CT 與MRI；若考慮脊髓病變，則還應重點關注脊髓MRI，僅開具頭顱CT 與MRI 則可能無陽性結果。當然，某些疾病早期往往不出現(xiàn)陽性影像學或神經(jīng)電生理學結果，這時則需要對一級線索更加熟練地把握，獲得完善的一級線索對建立正確的臨床思路乃至做出準確的診斷至關重要[15-16]。

4 定性診斷中“收縮圈+三級線索”的應用

當明確病位后，應以此建立疾病收縮圈。因為有相當多的疾病可造成同一組部位的病變，所以不夠詳盡的問診與查體均有漏診的可能，學生在接診患者時之所以問診檢查不全面，是因為對于能導致患者目前表現(xiàn)的疾病考慮不全，故提前引導學生去記憶這些疾病，培養(yǎng)他們在接診過程中建立疾病收縮圈的能力，再結合自己在課本上所學到的知識，就能全面地進行問診與查體。例如，當拿到雙側丘腦病變的影像時，若能考慮到腦血管病(percheron 梗死、基底動脈尖綜合征、正顱內(nèi)靜脈竇血栓)、脫髓鞘疾病(nmosd、mogad、ods)、感染(乙腦、變異型克雅病、急性壞死性腦脊髓炎等)、代謝性疾病(wernicke 腦病)、腫瘤(膠質(zhì)瘤、淋巴瘤)等疾病[17-19]，就能理解鑒別診斷的關鍵，便可有目的地收集臨床資料。當學生通過定位診斷判斷出患者病位、并建立疾病收縮圈時，便能意識到自己的問診與查體內(nèi)容需要覆蓋到收縮圈中所涉及到的疾病，在學習課本內(nèi)容時也會下意識地將基礎知識轉化為問診的形式。例如，當一個靜脈竇血栓的青年女性以癲癇發(fā)作為主訴就診時，若所建立的疾病收縮圈中包括靜脈竇血栓，那么在問診查體時就能兼顧到這個疾病，在問病史時就會準確詢問到是否服用過避孕藥[20]這一關鍵信息。而在慢性多發(fā)神經(jīng)炎的診斷過程中，則應當兼顧到免疫性疾病、代謝性疾病、結締組織病、感染性疾病、中毒、遺傳病這幾個大類別中的相關疾病[21]。當學生對疾病收縮圈熟練掌握后，可根據(jù)收縮圈中不同疾病的特點，通過最易獲得的一級線索迅速地排除很多疾病。

二級線索同時也是定性診斷的重要手段，與未建立收縮圈時會遺漏重要問診查體要點類似，學生也會經(jīng)常漏掉重要的輔助檢查。若想不到需鑒別診斷的相關疾病時，學生往往很難做到正確全面地開具二級線索的相關檢查，當學生在不全面的二級線索中找不到突破口時，往往會訴求于三級線索，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、神經(jīng)活檢等，這些檢查或價格昂貴、或有創(chuàng)、或操作難度大，而且沒有通過一級、二級線索判斷出大致的診斷方向時，這些檢查不僅難以獲得陽性結果，還給患者造成不必要負擔，耽誤疾病的確診，若學生能根據(jù)收縮圈全面正確地把握二級線索，就能更大概率地找到疾病突破口，也能避免不必要的檢查。

5 “收縮圈+三級線索”思維的應用思考

在傳統(tǒng)的臨床教學中，帶教老師多習慣從確診的疾病出發(fā)，對其特征性臨床表現(xiàn)、整個發(fā)病過程及診治思路為學生們答疑解惑[22]，而從患者入院伊始到疾病診斷的這個過程中，存在著干擾因素多、檢查結果與預期不符等多種不確定因素，且許多患者的特征性的診斷要素常隱藏不顯，多種不同的疾病均可出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)或影像學征象，這些在教學時均難系統(tǒng)地描述出來。此外，許多學生的知識孤立而零碎，未形成完整的知識體系、缺乏系統(tǒng)完善的知識框架[23]，導致在臨床遇到患者時無法靈活運用所學知識，難以體會實際診病過程中的臨床思維運作過程，日久易導致實習醫(yī)生在診斷疾病時習慣性地根據(jù)患者的某個癥狀、體征或檢查結果就立刻鎖定某個疾病，這樣“點對點”的思維形式極易導致漏診、誤診。通過對學生進行“收縮圈”思維培養(yǎng)，一方面可引導學生對現(xiàn)有的基礎知識進行橫向的歸納總結，將散在的知識點串聯(lián)成面；另一方面可引導學生建立正確的臨床思考模式，學生還可通過自主學習來不斷拓寬“收縮圈”。在學生形成具有一定知識面的“收縮圈”后，開展“三級線索”思維的培養(yǎng)，以“三級線索”為導引，對“收縮圈”的知識進行有效的提煉分析，幫助學生逐漸縮小診斷范圍，最終由“面到點”敲定診斷，必要時還可進行多個“收縮圈”的交互聯(lián)系，使學生形成更為立體的網(wǎng)狀思維結構，從而拓寬思路?！笆湛s圈+三級線索”思維為學生構建了合理的臨床思維模式，不僅能有效提高學生的臨床學習與判斷疾病的能力，還能使學生體會到臨床實際診病活動中的樂趣，較好地促進實習生從學生向臨床醫(yī)師身份的轉變，盡早具備獨立判斷患者病情的能力。

“收縮圈+三級線索”思維的教學也存在一些難點。其一，“收縮圈+三級線索”的模式需要臨床教師提前將收縮圈與三級線索整理好，并形成一種可以轉述、便于學生理解的模式，在一定程度上將增加教師的工作量。其二，“收縮圈+三級線索”運用能力的提高還需依靠學生自主學習的積極性。該模式是一種基于臨床實際的診斷思維模式，學生在理解此模式的基礎上需要繼續(xù)深入學習，結合臨床實踐不斷運用及深化完善自己的“收縮圈+三級線索”，在思維明確的基礎上，接觸的病例資料、患者數(shù)量越多，越能使自己的“收縮圈+三級線索”思維運用自如，并能不斷豐富和完善[24]。

綜上所述，“收縮圈+三級線索”思維的教學模式為神經(jīng)內(nèi)科臨床教學提供一種可用于書面表達的方式，可促進學生形成系統(tǒng)的診斷思維，激發(fā)學生多層次、多角度地思考問題。同時“收縮圈+三級線索”思維具有很強的包容性，隨著學生后期不斷的學習及實踐，其具體內(nèi)容可以逐漸豐富與完善，學生的臨床診斷能力也將隨之提升。臨床思維能力是臨床醫(yī)師必須具備的基本功，只有掌握了科學的思維方法，才能在各種臨床癥狀中找出疾病的關鍵所在，才能透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，做出正確的判斷[25]。