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        黃斑水腫的病因病機及證治分析

        2021-01-04 13:36:56鄧湖廣蔣鵬飛胡藝劉培彭俊彭清華
        中醫(yī)藥信息 2021年7期

        鄧湖廣,蔣鵬飛,胡藝,劉培,彭俊,彭清華,3*

        (1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護工程技術研究中心,湖南 長沙 410208;3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

        黃斑水腫是由血-視網(wǎng)膜屏障破壞后細胞外液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)積聚而形成[1]。黃斑區(qū)是視物最敏銳的部位,故黃斑區(qū)出現(xiàn)水腫,可表現(xiàn)為視物模糊、視物變形或視物變色等臨床癥狀。黃斑水腫可繼發(fā)于多種眼科疾病,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、慢性葡萄膜炎、眼外傷及眼內(nèi)術后等[2]。古代中醫(yī)文獻記載中并無與黃斑水腫相對應的明確中醫(yī)病名,根據(jù)歷代醫(yī)家的治療思想及經(jīng)驗,可將其歸納為“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視大為小”等病范疇。雖然黃斑水腫臨床表現(xiàn)以視力下降為主,但其原發(fā)病較多,具體病因病機復雜,相應地伴有不同的全身癥狀,對應的治則治法也存在差異。本文在中醫(yī)基本理論的基礎上,分析黃斑水腫的病因病機,并總結(jié)相關治則治法。

        1 中醫(yī)病因病機

        1.1 經(jīng)絡受阻

        《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛?!蹦恐曃锱c經(jīng)絡密切相關,需依賴經(jīng)絡輸送氣血得以滋潤和濡養(yǎng),即所謂眼通五臟,氣貫五輪,經(jīng)絡則是連接貫通的樞紐?!端貑枴の迮K生成》曰:“諸脈者皆屬于目”,且《審視瑤函·眼不醫(yī)必瞎論》認為:“且目為竅至高,……脈道幽深,經(jīng)絡微細,少犯禁戒,則必患之。”目為上竅,諸多經(jīng)脈運行匯聚之所,經(jīng)脈繁雜,脈絡精密細小,故目系經(jīng)絡易受外邪侵襲而損傷,或因自身臟腑氣機失調(diào)致經(jīng)絡運行受阻?!夺樉募滓医?jīng)·經(jīng)脈第一》說:“夫脈者,血氣之府也?!比艚?jīng)絡受損,絡傷出血,溢于脈外,或經(jīng)氣不利致氣血受阻,血液瘀結(jié),滯于脈內(nèi)?!督饏T要略·水氣病脈證并治》言:“血不利則為水。”目系脈內(nèi)外血液停滯,瘀阻氣機,水液壅滯不通,血水互結(jié)停聚于黃斑部,發(fā)為水腫。故經(jīng)絡受阻是發(fā)生黃斑水腫的基本病機。

        1.2 臟腑功能失調(diào)

        《靈樞·大惑論》言:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精?!蹦恐樾枰K腑精血的濡養(yǎng),并受臟腑功能的調(diào)控,同時又可反映臟腑的盛衰情況?!堆劭泼卦E·孫真人眼科總理七十二癥秘訣》說:“內(nèi)傷于臟腑,外發(fā)于眼目?!北砻鲀?nèi)在臟腑受損,功能失調(diào),會引發(fā)相應的目系病變,而黃斑水腫的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關。

        1.2.1 肝

        《靈樞·脈度》記載:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣?!蹦繛楦胃[,淚為肝液,肝脈本經(jīng)上連目系,其分支亦從目系下出,表明目系為肝脈的重要節(jié)點,氣血貫通上下之所,在外目為肝之外候,于內(nèi)目連通肝脈,故目與肝臟聯(lián)系緊密,氣血相通,津液同源。朱丹溪[3]認為“司疏泄者肝也”,肝主疏泄,疏利氣機,通泄水道。《血證論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢。設木郁為火,則血不和,火發(fā)為怒,則血橫決?!备问栊构δ苷?,則眼部氣血運行通暢,若因情志不遂,擾亂氣機,肝失疏泄,氣機郁滯,氣的推動作用減弱,氣郁血阻,血液瘀結(jié),甚或氣郁化火,火性炎上,氣血逆亂,不循常經(jīng),血溢脈外,致眼部氣郁血瘀為患,日久黃斑部水濕停滯,形成水腫。此外肝失疏泄還可致三焦氣機不暢,三焦為決瀆之官,氣化失常,水道不利,影響津液代謝,水濕內(nèi)生,上滲于目,產(chǎn)生水腫。

        1.2.2 脾

        《蘭氏秘藏·眼耳鼻門》云:“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾,上貫于目?!逼⒅鬟\化,五臟六腑的精氣均依賴脾的運化功能,轉(zhuǎn)輸、散布精氣上榮于目,目珠得以滋潤和濡養(yǎng)。此外,陳達夫教授基于《素問·金匱真言論》中“中央黃色,入通于脾”的理論,提出黃斑位于視網(wǎng)膜的中心,屬足太陰脾經(jīng)[4],表明生理上黃斑屬脾?!端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f:“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾?!逼⒕又型?,功能上脾主運化,居于中焦可上輸精微,下排濁液,輸上布下,運化水濕?!鹅`樞·五癃津液別》又言:“五臟六腑之津液,盡上滲于目?!蹦繛樯细[,可接收來自各臟腑的津液,津液代謝旺盛,若飲食不節(jié),或思慮過度,內(nèi)傷于脾,脾虛運化失職,津液輸布不利,水濕不化,濕邪內(nèi)生,水濕停聚,壅滯經(jīng)絡,滲于視衣脈絡之外易致黃斑水腫。

        1.2.3 腎

        《審視瑤函·目為至寶論》曰:“腎之精騰,結(jié)而為水輪?!彼唽倌I,有賴于腎精的蒸騰氣化作用形成,而在五輪學說中,黃斑對應水輪范疇,從臟腑與五輪學說角度言,腎與黃斑聯(lián)系密切?!端貑枴つ嬲{(diào)論》說:“腎者,水臟,主津液?!蹦I主水,為津液代謝的重要臟器,有維持水液平衡的作用。《素問·水熱穴論》說:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也?!蹦I主水本于腎的氣化功能,腎司開合,為脾胃轉(zhuǎn)輸津液的重要關口,若腎陽蒸騰氣化作用下降,溫煦推動不足,開合不利,清液滯留,濁液不出,停聚水濕為患,形成黃斑滲出、水腫?!吨T病源候論·水腫諸病》說:“水病者,由腎脾俱虛故也?!蹦I主水,脾主運化,均參與水液代謝的重要過程,于目部而言,五輪中黃斑屬水輪,脾腎虧虛,無力推動津液代謝,視衣水濕聚而不行,發(fā)為水腫。

        1.3 氣、血、津液運行失常

        氣、血、津液是人體生命活動的物質(zhì)基礎,可反映臟腑功能狀況,滋潤和營養(yǎng)眼部組織。《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》言:“氣管行氣,氣行則動;血管盛血,靜而不動?!睔庋謱訇庩?,一動一靜,“氣為血之帥”,氣有溫煦、推動、固攝等生理功能,氣能行血,氣能攝血;“血為氣之母”,血可載氣,亦可養(yǎng)氣;“津血同源”,津液與血同屬陰液,生理、功能特性相似,故氣、血、津液三者生理上密切聯(lián)系,功能上相互依存。

        《審視瑤函·目為至寶論》言:“真氣者,即目經(jīng)絡中往來生用之氣,乃先天真一發(fā)生之元陽也,大宜和暢,少有郁滯,諸病生焉。”若氣機不暢,氣虛、氣郁者血滯,致經(jīng)絡瘀阻,氣逆者血亂,橫溢經(jīng)脈,成離經(jīng)病理之血,《血證論·陰陽水火氣血論》中認為:“瘀血化水亦發(fā)水腫”,若眼部脈絡里有瘀血或脈外出血,瘀血久積則化水,水腫自生。正如《理瀹駢文·身形五官》言:“血氣失升降之常,陽當升不升,陰當降而不降,識病機括,盡于此矣?!睔饽苄薪?,清氣上升布津可濡養(yǎng)目部,下行之氣可促進濁液排出,若升降失序,氣不行則血阻水結(jié),故黃斑水腫的發(fā)生是以氣為先,水血互結(jié)不化,彭清華教授正是由氣血病理相連角度,提出黃斑水腫的基本病機為“血瘀水?!?,以活血利水法治療黃斑水腫可取得滿意療效[5]。

        2 治療原則

        《素問·湯液醪醴論》中曾記載了水腫病的治療原則,即“平治于權衡,去宛陳莝”“開鬼門,潔凈府”,治療水腫以消郁結(jié),去積水為要,同時水腫又有陽水、陰水虛實之分,水在表者可發(fā)汗散之,在里者可利小便除之。黃斑水腫病位在瞳神,屬里,病理產(chǎn)物為水停,基本病機為血瘀水停,病性復雜,實證治療上以攻邪利水濕為主,虛證應補虛調(diào)氣化濕,虛實夾雜者宜攻補兼施,除濕同時注意補益顧護正氣。《古今醫(yī)鑒·水腫》說:“峻決者易,固閉者難,水氣復來,而無可治也?!比敉美疂B濕藥,攻積利水太過,易損傷機體正氣,祛邪而傷正,正氣已損,瀉有形之水易,補無形之氣則難,易致水濕復聚,水腫難消。故本病在治療時須分清虛實,攻補兼施,辨證論治,不可一味祛濕,可適當運用溫補藥物,隨證加減,靈活施治。

        3 治療方法

        3.1 活血利水法

        黃斑水腫的發(fā)生雖與經(jīng)絡、臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行失常相關,但從致病具體因素而言,血瘀水停為其基本病機,基本治療法則應為活血利水法。彭清華教授在國內(nèi)最早提出眼科水血同治的理論,水病可以治血,血病可以治水[6-7],活血利水法由活血藥和利水滲濕藥組成,治療黃斑水腫可有瘀血去、水液收的作用。

        《素問·陰陽應象大論》記載:“血實宜決之?!敝委熝鲆猛a法,活血藥物中性味多屬辛、苦、溫,辛散動血之力強,防耗血太過,祛瘀不傷正,治療時須依具體病癥不同,辨證施用,可有活血止血、行氣活血、破血活血之分?!堆C論·瘀血》說:“蓋血初離經(jīng),清血也,鮮血也……離經(jīng)既久,則其血便為紫血?!蹦肯得}絡損傷,引起眼底出血時,起初出血時間短,出血色鮮紅,此時當以止血為要,防瘀血更甚,宜選用活血止血藥,如用牡丹皮、赤芍、三七、蒲黃、白茅根等;“氣為血之帥”,出血過多,瘀阻氣機,氣行不暢,可用川芎、香附、桃仁、紅花、地龍等行氣活血;病程后期,無活動性新鮮出血,瘀血停留,久則凝滯或結(jié)而成塊,此時要加大活血之功,破血消癥積,可加用三棱、莪術等破血逐瘀[8]。久病絡脈瘀阻,也可酌情增添蟲類藥,蟲類藥走竄性強,通絡入血分,攻瘀消積,如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍、虻蟲等[9]。利水滲濕藥主通利水道、利水消腫,常用藥物有茯苓、車前子、白術、澤瀉等,因水腫分為陽水、陰水,臨床治療時,要虛實分治,實證者活血利水,虛證者在活血利水的基礎上,辨證施治,應加用健脾、溫陽、補氣、養(yǎng)陰等藥物??傊瑧`活運用活血利水法,見證施治,不可攻伐太過,攻補兼施,標本同治,正如楊士瀛在《仁齋直指方》中所述:“中病即止,矯枉則過正也”。

        3.2 疏肝健脾法

        《素問·舉痛論》說:“百病皆生于氣也”,情志抑郁,氣機不暢,致肝失疏泄,水濕不化,《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾運化失職,健運水濕不利,出現(xiàn)黃斑滲出、水腫,因而治療黃斑水腫可從肝脾論治,疏肝理氣、健脾運濕?!峨y經(jīng)·七十七難》言:“見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實其脾氣?!蹦究送粒±砩?,肝郁木旺乘脾土,治以抑木扶土、健運脾胃、調(diào)和肝脾為重點,使肝疏氣行,脾健水運,散結(jié)消水,常用治療方劑有逍遙散、參苓白術散、柴胡疏肝散等以疏肝活血、健脾利濕[10]。黃斑水腫患者服用具有疏肝健脾功效的達明飲2 號方劑,2月后復查,治療后患者視力改善,黃斑水腫較前減輕[11]。

        3.3 溫腎利水法

        腎主水,通過腎精的蒸騰氣化作用,排泄水液,腎陽為先天元陽,若腎陽衰弱,無力推動津液代謝,陽虛水停,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“病痰飲者,當以溫藥和之?!敝委熌I虛水停所導致的黃斑水腫,以溫腎助陽利水為要?!督饏T要略》中苓桂術甘湯、五苓散、腎氣丸均有溫陽化飲的功效[12],三方中均用桂枝助陽化氣,因桂枝性甘溫,非溫燥之品,溫通之力平和,且有發(fā)汗外透濕邪,平降逆氣導水液下行的作用。其中金匱腎氣丸中僅以桂枝、附子溫助陽氣,用熟地黃、山藥、山茱萸來滋補陰精,陰可化陽,陰中求陽,同時啟示在溫補腎陽時,不可一味使用溫燥烈性之品,以防過補傷陰化燥,利水濕謹防傷陰。高健生教授[13]運用濟生腎氣丸治療腎陽虛型的黃斑水腫,溫腎化氣利水,取得了較好的臨床效果。張?zhí)仗請F隊[14]給試驗組服用治療脾腎陽虛型黃斑水腫的固陽化水方中藥顆粒劑,對照組口服羥苯磺酸鈣膠囊和邁之靈片,治療3 個月后,發(fā)現(xiàn)固陽化水方可改善視力,促進水腫消退。

        3.4 針灸治療

        針灸在治療黃斑水腫方面也有較好的臨床療效,《靈樞·九針十二原》曰:“以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血氣,營其逆順出入之會?!比梭w穴位是氣血出入?yún)R聚之所,針灸通過刺激穴位,激發(fā)臟腑氣血,通調(diào)經(jīng)脈,祛邪扶正,治療疾病?!鹅`樞·小針解》言:“宛陳則除之者,去血脈也?!苯?jīng)絡氣機不暢,脈道不利,氣虛或氣滯血瘀,瘀血蓄積,久而化水,形成眼底脈絡水腫,針灸治療時以去瘀血、活血通絡為主,并根據(jù)具體病癥,補虛瀉實。張仁教授用針灸治療黃斑水腫經(jīng)驗豐富,擅長使用新明穴1 和新明穴2,此二穴都屬經(jīng)外奇穴,為眼病經(jīng)驗要穴,二者合用可疏通眼部脈絡氣血,同時配合其他眼部穴位,達到通調(diào)經(jīng)氣,活血通絡的效果,針灸治療本病可促進水腫消退,改善視力,減少復發(fā)[15]。

        4 小結(jié)

        黃斑水腫病因病機復雜,涉及多種原發(fā)病,目前西醫(yī)治療主要是注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endo-thelial growth factor,VEGF)藥物,但需反復多次注射,花費昂貴[16]。臨床上中醫(yī)藥治療黃斑水腫的效果突出,故可積極發(fā)揮和應用中醫(yī)的優(yōu)勢和特點,增強治療黃斑水腫的效果。本文從中醫(yī)學角度出發(fā),分析了黃斑水腫的病因病機、治療原則和常用治療方法,發(fā)現(xiàn)血瘀水停為黃斑水腫的基本病機,活血利水法為本病的基本治療法則,依實際病癥的不同,可靈活施治,配伍健脾、溫陽、補氣、養(yǎng)陰等藥物。臨床上運用活血利水法治療黃斑水腫已取得了較好的臨床療效,但因黃斑水腫本身發(fā)病機制較復雜,存在著水腫難消、易反復發(fā)作等特點,故中醫(yī)在治療黃斑水腫方面仍需不斷探索和創(chuàng)新,以便更好地指導臨床,提高療效。

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