翟紅印，郭智寬，張勇，崔文哲，周永星，盧甜

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）為兒童常見疑難病癥，發(fā)病率為2%～3%，且有不斷增加趨勢(shì)，胎兒、嬰幼兒非進(jìn)行性中樞神經(jīng)損傷是其主要發(fā)病機(jī)制［1］。高齡產(chǎn)婦，妊娠高血壓，糖尿病，孕期營(yíng)養(yǎng)不良，早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)顱腦擠壓缺血、缺氧均為高危因素。痙攣性腦癱占CP 60%左右，患兒表現(xiàn)為軀干及下肢高肌張力，運(yùn)動(dòng)控制及姿勢(shì)異常，部分患兒伴隨智力及言語(yǔ)功能障礙［2］。中醫(yī)學(xué)將腦癱歸為“五遲”“五軟”范疇，目前針對(duì)CP尚無(wú)特效治療方案，多采用綜合治療，效果欠佳［3］。如何有效改善CP患兒運(yùn)動(dòng)及平衡功能障礙一直是醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)。臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案治療腦癱。根據(jù)痙攣性腦癱患兒肝強(qiáng)脾弱的病機(jī)，我科采用抑木扶土湯聯(lián)合易化針刺治療CP患兒取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為優(yōu)化CP治療提供臨床思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院并確診CP患兒，按照就診先后順序隨機(jī)分為A 組36 例（常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練）和B 組36 例（常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合抑木扶土湯及易化針刺）。A 組男患兒22 例，女患兒14 例，年齡（36.89±15.89）個(gè)月；B 組男患兒19 例，女患兒17 例，年齡（35.23±15.69）個(gè)月。兩組患兒年齡、性別等基本情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本臨床研究開展前期獲本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018－52）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2002年人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用兒科學(xué)》（7版）中腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型痙攣型［4］。①以運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常為主要臨床表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)于嬰兒期；②為非進(jìn)行性腦受損；③多數(shù)伴隨癲癇或者其他智力障礙；④導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病位置在腦部；⑤除了表現(xiàn)出進(jìn)行性疾病，還有運(yùn)動(dòng)遲緩發(fā)育。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)兒科學(xué)常見病診療指南》［5］中小兒發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為肌肉松軟無(wú)力，扶立時(shí)人體下墜，手軟下垂，口唇松軟，少氣懶言，面色無(wú)華，飲食少，脈細(xì)，舌苔白。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有CP患兒最小年齡3 歲，最大年齡9 歲；③CP 患兒生命征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并病毒性腦炎、腦腫瘤等導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制障礙患兒；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。虎芑純杭凹覍僖缽男圆?，不能積極配合治療者，不愿意簽署知情同意書者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①自動(dòng)退出者；②接受其他藥物或治療方案者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患兒均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等相關(guān)藥物治療。

2.1.1 A組

常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。①運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：采用Bobath 療法、Vojta 誘導(dǎo)療法、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練為主，以改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)、肢體控制能力及糾正異常運(yùn)動(dòng)模式為目的，每次15～30 min，每日1 次，以患兒耐受程度調(diào)整治療時(shí)間。②作業(yè)療法：以手功能訓(xùn)練為主，以改善患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)及提高ADL為主，每次15～30 min，每日1 次，以患兒耐受程度調(diào)整治療時(shí)間。上述治療6次/周，共治療4周。

2.1.2 B組

在A 組治療基礎(chǔ)上加用易化針刺和抑木扶土湯方口服。抑木扶土湯組方：柴胡10 g，黨參8 g，枳實(shí)6 g，白術(shù)15 g，芍藥8 g，黃芪10 g，當(dāng)歸8 g，白及8 g，赤石脂6 g，敗醬草6 g，大棗6 g，木香6 g，烏梅6 g，菟絲子8 g，五味子8 g，補(bǔ)骨脂6 g，蒲公英8 g 和甘草8 g。每日1 劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2 次飯后溫服，共服用4 周。易化針刺：選取0.15 mm × 5 mm 毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），選穴：伏兔、梁丘、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖、環(huán)跳、承扶和殷門，以上穴位采取直刺進(jìn)針，得氣后停止進(jìn)針，針刺完后留針15～30 min，每日1 次。上述治療6 次/周，共治療4 周。

2.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)［6］制定。顯效：CP 患兒癥狀及體征完全消失，ADL 評(píng)分值≥60 分，ADL 恢復(fù)正常；有效：CP患兒癥狀及體征部分改善，60分>ADL評(píng)分值≥30分；無(wú)效：癥狀肌體征較治療前比較無(wú)明顯改善，ADL評(píng)分值<30分。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 GMFM－88評(píng)分

參考文獻(xiàn)［7］制定。通過5個(gè)功能區(qū)合計(jì)88個(gè)運(yùn)動(dòng)相關(guān)評(píng)測(cè)內(nèi)容CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)測(cè)，每項(xiàng)最低分為0分，最高分3分，總分與粗大運(yùn)功功能改善情況正相關(guān)。

2.3.2 PDMS－FM評(píng)分

參考文獻(xiàn)［8］制定。評(píng)定內(nèi)容分為抓握能力及視覺－運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)兩大方面，總共98 個(gè)項(xiàng)目，總分與精細(xì)運(yùn)功功能改善情況正相關(guān)。

2.3.3 Berg評(píng)分

參考文獻(xiàn)［9］制定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括坐到站，站到坐，轉(zhuǎn)移等不同環(huán)境下保持軀體平衡能力共14 個(gè)方面，每項(xiàng)最低0分，最高4分，總分56分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。

2.3.4 MBP、NSE檢測(cè)

抽取患者次日清晨空腹肘靜脈血，于抗凝劑檢測(cè)管中，放置于高速離心機(jī)（3 000 r/min）分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)治療前、治療后及治療后3個(gè)月MBP、NSE水平。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19 軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者治療前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢測(cè)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組CP患兒臨床療效比較

A 組患兒總有效率為38.9%，B 組患兒總有效率為58.3%，B組有效率明顯高于A組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組CP患兒臨床療效比較

3.2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評(píng)分比較

兩組CP 患兒PDMS－FM（視覺－運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，抓握能力）及GMFM－88（E 區(qū)跑跳、行走，E 區(qū)站立位，E 區(qū)坐位）評(píng)分治療后較本組治療前比較均有所提高，B 組優(yōu)于A 組，3 個(gè)月后隨訪，B 組評(píng)分仍優(yōu)于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時(shí)段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數(shù)36 36時(shí)間治療前治療后治療后3個(gè)月治療前治療后治療后3個(gè)月PDMS－FM 評(píng)分視覺－運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)81.11±10.33 89.56±7.36△90.23±6.43△80.45±11.45 97.24±9.56△▲98.27±10.80△▲抓握能力41.35±5.68 50.78±6.35△52.57±6.98△40.36±5.57 58.78±6.78△▲59.90±9.34△▲GMFM－88 評(píng)分E 區(qū)（跑跳、行走）27.45±6.46 37.17±7.34△38.46±7.36△28.34±5.24 43.56±8.57△▲45.35±8.12△▲E區(qū)（站立位）41.23±8.12 55.87±9.34△55.34±9.12△41.50±9.23 64.12±8.56△▲65.34±7.35△▲E區(qū)（坐位）76.13±9.34 84.65±9.89△86.13±9.47△76.06±13.28 93.13±7.68△▲98.27±7.89△▲

3.3 兩組患兒Berg評(píng)分比較

兩組CP患兒Berg評(píng)分治療后較本組治療前比較均有所提高，B組優(yōu)于A組，3個(gè)月后隨訪，B組評(píng)分仍優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Berg評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患兒Berg評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時(shí)段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數(shù)36 36時(shí)間治療前治療后治療后3個(gè)月治療前治療后治療后3個(gè)月Berg評(píng)分25.45±2.34 37.34±4.23△43.34±3.23△26.45±2.13 47.45±2.23△▲48.34±3.68△▲

3.4 兩組患兒MBP、NSE水平差異比較

兩組CP患兒治療后MBP、NSE水平較本組治療前比較均下降，B 組較A組更加明顯，3個(gè)月后隨訪，B組水平仍低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒MBP、NSE水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患兒MBP、NSE水平比較（±s，μg/L）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時(shí)段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數(shù)36 36時(shí)間治療前治療后治療后3個(gè)月治療前治療后治療后3個(gè)月MBP 16.34±2.23 11.45±2.68△11.67±2.59△15.79±2.24 9.13±2.08△▲8.34±2.16△▲NSE 1.34±0.43 0.89±0.19△0.77±0.09△1.29±0.19 0.58±0.30△▲0.59±0.33△▲

4 討論

CP 的發(fā)生是多種原因引起的未成熟大腦非進(jìn)行性損傷，錐體外系損傷癥狀表現(xiàn)突出，上肢為曲肘、掌屈、握拳、拇指內(nèi)收的屈曲模式，下肢為屈髖屈膝、跖屈狀態(tài)［10］。腋下扶提起患兒下肢出現(xiàn)交叉，行走剪刀步態(tài)、尖足等典型特征，部分患兒伴隨智力下降、煩躁、易怒［11］。康復(fù)的早期介入矯正異常運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)意義重大，研究表明康復(fù)介入時(shí)機(jī)與患兒預(yù)后程度顯著相關(guān)［12］。然而針對(duì)CP 患兒尚未出現(xiàn)特效治療方案，如何在安全、有效、經(jīng)濟(jì)的條件下治療CP是醫(yī)學(xué)研究難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將其劃歸為“五遲”“五軟”，先天不足，后天失養(yǎng)為其主要病機(jī)［13］，《張氏醫(yī)通·嬰兒門》曰：“胎弱者……皆由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然”［14］，《保嬰撮要·五軟》曰：“五軟者，皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)筋骨……源其要總歸于胃”［6］。其病在腦，與五臟關(guān)系密切，尤其是肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，腎之精血充養(yǎng)腦髓，精來(lái)源于父，血來(lái)源于母，父母體質(zhì)決定幼兒先天稟賦，脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，脾弱氣血津液生出乏源，不能濡養(yǎng)機(jī)體經(jīng)脈骨骼而出現(xiàn)廢萎等，同時(shí)氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)，蒙蔽心神腦竅而致病。肝主筋脈，主疏泄及藏血，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行、筋膜及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)［15－17］。肝陰不足，肝陽(yáng)亢進(jìn)，則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)導(dǎo)致筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利。CP 患者最常見類型為痙攣型，其中醫(yī)病機(jī)為肝強(qiáng)脾弱。肝木亢盛，克伐脾土，而致氣血不足，不能充養(yǎng)筋脈骨骼，治療以柔肝健脾，佐以益氣養(yǎng)血為總則［18］。

抑木扶土湯中柴胡疏肝解郁；黨參、黃芪、烏梅補(bǔ)中益氣、和胃生津；枳實(shí)破氣化痰；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；芍藥、當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)、柔肝；敗醬草、蒲公英清熱解毒，祛瘀排膿；木香行氣、止痛、和胃、健脾；菟絲子補(bǔ)腎益精；五味子益氣生津、補(bǔ)腎養(yǎng)心、收斂固澀；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)；甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥；諸藥合用可達(dá)補(bǔ)腎、健脾、柔肝之功。針對(duì)CP 患兒肢體屈曲狀態(tài)，筆者選取患兒下肢伏兔、梁丘、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖、環(huán)跳、承扶和殷門為針刺主要穴位，可改善局部肢體氣血，舒經(jīng)活絡(luò)。上述穴位位于下肢主要伸、屈肌位置，在針刺雙向調(diào)節(jié)原理下，可以促進(jìn)主動(dòng)肌與拮抗肌異常對(duì)抗?fàn)顟B(tài)改善，這也是本研究區(qū)別于傳統(tǒng)針刺選穴立足點(diǎn)。

本臨床研究過程中選取GMFM－88、PDMS－FM及Berg 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患兒治療前后粗大、精細(xì)及運(yùn)動(dòng)平衡功能狀態(tài)，是目前臨床運(yùn)用廣泛，信度、效度較高的評(píng)價(jià)量表。研究表明兩組CP 患兒治療后粗大、精細(xì)及運(yùn)動(dòng)平衡功能較本組治療前均有明顯改善，抑木扶土湯聯(lián)合易化針刺治療改善更加明顯，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定（P<0.05）。同時(shí)研究過程中觀察兩組患兒治療前后腦損傷指標(biāo)MBP、NSE 表達(dá)水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明腦損傷指標(biāo)MBP、NSE 為CP 患兒潛在特異性生化診斷指標(biāo)，NSE 為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，大腦組織缺血、缺氧等因素導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞破壞后可促進(jìn)NSE 釋放，血清NSE 水平與腦損傷程度密切相關(guān)［19］。MBP 位于髓鞘漿膜面，神經(jīng)髓鞘組織損傷后，MBP 大量釋放［20］。兩種蛋白測(cè)定有助于判斷腦組織神經(jīng)元及神經(jīng)髓鞘功能狀態(tài)。研究表明兩組CP 患兒治療后MBP、NSE 較本組治療前均下降，抑木扶土湯聯(lián)合易化針刺治療下降更加明顯，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定（P<0.05）。

綜上所述，抑木扶土湯聯(lián)合易化針刺有助于CP患兒運(yùn)動(dòng)及平衡功能恢復(fù)，改善CP 患兒大腦微環(huán)境，促進(jìn)康復(fù)。但本研究存在樣本量小，遠(yuǎn)期觀察時(shí)間相對(duì)較短等不足，后期將在擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究。