陳 星， 張 馳， 夏 濤

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430030）

敗血癥是由于致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)后在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，是肝、腎膿腫，燒傷，腦膜炎等的常見并發(fā)癥，早期快速診斷、合理治療是提高敗血癥患者生存率的關(guān)鍵[1]。白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（neutrophil value，NEUT#）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平是臨床常用感染診斷指標(biāo)，但這些指標(biāo)對(duì)分辨革蘭陽性（Gram-positive，G+）球菌敗血癥、革蘭陰性（Gram-negative，G-）桿菌敗血癥價(jià)值不大，并不能為臨床及時(shí)準(zhǔn)確地提供信息。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素前體物質(zhì)，在受到炎癥刺激特別是細(xì)菌感染時(shí)急劇升高，不僅可用于全身細(xì)菌感染的鑒別診斷，對(duì)療效觀察、預(yù)后判斷也有很高的臨床價(jià)值，還可反映疾病嚴(yán)重程度、炎癥活動(dòng)情況，與傳統(tǒng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較有更高的敏感性和特異性[2]。本研究對(duì)PCT在鑒別G+和G-細(xì)菌性敗血癥中的作用進(jìn)行研究，以期找到一個(gè)敏感性高、特異性好的指標(biāo)，協(xié)助臨床早期診斷和治療敗血癥。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6—12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的75例敗血癥患者作為研究對(duì)象，其中男36例、女39例，年齡（56.8±29.71）歲。75例患者中，G+球菌敗血癥22例（G+球菌敗血癥組）、G-桿菌敗血癥53例（G-桿菌敗血癥組）。敗血癥診斷以血培養(yǎng)陽性為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

CRP檢測(cè)采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀及配套試劑（韓國Boditech醫(yī)藥有限公司）；PCT檢測(cè)采用E601型免疫發(fā)光分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）；WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%檢測(cè)采用XE-2100自動(dòng)血液分析儀及配套試劑（日本Sysmex公司）；血培養(yǎng)采用BACTEC FX自動(dòng)血培養(yǎng)儀（美國BD公司），儀器陽性報(bào)警后再人工轉(zhuǎn)培養(yǎng)皿進(jìn)行細(xì)菌分型和種屬鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示；2個(gè)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行各指標(biāo)診斷性能分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

75例敗血癥患者中，G+球菌敗血癥22例，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常見；G-桿菌敗血癥53例，大腸埃希菌最常見。見圖1。

2.2 各種炎性指標(biāo)比較

G-桿菌敗血癥組PCT、NEUT%、PCT×NEUT%水平明顯高于G+球菌敗血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.000、0.004和0.000）。見表1和圖2。

圖1 敗血癥患者血培養(yǎng)細(xì)菌分布

表1 G+球菌敗血癥組與G-桿菌敗血癥組患者炎性指標(biāo)比較

2.3 各炎癥指標(biāo)ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT診斷G-桿菌敗血癥的敏感性為87.9%、特異性為72.1%、曲線下面積為0.852，診斷性能優(yōu)于WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%、CRP。PCT×NEUT%診斷性能最好，曲線下面積為0.861、敏感性為88.7%、特異性72.7%、準(zhǔn)確度為84.0%。見表2和圖3。

圖2 G+球菌敗血癥組與G-桿菌敗血癥組患者炎性指標(biāo)比較

表2 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)G-桿菌敗血癥的診斷性能比較

圖3 各炎性指標(biāo)獨(dú)立或聯(lián)合檢測(cè)診斷G-桿菌敗血癥的ROC曲線

3 討論

敗血癥是一種極為嚴(yán)重的全身感染性疾病，是由致病菌在血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，釋放相關(guān)代謝產(chǎn)物而引起全身性炎癥反應(yīng)的綜合性疾病[3]，高發(fā)于新生兒[4]、免疫系統(tǒng)缺陷、抵抗力低下、嚴(yán)重?zé)齻热巳?。敗血癥起病隱匿，又缺乏特異性表現(xiàn)，難以進(jìn)行早期診斷，而早診斷、早治療是確?；颊呱踩年P(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者而言，每提前1 h使用有效抗菌藥物，可提高7%～10%的生存率[5]，因此，準(zhǔn)確評(píng)估病情并進(jìn)行有效治療，對(duì)降低病死率尤為重要。

敗血癥病原菌主要有G+球菌和G-桿菌，G+球菌敗血癥主要為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等引起[6]，金黃色葡萄球菌敗血癥病死率近年來仍較高（10%～50%），一般在30%以上，其起病急，約有50%的患者有遷徙性感染表現(xiàn)，最常見于多發(fā)性肺部浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)甚至形成膿腫，其次為肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等，約8%會(huì)出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎[7]。G-桿菌敗血癥常發(fā)生于機(jī)體免疫功能低下患者，主要見于泌尿生殖道、腸道或膽道感染，患者發(fā)燒或體溫不升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克（40%）、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等，病死率較高[8]。早期應(yīng)用抗菌藥物治療可大大降低死亡率，并可減少患者休克風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行細(xì)菌鑒定，對(duì)合理選用抗菌藥物、減少抗菌藥物濫用、有效控制疾病進(jìn)展、防止并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。目前，敗血癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是血培養(yǎng)，其病原菌分離培養(yǎng)鑒定耗時(shí)較長(zhǎng)，且陽性率較低，不利于早期診治；而PCT、CRP、WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%等血液炎癥指標(biāo)，具有取樣方便、檢測(cè)便捷的特點(diǎn)，可迅速為臨床提供結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，相較于G+球菌敗血癥，G-桿菌敗血癥的PCT和NEUT%水平都明顯升高（P＜0.05），本著同向相乘原則，這2個(gè)指標(biāo)的乘積，即PCT×NEUT%檢測(cè)對(duì)G-桿菌敗血癥的鑒別價(jià)值應(yīng)優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)PCT×NEUT%為182.5時(shí)診斷效能最優(yōu)，敏感性為88.7%、特異性為72.7%、準(zhǔn)確度為84.0%，曲線下面積為0.861，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而單項(xiàng)指標(biāo)診斷意義評(píng)價(jià)方面，PCT對(duì)G-桿菌敗血癥的輔助診斷價(jià)值高于CRP、WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%，以2.295 μg/L為最佳臨界值時(shí)診斷效能最優(yōu)，其敏感性為87.9%、特異性為72.1%、準(zhǔn)確度為83.6%、曲線下面積為0.852，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NEUT%雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（曲線下面積為0.713，P＜0.05），但與PCT相比，其對(duì)G-桿菌敗血癥輔助診斷價(jià)值還不夠顯著，當(dāng)最佳臨界值為85.55%時(shí)，其敏感性為67.9%、特異性為68.2%、準(zhǔn)確度為68.0%；而WBC計(jì)數(shù)、CRP、NEUT#等炎性因子鑒別G-桿菌敗血癥的曲線下面積分別為0.505、0.638、0.545，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，PCT對(duì)鑒別G+球菌敗血癥和G-桿菌敗血癥具有較好作用，與文獻(xiàn)[3-4]結(jié)論一致。而NEUT%對(duì)鑒別G-桿菌敗血癥同樣表現(xiàn)出一定的輔助診斷價(jià)值，這點(diǎn)值得被關(guān)注。作為急性炎癥指標(biāo)而被廣泛使用的CRP，在鑒別G-桿菌敗血癥時(shí)卻未表現(xiàn)出明顯作用。王春娟等[9]認(rèn)為，雖然CRP可用于血流感染早期預(yù)判，但對(duì)G+球菌和G-桿菌的鑒別能力有限，難以用于臨床確診和指導(dǎo)用藥，與本研究結(jié)果一致。

PCT作為糖蛋白的一種，是降鈣素前肽，沒有激素活性，在體內(nèi)外穩(wěn)定性良好，不受體內(nèi)激素水平影響。生理情況下，PCT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成與少量分泌，血清含量約為2.5 pg/mL。在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染并出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，血清PCT明顯上升[4]。脂多糖是G-桿菌細(xì)胞壁主要成分，也是主要致病物質(zhì)，可直接激活巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子，刺激機(jī)體大量產(chǎn)生PCT[10]；而G+球菌，如葡萄球菌可分泌毒性休克綜合征毒素-1，導(dǎo)致大量單核細(xì)胞和T細(xì)胞被激活，釋放細(xì)胞因子，引起PCT水平升高，但因其主要致病物質(zhì)是腸毒素，對(duì)刺激形成PCT的能力較差，因此其對(duì)機(jī)體PCT的升高影響能力不如G-桿菌[11-12]。

綜上所述，WBC計(jì)數(shù)、NEUT%、NEUT#、CRP、PCT可以作為全身細(xì)菌感染早期診斷的檢測(cè)指標(biāo)，而PCT×NEUT%對(duì)于鑒別2種不同類型細(xì)菌感染敗血癥更有價(jià)值。