劉瑞來， 商安全， 關(guān) 明

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200065）

血液病患者常會(huì)因放療、化療、使用免疫抑制劑等因素引起嚴(yán)重的免疫功能受損，導(dǎo)致發(fā)生血流感染，嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。因此，迅速識(shí)別血流感染患者的感染源至關(guān)重要，有助于及早控制感染源并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目垢腥局委煟纳苹颊哳A(yù)后。病原微生物檢查是血流感染的確診依據(jù)，但由于檢測(cè)時(shí)間長等缺點(diǎn)限制了其在血流感染早期診斷中的應(yīng)用[3]。中性粒細(xì)胞載脂蛋白（human neutrophil lipocalin，HNL）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand，TRAIL）對(duì)血流感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]，但用于血液病患者的報(bào)道較少。HNL最早是在人類嗜中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)并純化的，是較新的炎性指標(biāo)，與炎癥、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、免疫反應(yīng)及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展等密切相關(guān)[5]，是一種儲(chǔ)存在人類中性白細(xì)胞次生顆粒中的蛋白質(zhì)，由中性粒細(xì)胞激活并分泌[6]。有研究結(jié)果顯示，HNL區(qū)分細(xì)菌或病毒感染優(yōu)于其他指標(biāo)[7]。PCT由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，是一種無激素活性的降鈣素前體，在健康人血液中通常低于0.1 ng/mL[8]。當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌感染時(shí)，機(jī)體組織及多種類型的細(xì)胞分泌PCT進(jìn)入血流循環(huán)，PCT水平與感染的嚴(yán)重程度及感染類型相關(guān)，是診斷細(xì)菌性感染的良好指標(biāo)[9-10]。TRAIL是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF） 家族成員之一，是繼 FasL之后又一個(gè)被證實(shí)的新型凋亡分子[11]。TRAIL對(duì)正常生理狀態(tài)下的機(jī)體細(xì)胞沒有毒性，而在病理狀態(tài)下與相應(yīng)的受體結(jié)合，參與人類機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，在炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)細(xì)胞死亡中發(fā)揮重要作用[12]。TRAIL具有選擇性誘導(dǎo)癌細(xì)胞、轉(zhuǎn)化細(xì)胞及病毒感染細(xì)胞凋亡的作用，對(duì)機(jī)體正常組織細(xì)胞無明顯毒作用，但在細(xì)菌感染時(shí)表達(dá)水平較低[13]。本研究擬評(píng)價(jià)HNL、PCT、TRAIL及聯(lián)合檢測(cè)診斷血液病患者血流感染的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血培養(yǎng)陽性且同時(shí)檢測(cè)HNL、PCT、TRAIL的血液病患者120例（血流感染組），其中男70例、女50例，年齡36～62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為血液病，至少1次血培養(yǎng)陽性，同一患者1周內(nèi)檢測(cè)2次以上的統(tǒng)計(jì)第1次結(jié)果。另選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血培養(yǎng)陰性且同時(shí)檢測(cè)HNL、PCT、TRAIL的血液病患者120例（非血流感染組），其中男64例、女56例，年齡39～62歲。2個(gè)組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

采集所有患者20 mL靜脈血，分別進(jìn)行需氧及厭氧菌培養(yǎng)。另采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管采集所有患者2 mL靜脈血，用于檢測(cè)HNL、PCT、TRAIL。

采用BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)HNL、TRAIL，試劑盒分別購自長春博德生物公司[最低檢測(cè)限為0.103 ng/mL，線性范圍0.1～100 ng/mL，批間和批內(nèi)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）分別為5.8%、6.3%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r2=0.976 0]和北京Biorab公司（最低檢測(cè)限＜1 pg/mL，線性范圍15.6～1 000.0 pg/mL，批間和批內(nèi)CV分別為1.57%、1.90%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r2=0.991 0）。采用cobas e411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)PCT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Medcalc軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定各項(xiàng)指標(biāo)診斷血流感染的效能，采用Logistic回歸分析列出HNL、PCT、TRAIL的聯(lián)合檢測(cè)模型，采用Z檢驗(yàn)比較各項(xiàng)指標(biāo)的曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染組與非血流感染組HNL、PCT、TRAIL水平的比較

血流感染組HNL、PCT水平顯著高于非血流感染組（P＜0.000 1），TRAIL水平顯著低于非血流感染組（P＜0.000 1）。見表1。

表1 血流感染組與非血流感染組HNL、PCT、TRAIL水平的比較 M（P25～P75）

2.2 HNL、PCT、TRAIL及三者聯(lián)合檢測(cè)模型診斷血液病患者血流感染的效能

以血培養(yǎng)[Y（陽性=1，陰性=0）]為因變量，以HNL（X1）、PCT（X2）、TRAIL（X3）為自變量。采用Logistic回歸分析建立HNL、PCT和TRAIL的聯(lián)合檢測(cè)模型為Y=-8.063+0.191X1+0.807X2-0.049X3。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，HNL、PCT、TRAIL及聯(lián)合檢測(cè)模型診斷血液病患者血流感染的AUC分別為0.993、0.849、0.938、0.996，最佳臨界值分別為60.15 ng/mL、0.85 ng/mL、104.57 pg/mL，敏感性分別為100%、61.7%、90.8%、100%，特異性分別為97.5%、91.7%、84.2%、98.4%。見表2、圖1。

Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)模型及HNL的AUC均高于PCT和TRAIL（P＜0.01），而聯(lián)合檢測(cè)模型與HNL AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TRAIL的AUC高于PCT（P＜0.05）。

表2 HNL、PCT、TRAIL及三者聯(lián)合檢測(cè)模型診斷血流感染的ROC曲線參數(shù)

圖1 HNL、PCT、TRAIL及聯(lián)合檢測(cè)模型診斷血流感染的ROC曲線

3 討論

血液病患者極易因各種病原體及毒素進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)而引發(fā)自身粒細(xì)胞減少、免疫力降低等全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致時(shí)常發(fā)生感染、中毒癥狀[2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確掌握血液病患者血流感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化非常重要。目前，血培養(yǎng)仍是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在耗時(shí)長、易污染等不足，因此其在血流感染早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值受限[14]。有研究結(jié)果顯示，HNL、PCT、TRAIL對(duì)細(xì)菌感染的敏感性及特異性較高，對(duì)感染早期的診斷有重要價(jià)值[12]。

本研究結(jié)果顯示，血流感染組HNL、PCT水平顯著高于非血流感染組（P＜0.05），TRAIL水平顯著低于非血流感染組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。ROC曲線分析結(jié)果顯示，HNL、PCT、TRAIL及聯(lián)合檢測(cè)模型診斷血流感染的AUC分別為0.993、0.849、0.938、0.996。HNL診斷血液病患者血流感染的效能優(yōu)于PCT和TRAIL。

HNL與炎癥、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及免疫功能等相關(guān)，在健康人群血清中呈低表達(dá)，其水平不易受其他因素影響而發(fā)生波動(dòng)，較為穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，血HNL水平會(huì)顯著升高[15]。有研究結(jié)果顯示，HNL在感染6～8 h即可升高，峰值出現(xiàn)時(shí)間較PCT早18 h，可用于細(xì)菌感染的早期診斷，在應(yīng)用抗菌藥物控制感染48 h后，HNL水平開始降低，因此也可用于抗感染療效的監(jiān)測(cè)[16]?！督碘}素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》[17]指出，當(dāng)PCT＜0.05 ng/mL時(shí)，發(fā)生血流感染的可能性很小。然而，有研究結(jié)果顯示，在急性白血病合并血流感染的患者中，約有20%的患者PCT＜0.05 ng/mL，這可能與急性白血病患者白細(xì)胞數(shù)量較少，導(dǎo)致PCT介導(dǎo)的免疫活性細(xì)胞交互反應(yīng)受到抑制有關(guān)[18]；也可能是因?yàn)椴≡w直接進(jìn)入血流，導(dǎo)致PCT釋放不及時(shí)，水平升高不明顯。還有研究結(jié)果顯示，免疫功能降低患者的PCT升高幅度會(huì)降低，因此當(dāng)此類患者患膿毒血癥時(shí)PCT的診斷臨界值應(yīng)下調(diào)[19]。這提示臨床，對(duì)于免疫力降低的患者，即使PCT水平正常，也不應(yīng)作為排除血流感染的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)等更多檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合考量。TRAIL除介導(dǎo)細(xì)胞凋亡外，其在機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)中的作用也備受關(guān)注。有研究結(jié)果顯示，病毒感染可增加TRAIL在自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞表面的表達(dá)，但細(xì)菌感染者TRAIL水平未明顯上升，且顯著低于病毒感染者，其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究[20]。

綜上所述，HNL、PCT、TRAIL診斷血液病患者血流感染有較好的價(jià)值，HNL的診斷價(jià)值優(yōu)于其他指標(biāo)。