鄭 偉， 郝愛軍， 朱國勇， 張銀輝， 王東云 ，龐 杰

[1.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院（襄陽市中醫(yī)藥研究所）檢驗科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市婦幼保健院檢驗科，湖北 襄陽 441000；3.湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗部，湖北 襄陽 441021]

臨床實踐表明，普通型新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者無特征性變化，一般可自愈；而重型和危重型COVID-19患者需要更多的生命體征支持和對癥治療，尤其是在發(fā)生炎癥因子風暴時，重型會迅速向危重型轉化，需要提前干預和治療。為此，本研究擬通過分析患者實驗室指標的變化，為危重型COVID-19的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年2月1日—3月15日襄陽市中醫(yī)醫(yī)院及襄陽市中醫(yī)醫(yī)院惠民院區(qū)和襄陽市中心醫(yī)院收治的98例COVID-19患者，其中男55例、女43例，年齡27～89歲。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的診斷標準[1]，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）核酸檢測均為陽性。根據(jù)診斷標準，將所有患者分為普通型（64例）、重型（20例）、危重型（14例）。選取同期襄陽市中醫(yī)醫(yī)院排除SARS-CoV-2感染的患者40例（對照組），其中男23例、女17例，年齡31～66歲，臨床及影像學表現(xiàn)均不典型，2次SARS-CoV-2核酸檢測（間隔24 h）均為陰性，由發(fā)熱門診醫(yī)生排除COVID-19并解除隔離。

1.2 方法

收集患者的一般資料（年齡、性別、基礎疾病史等），同時采集所有患者的靜脈血，分離血清或血漿，檢測血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細胞絕對數(shù)（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）、氨基末端B型鈉尿肽原（amino terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、D-二聚體（D-dimer，DD）水平。SAA試劑購自重慶中原公司，CRP檢測試劑購自上海執(zhí)誠公司，檢測儀器均為AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。DD檢測試劑購自日本積水公司，檢測儀器為CS5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）。采用MAGLUMI 4000 Plus化學發(fā)光分析儀（深圳新產(chǎn)業(yè)公司）及配套試劑檢測NT-proBNP。動態(tài)監(jiān)測重型及危重型COVID-19患者入院第1、3、7、10、14、21天各項指標的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估不同指標的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19各組與對照組一般資料比較

COVID-19危重型組年齡及住院天數(shù)與重型組、普通型組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），性別及基礎疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、其他疾病）4組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19各組與對照組一般資料比較

2.2 COVID-19各組及對照組之間各項指標比較

危重型組SAA、CRP、NT-proBNP、DD水平明顯高于重型組、普通型組及對照組（P＜0.05、P＜0.01），重型組明顯高于普通型組和對照組（P＜0.05、P＜0.01）。危重型組LYMPH#明顯低于重型組、普通型組及對照組（P＜0.05、P＜0.01），重型組明顯低于普通型組及對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 各項指標診斷重型和危重型COVID-19的效能

將重型和危重型COVID-19患者合并為1組。ROC曲線分析結果顯示，SAA、CRP、LYMPH#、NT-proBNP、DD診斷重型及危重型COVID-19的曲線下面積分別為0.930、0.872、0.846、0.731、0.815，最佳臨界值分別為48.5 mg/L、32.1 mg/L、0.88×109/L、432 ng/L、420 pg/L，敏感性分別為76%、74%、74%、70%、79%，特異性分別為91%、89%、85%、71%、73%，Youden指數(shù)分別為0.67、0.63、0.59、0.41、0.52。見圖1。

2.4 危重型組和重型組各項指標動態(tài)監(jiān)測結果

危重型組SAA和CRP維持在較高水平，入院第1天開始上升，3～7 d達到高峰，維持14 d左右開始回落，隨著治療的有效進行而逐漸下降；重型組SAA與CRP保持在相對較低的水平，住院1～3 d達到高峰，然后逐漸下降。見圖2。

危重型組NT-proBNP在入院第3天達到高峰，至14 d逐漸降低；DD在入院后第7～10 天達到高峰，且一直維持在較高水平，至21 d開始回落。重癥組NT-proBNP及DD維持在相對較低的水平，且變化不大。見圖3。

圖1 各項指標診斷重型和危重型COVID-19的ROC曲線

危重型組LYMPH#從入院后的第1天一直維持在較低水平，21 d內(nèi)變化不大。重型組LYMPH#在第7天從較低水平開始逐漸回升。見圖4。

圖2 危重型組和重型組SAA、CRP動態(tài)監(jiān)測結果

圖3 危重型組和重型組NT-proBNP和D-D動態(tài)監(jiān)測結果

圖4 危重型組和重型組LYMPH#動態(tài)監(jiān)測結果

3 討論

重型COVID-19患者在轉向危重型的過程中，會因炎癥因子風暴導致病情忽然加重，甚至死亡。因此，對重型COVID-19患者病情的提前預判和干預，避免轉向危重型十分重要。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中提到重型和危重型COVID-19患者會出現(xiàn)炎癥因子，如白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子等水平的升高。然而，多數(shù)基層醫(yī)院因條件的限制，相關炎癥因子檢測項目開展較少。因此，臨床迫切希望能找到對COVID-19病情起提示作用的常規(guī)指標。

本研究結果顯示，COVID-19患者外周血淋巴細胞總數(shù)減少，危重型患者淋巴細胞降低更加明顯，與文獻報道[2-3]一致。由于受實驗條件所限，本研究未將淋巴細胞進行分群。程克斌等[3]的研究結果顯示，COVID-19重癥患者和普通型患者的CD4+T細胞和CD8+T細胞均有不同程度的降低，且重癥患者下降比例更顯著。其原因有可能與SARS-CoV-2可直接損傷CD4+T細胞有關。有研究結果顯示，重癥監(jiān)護病房中的COVID-19患者的淋巴細胞數(shù)量明顯低于非重癥監(jiān)護病房患者[4]，提示淋巴細胞計數(shù)對于評估COVID-19病情嚴重程度有重要價值。淋巴細胞計數(shù)檢測方便、快捷、經(jīng)濟，對COVID-19的診斷及病情評估都有重要的臨床意義[5]。

本研究結果顯示，危重型和重型COVID-19患者S A A和C R P均顯著高于普通型患者（P＜0.01），且危重型患者升高更明顯，提示重型COVID-19患者全身炎癥反應較為強烈，危重型患者更甚。這可能是由于重型患者的免疫力下降，加上機械通氣易合并細菌感染，危重型患者更易發(fā)生膿毒癥和彌散性血管內(nèi)凝血。范久波等[6]的研究結果顯示，SAA聯(lián)合CRP、血常規(guī)對COVID-19有重要的診斷價值，且SAA區(qū)分不同電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）分期的效能也最高，提示SAA可為COVID-19的快速診斷和病程預測提供參考。劉勇進等[7]的研究結果顯示，SAA和CRP水平在普通型與重型、危重型COVID-19之間有明顯差異，其變化趨勢可作為重型、危重型COVID-19早期臨床預警指標。因此，連續(xù)監(jiān)測SAA、CRP等炎性指標可用于COVID-19病情嚴重程度的判斷，實現(xiàn)早期干預，降低COVID-19重癥患者的病死率[8]。

本研究結果顯示，危重型COVID-19患者NT-proBNP水平顯著高于重型患者（P＜0.01），原因可能與氧供需失衡，如低氧血癥、呼吸衰竭等有關，也可能是病毒感染直接導致了心肌損傷，機體對病毒產(chǎn)生的細胞免疫反應和體液免疫反應導致炎癥細胞和組織細胞釋放大量細胞因子和炎癥因子造成的[9]。李美瑜等[10]的研究結果顯示，COVID-19患者心肌損傷程度與臨床分型基本一致，其中重型及危重型患者心肌標志物的異常比例和均值均明顯高于普通型患者，提示危重型COVID-19患者的心肌損傷概率更大，損傷程度更嚴重。而謝維當[11]等對32例危重型和43例重型COVID-19患者的分析結果顯示，NT-proBNP升高是危重型COVID-19患者的重要臨床特征，可能是此類患者的早期預警因素，與本研究結論一致。

本研究結果顯示，危重型COVID-19患者DD水平顯著高于重型患者（P＜0.01）。COVID-19患者DD水平升高可能與缺氧和炎癥因子水平升高有關。鄒海等[12]的研究結果顯示，COVID-19患者血漿腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、白細胞介素8等炎癥因子水平顯著升高，這些炎癥因子可以直接促進組織因子生成，并降低組織因子途徑抑制物活性，使組織因子水平升高，導致凝血功能被激活，最終使DD升高。WANG等[4]對33例重型和危重型COVID-19患者進行連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)死亡患者的DD水平顯著高于存活患者（P＜0.05），表明DD水平與COVID-19患者的預后密切相關。陳星等[13]的研究結果顯示，重型COVID-19患者DD水平高于普通型患者（P＜0.05），病情加重或轉危重患者的DD水平持續(xù)升高。王斌等[14]的研究結果顯示，DD水平和血小板計數(shù)與COVID-19患者危重事件的發(fā)生密切相關。

本研究還對危重型和重型COVID-19患者進行了動態(tài)監(jiān)測。結果顯示，危重型患者的SAA、CRP、LYMPH#、NT-proBNP、DD水平隨病情變化而變化，重型患者5項指標基本無太大的波動。危重型患者的SAA、CRP、NT-proBNP、DD均在入院后的7～10 d呈持續(xù)上升趨勢或維持在較高水平。隨著治療的有效進行，在入院第21天，各項指標水平逐漸回落。在好轉的重型患者中，SAA、CRP、NT-proBNP、DD在整個治療過程中保持在相對較低水平或逐漸減少。危重型患者的淋巴細胞數(shù)量持續(xù)減少，第21天開始逐漸升高。重癥患者的淋巴細胞數(shù)量在第10天基本恢復到正常水平。范銀強等[15]的研究結果顯示，淋巴細胞計數(shù)過低或降幅過大提示預后不良，而其數(shù)量回升則提示病情好轉，印證了本研究結論。

綜上所述，SAA、CRP、LYMPH#、NT-proBNP、DD水平可反映重型和危重型COVID-19患者的病情發(fā)展趨勢。連續(xù)監(jiān)測這5項指標對判斷COVID-19重型向危重型轉化具有重要的提示和參考價值。