陳少芬 陳秀芬 衛(wèi)鳳英

近年來，初次異位妊娠及低齡異位妊娠患者數(shù)量明顯增加，患者對保留生育能力的需求越來越高[1]。手術(shù)是目前臨床輸卵管妊娠患者主要治療手段，但輸卵管手術(shù)過程中容易損傷系膜血運，從而對卵巢功能造成影響，使得卵巢儲備能力降低，且隨手術(shù)范圍擴大，卵巢功能損傷越重[2]。為此，腹腔鏡下輸卵管線性切開術(shù)已成為目前治療輸卵管妊娠常見的保守性手術(shù)，此法以微創(chuàng)的手術(shù)方式盡量保留了輸卵管，但存在可能發(fā)生妊娠物殘留而致持續(xù)性異位妊娠的缺點，國內(nèi)報道類似病癥發(fā)生率在3%～19%[3]。所以急需尋找一種更加安全可靠去除妊娠物的輸卵管妊娠治療新方法[4]。本文對收治的14 例輸卵管妊娠患者開展研究，將其分為試驗組和對照組，分別給予輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)和輸卵管線性切開術(shù)治療，目的即探討兩種不同手術(shù)方式對輸卵管通暢及卵巢功能的影響，以期為后續(xù)輸卵管妊娠患者臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月-2020 年6 月本院共收集445 例輸卵管妊娠患者的資料，其中165 例要求保留輸卵管，占比37.08%。前瞻性按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇14 例輸卵管妊娠患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組7 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社2014 年發(fā)行的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于輸卵管妊娠診斷[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有再生育意愿；（2）無其他卵巢、子宮合并癥，經(jīng)陰道超聲或臨床確診為輸卵管峽部、壺腹部妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往異位妊娠、對側(cè)輸卵管損傷、腹部手術(shù)和盆腔炎性疾病史患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行腹腔鏡輸卵管線性切開術(shù)，具體如下：常規(guī)行氣管插管，全麻。取臍緣切口約1 cm，以氣腹針穿刺入腹腔后，充入CO2氣體，腹壓達12～13 mm Hg 后置入10 mm Trocar 及腹腔鏡，改頭低足高位。再取麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c、恥骨聯(lián)合上三橫指腹中線偏左2 cm 各取切口，分別置入5、10、5 mm Trocar，鏡下觀察盆腔、子宮及雙側(cè)附件，吸除盆腔積液。在患側(cè)輸卵管系膜處注射5 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后的垂體后葉素（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026638，規(guī)格：1 mL︰6 U）3～6 U，用電鉤在輸卵管妊娠腫物游離緣最膨大且壁薄處縱行切開，用分離鉗和吸引器將異位妊娠組織剝出，用水分離法將絨毛及血塊與管壁分離，殘留的妊娠組織用抓鉗輕輕牽出，用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，確認無絨毛組織殘留，應(yīng)用電凝針對創(chuàng)面進行處理，將切開的輸卵管壁分為肌層和漿膜層，采用3-0 可吸收線間斷縫合，確保有著光滑的表面、將盆腹腔內(nèi)存在的積血全面清除，接著采取5%葡萄糖注射液對盆腔進行清洗，確保不存在活動性出血后，常規(guī)向輸卵管系膜層注射甲氨蝶呤[生產(chǎn)廠家：Pfizer （Perth） Pty Limited，進口藥品注冊證號：H20140205，規(guī)格：2 mL︰50 mg]20 mg，術(shù)畢。

1.2.2 試驗組 行輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)，具體如下：麻醉、體位、建立氣腹、放置Trocar 方式均同對照組，鏡下觀察盆腔、子宮及雙側(cè)附件，吸除盆腔積液。在患側(cè)輸卵管系膜處注射5 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后的垂體后葉素3～6 U，用剪刀在輸卵管妊娠腫物傘端側(cè)以垂直輸卵管縱軸方向?qū){膜層剪開，使輸卵管妊娠位置得到分離剪除，盡可能防止出現(xiàn)系膜血管受到損傷的情況。一旦發(fā)現(xiàn)出血情況較為明顯，則應(yīng)該通過點凝給予止血處理。同法處理輸卵管妊娠腫物子宮端側(cè)。完成上述操作后，用剪刀剪除游離的輸卵管妊娠物及肌層。通過4-0 可吸收線分別在兩斷端12 點、4 點、8 點的位置將斷端輸卵管肌層縫合，同時將輸卵管對合處理，在漿膜位置打結(jié)線，接著對漿膜層切口用4-0 可吸收線進行縫合處理，確保有著光滑的表面、將盆腹腔內(nèi)存在的積血全面清除，接著采取5%葡萄糖注射液對盆腔進行清洗，確保沒有存在活動性出血后，常規(guī)向輸卵管系膜層注射甲氨蝶呤20 mg，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）統(tǒng)計兩組患者輸卵管通暢情況（在術(shù)后1 個月月經(jīng)干凈后3～7 d 通過輸卵管造影檢查來確定是否存在輸卵管堵塞）。（3）記錄并比較兩組血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）（電化學(xué)發(fā)光法）恢復(fù)正常時間。（4）術(shù)后1 周、1 個月及3 個月（月經(jīng)結(jié)束后第3 天）采用電化學(xué)發(fā)光法測定兩組患者的血清孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）、睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）和抗苗勒氏管激素（AMH）水平并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：平均年齡（26.31±4.12）歲；附件包塊最大徑線＜3 cm，平均（1.71±0.21）cm；血hCG＞1 500 IU/L，平均（2 052.65±470.28）IU/L。試驗組：平均年齡（26.87±4.20）歲；附件包塊最大徑線＜3 cm，平均（1.74±0.23）cm；血hCG＞1 500 IU/L，平均（2 109.81±481.03）IU/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后輸卵管通暢情況及血β-hCG 恢復(fù)正常時間比較 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組血β-hCG 恢復(fù)正常時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.432，P=0.005）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢情況及血β-hCG恢復(fù)正常時間比較

2.4 兩組術(shù)后不同時間點P、FSH、T、LH、E2和AMH 水平比較 術(shù)后1 周、1 個月和3 個月，試驗組的血P、T、AMH 水平均高于對照組，F(xiàn)SH 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的LH 和E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點P、FSH、T、LH、E2和AMH水平比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時間點P、FSH、T、LH、E2和AMH水平比較（）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

3 討論

異位妊娠是指受精卵不能正常在子宮內(nèi)著床，而在輸卵管的某一部分著床、發(fā)育[6]。輸卵管妊娠為最常見的異位妊娠，以受精卵在輸卵管的壺腹部妊娠最常見，占輸卵管妊娠的60%，其次為峽部，占25%左右[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著近年來人生存環(huán)境、生活方式改變，異位妊娠發(fā)病率明顯升高且呈逐年增長趨勢，同時受二孩政策開放的影響，年輕女性對保留生育能力的期望值上升，在關(guān)注異位妊娠治療效果的同時，更重視對卵巢功能的影響[8]。如何提升輸卵管妊娠治療效果并且盡可能保護卵巢儲備功能是近年來臨床學(xué)者研究的重點[9-10]。

本文選取收治的14 例輸卵管妊娠患者開展研究，將其隨機分為試驗組和對照組，分別給予輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)和輸卵管線性切開術(shù)治療，并在術(shù)后評估對比兩組性激素水平，探討兩種手術(shù)在治療輸卵管妊娠及保留患者卵巢儲備功能中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，試驗組患者血β-hCG恢復(fù)時間短于對照組，術(shù)后輸卵管通暢情況與對照組未見顯著差異，可能因研究納入樣本數(shù)量較小未表現(xiàn)出明顯差異，故還需進一步繼續(xù)探究。試驗組患者術(shù)后性激素水平改善優(yōu)于對照組，卵巢儲備功能預(yù)測指標(biāo)AMH 水平也明顯高于對照組（P＜0.05）。杜娟[11]就腹腔鏡保守治療異位妊娠中研究輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切開縫合術(shù)、傘端擠出術(shù)、患側(cè)輸卵管節(jié)段切除聯(lián)合段端吻合術(shù)各種術(shù)式的實際臨床療效進行對比研究，得出腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠保守手術(shù)治療中均能取得較好的療效。孫凱等[12]探討兩種輸卵管妊娠保留生育功能術(shù)式（輸卵管端端吻合術(shù)和輸卵管開窗術(shù)）對術(shù)后生育功能的影響，發(fā)現(xiàn)輸卵管節(jié)段切除端端吻合術(shù)較輸卵管開窗術(shù)能更好地保護卵巢功能，對患者生育功能影響較小，術(shù)后妊娠率更高。

目前輸卵管異位妊娠手術(shù)方式是否會對患者術(shù)后卵巢儲備功能產(chǎn)生影響，仍存在爭議。血清P、FSH、T、LH、E2和AMH 等水平可綜合反映卵巢儲備功能?；诼殉驳慕馄蕦W(xué)特點：卵巢輸卵管支、卵巢支緊鄰，術(shù)中難免會對卵巢產(chǎn)生損傷[13-15]，影響到卵巢、輸卵管的解剖和功能的完整性，這種損傷有手術(shù)過程中的直接損傷，有血管閉合過程中的能量器械損傷等[16]。由于妊娠部位切除后端端吻合術(shù)在腹腔鏡下將包含妊娠囊的輸卵管段完全切除，在鏡下將斷端輸卵管肌層及漿膜層分層縫合，術(shù)中用剪刀在輸卵管妊娠腫物傘端側(cè)及子宮側(cè)以垂直輸卵管縱軸方向?qū){膜層剪開，使輸卵管妊娠位置得到分離剪除，避免輸卵管線性切開術(shù)取胚不凈等情況，避免分離鉗和吸引器將異位妊娠組織剝出過程中可能會對周圍組織及系膜血管受到損傷的情況[17-19]，另避免輸卵管線性切開術(shù)電凝止血過程中易因創(chuàng)面止血過度導(dǎo)致輸卵管粘連梗阻等。此外卵巢的儲備功能影響因素眾多但其具體機制仍不明晰，但在排除年齡、月經(jīng)等已知影響因素后單獨就手術(shù)對卵巢儲備功能影響層面分析妊娠部位切除后端端吻合術(shù)具有一定的優(yōu)勢[20]。

綜上所述，對輸卵管妊娠患者實施腹腔鏡下輸卵管線性切開術(shù)與輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)的輸卵管通暢率均較高，但輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)在保留輸卵管的同時對患者卵巢儲備功能影響更小。然而本研究納入樣本量較小且為單中心探究分析，所得結(jié)果不排除偏倚的可能，且部分數(shù)據(jù)無差異，也可能與樣本量小具有直接關(guān)系，故后期還需進一步繼續(xù)擴大樣本量，納入多中心臨床數(shù)據(jù)進行分析探究得出更可信的結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用于臨床。