莫政群

白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，由于人體細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸變異，骨髓中造血組織無(wú)法正常工作，導(dǎo)致生產(chǎn)其他血細(xì)胞的功能降低，使得機(jī)體的造血功能受到嚴(yán)重影響，同時(shí)還會(huì)逐漸擴(kuò)散到淋巴結(jié)、肝臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官[1-2]。白血病的臨床治療方法中，化學(xué)藥物治療是重要的方式之一，將其與放射治療、靶向治療以及肝細(xì)胞移植等進(jìn)行綜合運(yùn)用，能夠使白血病的病情發(fā)展得到有效控制[3-4]。在化學(xué)藥物治療中，采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）進(jìn)行輔助，能夠有效減緩化學(xué)藥物對(duì)患者血管的刺激，同時(shí)避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷[5-6]。PICC 實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)患者置管效果及疾病治療均具有重要的影響，綜合分析不同時(shí)機(jī)行PICC 發(fā)生非計(jì)劃拔管情況及其危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率具有重要作用。因此本研究選取2018 年5 月-2020 年2 月本院收治的86 例不同時(shí)機(jī)行PICC 輔助化療的白血病患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2020 年2 月本院收治的86 例行PICC 輔助化療的白血病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)PICC 禁忌證；均符合白血病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施化學(xué)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神與語(yǔ)言功能障礙者。其中38 例于緩解期行PICC，48 例于非緩解期行PICC。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)患者病情及身體狀況，計(jì)劃置管時(shí)間為6～8 個(gè)月，急性淋巴細(xì)胞白血病患者應(yīng)用VDLP 化療方案，非淋白血病患者采取DA 方案。護(hù)理人員向患者及其家屬講解PICC 置管的方式、途徑以及目的，并告知其穿刺中能夠可能發(fā)生的并發(fā)癥等癥狀，獲取患者和家屬的配合。同時(shí)，準(zhǔn)備好穿刺包、無(wú)菌手套和敷貼、0.9%氯化鈉溶液以及不同型號(hào)的PICC 導(dǎo)管、消毒和注射用品。穿刺物品準(zhǔn)備完成后，對(duì)患者的靜脈狀況進(jìn)行評(píng)估分析，盡量選取貴要靜脈。隨后選取合適的位置進(jìn)行無(wú)菌靜脈穿刺，并置入中心靜脈導(dǎo)管。非計(jì)劃性拔管是指當(dāng)出現(xiàn)靜脈血栓、嚴(yán)重感染和滲血滲液及導(dǎo)管堵塞等使患者難以耐受或病情進(jìn)展，不得不提前拔管進(jìn)行對(duì)癥處置。比較不同時(shí)機(jī)行PICC 發(fā)生非計(jì)劃性拔管情況，分析不同時(shí)機(jī)行PICC 非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)機(jī)行PICC 發(fā)生非計(jì)劃拔管情況 38 例于緩解期行PICC 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管18 例，發(fā)生率為47.37%（18/38）；48 例于非緩解期行PICC患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管36 例，發(fā)生率為75.00%（36/48），于緩解期行PICC 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于非緩解期（χ2=6.931，P=0.008）。

2.2 緩解期一般資料及單因素分析 緩解期行PICC 的非計(jì)劃拔管者發(fā)生靜脈血栓、靜脈炎、滲血滲液、感染及導(dǎo)管堵塞人數(shù)均多于計(jì)劃拔管者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 非緩解期一般資料及單因素分析 非緩解期行PICC 的非計(jì)劃拔管者發(fā)生靜脈血栓、靜脈炎、滲血滲液、感染及導(dǎo)管堵塞人數(shù)均多于計(jì)劃拔管者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 緩解期行PICC非計(jì)劃性拔管單因素分析 例

表2 非緩解期行PICC非計(jì)劃性拔管單因素分析 例

2.4 不同時(shí)機(jī)行PICC 發(fā)生非計(jì)劃性拔管的因素分析 靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導(dǎo)管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3、4。

表3 緩解期行PICC非計(jì)劃性拔管因素分析

表4 非緩解期行PICC非計(jì)劃性拔管因素分析

3 討論

白血病患者實(shí)施化療的周期較長(zhǎng)，需要反復(fù)實(shí)施，化療使用的藥物對(duì)患者的靜脈血管會(huì)產(chǎn)生不用程度的損傷，甚至是導(dǎo)致靜脈血管壞死，影響治療的效果和患者的身心健康[7-9]。在白血病化學(xué)治療中，使用PICC 輔助治療具有重要的意義，經(jīng)外周靜脈穿刺后，再置入中心靜脈導(dǎo)管，能夠使化學(xué)藥物對(duì)靜脈血管產(chǎn)生的刺激顯著降低，起到保護(hù)血管的目的，同時(shí)還能夠使藥液滲漏的狀況得到有效防控[10-13]。PICC 置管期間由于機(jī)體耐受性、疾病發(fā)展以及導(dǎo)管護(hù)理工作等原因，患者很可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，使得導(dǎo)管使用的時(shí)間受到影響，發(fā)生非計(jì)劃拔管的狀況。

白血病患者的緩解期是指患者在接受2 個(gè)療程的化療后，白血病的臨床癥狀顯著緩解，生命體征趨于平穩(wěn)，大部分癥狀消失，屬于鞏固性化療階段。非緩解期是指初次發(fā)病或是復(fù)發(fā)的急性階段。本研究中，于緩解期行PICC 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為47.37%低于非緩解期的75.00%（P＜0.05）。非計(jì)劃性拔管的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間減少，不僅不利于白血病患者化學(xué)治療的開(kāi)展，還會(huì)使患者靜脈置管及治療的費(fèi)用增加，導(dǎo)致資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。白血病患者PICC 置管優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，需要對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合考量，盡量避免在急性發(fā)作期進(jìn)行置管，而選擇緩解期實(shí)施PICC 置管，降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導(dǎo)管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。靜脈炎發(fā)生的類(lèi)型包含血栓性、機(jī)械性以及化學(xué)性幾種，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生和導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)以及穿刺部位和留置時(shí)間具有密切關(guān)系，同時(shí)靜脈穿刺手法和患者的導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)幅度等也會(huì)對(duì)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生產(chǎn)生顯著影響[14-15]。感染是PICC 置管中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于PICC 管道長(zhǎng)期留置，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的導(dǎo)管相關(guān)性感染癥狀，比如皮膚感染、隧道感染和血流感染等類(lèi)型[16]。白血病患者PICC 置管相關(guān)感染的出現(xiàn)，與患者化療使用的藥物、抗生素和激素使用情況具有密切關(guān)系。除此之外，護(hù)理人員在靜脈穿刺和導(dǎo)管維護(hù)中是否嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作，也是影響細(xì)菌感染的重要因素。導(dǎo)管堵塞是影響白血病患者PICC 期間發(fā)生計(jì)劃外拔管的重要因素，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生和患者血流速度、輸液后封管和沖管工作質(zhì)量以及藥物配伍禁忌等具有密切關(guān)系，以上因素均會(huì)導(dǎo)致藥物的沉積，并逐漸阻塞導(dǎo)管[17]。

護(hù)理人員應(yīng)在PICC 置管期間對(duì)上述危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。首先，護(hù)理人員需要對(duì)患者的靜脈血管進(jìn)行有效評(píng)估，并分析患者對(duì)置管的適應(yīng)情況，在此基礎(chǔ)上實(shí)施無(wú)菌操作，避免在穿刺和導(dǎo)管維護(hù)中發(fā)生細(xì)菌感染等狀況，降低患者導(dǎo)管相關(guān)感染出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。同時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)的健康教育，使患者明確導(dǎo)管維護(hù)的重要意義和注意事項(xiàng)，使患者在日常活動(dòng)中對(duì)肢體動(dòng)作進(jìn)行合理掌控，避免肢體運(yùn)動(dòng)幅度等對(duì)導(dǎo)管狀況產(chǎn)生影響[19-21]。另外，護(hù)理人員在導(dǎo)管維護(hù)期間要對(duì)輸液、封管、沖管等步驟進(jìn)行嚴(yán)格控制，避免不良操作增加非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

綜上所述，白血病患者于緩解期行PICC 非計(jì)劃拔管發(fā)生率較低。靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導(dǎo)管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床護(hù)理中應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性預(yù)防與護(hù)理措施，提升PICC 輔助白血病患者化療的效果。