吳克松 王超剛 郝昆龍 莫介成 周良軍 吳旺釗

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，我國少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，達到或超過全國平均水平[1]。西藏工布江達縣是藏族農(nóng)牧民聚居地，目前缺乏膽結(jié)石流行病學(xué)資料及其危險因素的相關(guān)研究，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件落后，在該地區(qū)開展關(guān)于膽結(jié)石的相關(guān)調(diào)查研究對改善當(dāng)?shù)夭刈逋】禒顩r和提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平顯得尤為重要[2]。本項目通過調(diào)查統(tǒng)計該地區(qū)膽結(jié)石流行現(xiàn)狀并對其可能危險因素進行探討研究，為當(dāng)?shù)啬懡Y(jié)石的防治和醫(yī)療援藏資源的合理配置提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對西藏工布江達縣藏族農(nóng)牧民進行膽結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18～90 歲的農(nóng)牧民，入選區(qū)域涉及工布江達鎮(zhèn)、金達鎮(zhèn)、巴河鎮(zhèn)、加興鄉(xiāng)、娘蒲鄉(xiāng)、江達鄉(xiāng)、仲莎鄉(xiāng)、錯高鄉(xiāng)以及朱拉鄉(xiāng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)為不進行B 超檢查和配合度差的調(diào)查問卷。所有納入調(diào)查研究的對象都簽訂知情同意。

1.2 方法 B 超檢查：對每個村的居民提前預(yù)約肝膽B(tài) 超并至各村衛(wèi)生所內(nèi)進行肝膽B(tài) 超檢查，要求在行B 超檢查的前1 d 以清淡飲食為主，并空腹7～8 h，每個村都由同一位B 超醫(yī)生作肝膽B(tài) 超檢查（DP-6600 型MINDRAY 全數(shù)字化便攜式超聲診斷儀，探頭頻率28 MHz），并出具統(tǒng)一的報告，對診斷有疑問的患者預(yù)約到縣衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查。針對B 超確診的膽結(jié)石患者采用統(tǒng)一自制的膽結(jié)石危險因素調(diào)查表進行問卷調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容主要包括年齡、性別、居住地、飲食狀況（油膩飲食、高糖飲食、動物內(nèi)臟、禽蛋、豆制品）、婚姻狀況（是否長期口服避孕藥）、膽道疾病史（膽道蛔蟲病史、膽囊炎史）、糖尿病史、家族史、抽煙、肝炎肝硬化史以及精神心理壓力等。為保證調(diào)查問卷的質(zhì)量，調(diào)查人員由固定的10 名醫(yī)務(wù)工作者（縣衛(wèi)生服務(wù)中心1 名、三鎮(zhèn)六鄉(xiāng)各1 名，共10名）組成，根據(jù)分工進行調(diào)查前的培訓(xùn)工作，并對數(shù)據(jù)輸入進行操作培訓(xùn)，做到兩人兩次錄入，另外設(shè)立督查，結(jié)果相符后提交，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。確診患者中有150 例進行膽結(jié)石手術(shù)治療，并對患者手術(shù)前后部分血液檢測指標(biāo)以及結(jié)石成分進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查西藏工布江達縣各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石的流行病學(xué)情況，對比膽結(jié)石手術(shù)患者的空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、總膽紅素（TBIL），分析結(jié)石成分，尋找影響該地區(qū)膽結(jié)石發(fā)生率的危險因素，從而提出有效的預(yù)防措施以期降低膽結(jié)石的發(fā)生率。膽囊結(jié)石B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，其后方伴有聲影，改變體位時結(jié)石回聲團依重力方向移動；（2）膽囊內(nèi)充滿結(jié)石時正常膽囊的液性透聲腔消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，后方有較寬的聲影帶[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)一對合格的調(diào)查表用Epidata 3.1 進行雙錄入并檢錯，之后采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。影響膽結(jié)石發(fā)病的危險因素應(yīng)用多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 西藏工布江達縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病情況 工布江達縣藏族農(nóng)牧民總?cè)丝?9 982 人，7 245 人進行B 超檢查，占24.2%，見表1。確診為膽結(jié)石的855 例，診斷率為11.8%，其中男289 例，占33.8%，女566 例，占66.2%；從各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)男女膽結(jié)石的發(fā)病率，除了江達鄉(xiāng)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)女性發(fā)病率明顯高于男性，見表2。

表1 西藏工布江達縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病情況

表2 西藏江布江達縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)不同性別農(nóng)牧民膽結(jié)石確診情況

2.2 影響西藏工布江達縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的因素分析 發(fā)生膽結(jié)石與未發(fā)生膽結(jié)石的性別、油膩飲食、高糖飲食、常食動物內(nèi)臟、常食禽蛋、常食豆制品、長期口服避孕藥、膽道蛔蟲病、膽囊炎史、糖尿病史、家族史、飲酒、肝炎肝硬化史、精神心理壓力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 影響西藏工布江達縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病因素的logistic 回歸分析 女性膽結(jié)石發(fā)病率遠高于男性，油膩飲食、高糖飲食、常食動物內(nèi)臟、常食豆制品、長期口服避孕藥、膽道蛔蟲病史、膽囊炎史、糖尿病史、家族史以及飲酒是農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的危險因素，而常食禽蛋類是膽結(jié)石的保護因素（P＜0.05）。見表4。

表3 影響西藏工布江達縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的因素分析 例（%）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表4 影響西藏工布江達縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病因素的logistic回歸分析

2.4 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較 術(shù)后，患者FBG、TG、TC 以及TBIL 均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較（）

表5 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較（）

2.5 手術(shù)患者結(jié)石成分分析 150 例膽結(jié)石手術(shù)患者發(fā)生在膽囊的結(jié)石成分以膽固醇+膽紅素鈣、膽固醇為主，分別占45.3%和40.0%，見表6。

3 討論

膽結(jié)石是一種嚴重危害人類健康的常見病，其患病率因種族、遺傳、地理、飲食等因素而異[5-6]。流行病學(xué)研究表明，近年來膽結(jié)石發(fā)病呈逐年上升趨勢，尤其我國少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，已成為主要的公共衛(wèi)生問題之一。2017 年吳浩等[7]對波密縣藏族的居民進行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示西藏林芝波密縣藏族人群膽囊結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢，膽囊結(jié)石的總患病率為2.0%，男性高于女性（P＜0.05），膽囊結(jié)石患病率同樣隨著年齡的增加而增加。從以上結(jié)果可以看出，雖然不同民族中調(diào)查對象、調(diào)查方法以及人群年齡、性別構(gòu)成等存在差異，但有些少數(shù)民族膽石癥患病率已經(jīng)達到或超過全國平均水平，這在一定程度上反映出我國少數(shù)民族膽石癥形勢的嚴重性以及采取干預(yù)控制措施的重要性[8-9]。目前國內(nèi)對各個少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石患病率的大規(guī)模調(diào)查很少，欲探討其中的差異還需要做進一步的調(diào)查研究。

表6 手術(shù)患者結(jié)石成分分析

工布江達縣為西藏發(fā)展較好的縣域之一，地處林芝地區(qū)通往首府拉薩的交通要道上，自然景觀和人文景觀豐富，經(jīng)濟相對于其他地區(qū)發(fā)展較快，近年來由于援藏隊伍的幫助，工布江達縣有了很大的發(fā)展，農(nóng)牧民群眾的生產(chǎn)得到了大幅提高，生活水平有了較大改善[10-12]。工布江達縣當(dāng)?shù)鼐用裣矚g進食牛羊肉，由于較少進食水果蔬菜，因此高血壓、高血脂、糖尿病等心血管及代謝性疾病發(fā)病率也相對較高，嚴重威脅當(dāng)?shù)厝嗣竦慕】禒顩r[13-14]。研究數(shù)據(jù)顯示，工布江達縣藏族農(nóng)牧民總?cè)丝?9 982人，7 245 人進行B 超檢查，占24.2%，確診為膽結(jié)石的855 例，診斷率為11.8%，其中男289 例，占33.8%，女566 例，占66.2%；根據(jù)膽結(jié)石患者問卷調(diào)查內(nèi)容對比了855 例膽結(jié)石患者的性別、油膩飲食、高糖飲食、常食動物內(nèi)臟、常食禽蛋、常食豆制品、長期口服避孕藥、膽道蛔蟲病史、膽囊炎史、糖尿病、家族史、飲酒、肝炎肝硬化以及精神壓力等因素，并進行了logistic 回歸分析，數(shù)據(jù)顯示女性膽結(jié)石發(fā)病率遠高于男性，油膩飲食、高糖飲食、常食動物內(nèi)臟、常食豆制品、長期口服避孕藥、膽道蛔蟲病、膽囊炎史、糖尿病史、家族史以及飲酒是農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的危險因素[15-16]。飲食習(xí)慣與膽結(jié)石的發(fā)病有著非常密切的聯(lián)系，西藏工布江達縣農(nóng)牧民喜歡進食牛羊肉、甜食、豆制品，飲食偏向油膩和高糖，且經(jīng)常吃動物內(nèi)臟，甚至有時候生吃牛羊肉及動物內(nèi)臟，增加膽道蛔蟲病的風(fēng)險，均增加了膽結(jié)石的發(fā)病率，屬于危險因素；但根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示經(jīng)常吃禽蛋的農(nóng)牧民膽結(jié)石的發(fā)病率明顯降低，說明常食禽蛋是膽結(jié)石的保護因素[17-18]。膽結(jié)石的發(fā)病與性別有很大關(guān)系，女性的發(fā)病率遠高于男性，說明女性是膽結(jié)石的高危人群，更應(yīng)引起關(guān)注。長期口服避孕藥與膽結(jié)石的關(guān)系目前尚無統(tǒng)一說法，具體影響機制也不是十分清楚，但根據(jù)本次數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，長期口服避孕藥的女性膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加，因此認為口服避孕藥可能是膽結(jié)石的危險因素[19-20]。飲酒與膽結(jié)石的關(guān)系相關(guān)研究較少，但西藏工布江達縣的農(nóng)牧民喜歡飲酒，本次研究中根據(jù)飲酒與否進行了膽結(jié)石發(fā)病率的對比，結(jié)果顯示飲酒的農(nóng)牧民膽結(jié)石的發(fā)生率明顯增加，因此認為飲酒與膽結(jié)石的發(fā)病有一定的關(guān)系。國內(nèi)關(guān)于膽結(jié)石的危險因素研究中發(fā)現(xiàn)膽囊炎是膽結(jié)石的危險因素，藏族農(nóng)牧民飲食習(xí)慣的關(guān)系膽囊炎的發(fā)病率較高，而數(shù)據(jù)也表明膽囊炎的患者膽結(jié)石的發(fā)病率明顯升高，因此說明膽囊炎是膽結(jié)石的危險因素。膽結(jié)石家族史與膽結(jié)石的發(fā)病密切相關(guān)，說明遺傳因素會影響膽結(jié)石的發(fā)病，但也可能與家族中共同的飲食習(xí)慣有關(guān)，目前沒有確切的研究驗證這一點，但本次調(diào)研數(shù)據(jù)表明家族史與膽結(jié)石有緊密聯(lián)系。150 例具有手術(shù)指征的膽結(jié)石患者采取手術(shù)治療，術(shù)后患者FBG、TG、TC 以及TBIL 等指標(biāo)明顯得到改善，患者結(jié)石成分以膽固醇+膽紅素鈣、膽固醇為主，分別占45.3%和40.0%。

雖然近年來隨著各地醫(yī)療援藏工作的持續(xù)推進和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革開展，工布江達縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院軟硬件設(shè)施上均有了較大的改善和發(fā)展，但其醫(yī)療水平仍不能完全滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的需求，尤其對于膽結(jié)石這類具有地域流行性特點的高發(fā)病的篩查和治療需要引起足夠的重視，可以根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病率及其影響因素制定相應(yīng)的防治措施，以降低膽結(jié)石的發(fā)病率，及時合理開展膽結(jié)石手術(shù)治療，提高當(dāng)?shù)匕傩盏慕】邓胶蜕钯|(zhì)量。