梁玉東

膽總管結(jié)石是人體膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的疾病。發(fā)生膽總管結(jié)石的原因與膽道感染有明顯關(guān)系[1]。當(dāng)機(jī)體膽道發(fā)生淤堵會(huì)使細(xì)菌快速生長(zhǎng)繁殖，最終容易導(dǎo)致膽管炎癥，這會(huì)使細(xì)菌進(jìn)一步發(fā)生擴(kuò)散，引起其他部位發(fā)生感染，進(jìn)而會(huì)使患者發(fā)生黃疸、膽囊炎等癥狀，嚴(yán)重的會(huì)對(duì)生命安全產(chǎn)生威脅[2]。因此，及時(shí)將膽總管結(jié)石清除非常重要，由于該疾病發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)穿性背痛、高熱、上腹絞痛等癥狀，且疾病容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成影響。臨床治療膽總管結(jié)石常用的方法為常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，但是常規(guī)手術(shù)容易對(duì)患者造成創(chuàng)傷，使得手術(shù)無(wú)法順利開(kāi)展，患者預(yù)后也較差[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石取得了較好的效果，患者的疼痛感明顯減輕，治療依從性顯著提高，患者身體恢復(fù)較快[4]。但是當(dāng)前臨床上的研究都比較淺顯，本院在膽總管結(jié)石治療中，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，旨在為改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年12 月本院收治的膽總管結(jié)石患者92 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合膽總管結(jié)石相關(guān)納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)磁共振胰膽管造影MRCP、CT、彩超確診；（3）凝血功能正常；（4）近1 年內(nèi)沒(méi)有接受過(guò)腹部重大手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎重要臟器功能異常；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝萎縮；（3）存在膽胰惡性腫瘤疾病；（4）存在手術(shù)治療禁忌證；（5）無(wú)法耐受手術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各46例。患者均對(duì)研究知情，研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并在相關(guān)部門監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)開(kāi)腹，全麻，術(shù)前留置尿管、胃管，麻醉藥物發(fā)揮作用后從右側(cè)腹直肌縱行做一個(gè)切口或者是從右上腹肋緣下做一個(gè)切口，后將腹部逐層切開(kāi)，將膽囊完全切除，在膽總管前壁做切口1 cm，將結(jié)石取出，通過(guò)膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，最后對(duì)切口引流管固定，縫合傷口。

1.2.2 研究組 行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者全麻，術(shù)前留置尿管、胃管。使用4 孔法進(jìn)行手術(shù)，在臍上緣做一個(gè)大約1 cm 的切口進(jìn)行觀察；在劍突下4～5 cm 處做一個(gè)1 cm 的切口，在右腋前線、右肋緣下鎖骨中線處做一個(gè)0.5 cm 的切口進(jìn)行操作。先將膽囊切除，后使用超聲刀或者是電凝鉤對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，將膽囊順利切除。對(duì)腹膜進(jìn)行解剖，經(jīng)過(guò)劍突下操作孔置入纖維膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留放置引流管，固定引流管縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者手術(shù)、住院情況，包括手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中失血量[5]。（2）比較兩組患者術(shù)后疼痛、切口感染、殘余結(jié)石情況。使用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值在0～10 分，無(wú)痛：0 分；輕微疼痛，可忍受：≤3 分；疼痛影響睡眠，可忍受：4～6 分；強(qiáng)烈疼痛，無(wú)法忍受，影響睡眠：7～10 分。殘余結(jié)石情況為術(shù)后再次進(jìn)行造影檢查[6]。（3）比較兩組患者臨床療效，顯效：癥狀消失，疼痛評(píng)分降低＞90%，沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥；有效：癥狀明顯減輕，疼痛評(píng)分降低80%～90%，輕微并發(fā)癥；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯減輕，疼痛評(píng)分降低＜80%，嚴(yán)重并發(fā)癥[7]?？傆行?顯效+有效。（4）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔積液、切口感染和出血[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男30 例，女16 例，平均（70.2±1.4）歲。研究組男31 例，女15 例，平均（70.4±1.3）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)、住院情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，研究組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)、住院情況比較（）

表1 兩組手術(shù)、住院情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后疼痛、切口感染、殘余結(jié)石情況比較 研究組術(shù)后疼痛、切口感染、殘余結(jié)石發(fā)生均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛、切口感染、殘余結(jié)石發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.895，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病，患者的癥狀主要為黃疸、發(fā)熱、腹痛，會(huì)對(duì)肝臟功能造成影響，如果患者不及時(shí)進(jìn)行治療，病情不斷發(fā)展可能會(huì)發(fā)生急性膽管炎，這會(huì)使患者發(fā)生意識(shí)障礙、感染性休克，嚴(yán)重的會(huì)對(duì)生命安全產(chǎn)生影響，因此及時(shí)接受治療非常重要[9]。雖然當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石的方法比較多，但是依然以手術(shù)治療為主。常用的方法為開(kāi)腹，但是開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后身體恢復(fù)速度比較慢[10]。隨著微創(chuàng)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在膽總管結(jié)石中得到了較好的使用，且效果顯著[11]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療，可以顯著提高治療效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，患者的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)更快，效果更顯著，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療可以直達(dá)病灶，減少對(duì)組織的分離，局部解剖視野更清晰、更精準(zhǔn)。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)中做的切口、創(chuàng)傷較小，故對(duì)患者的各項(xiàng)器官、神經(jīng)造成的影響較小，患者的身心更舒適，身體各功能恢復(fù)更快，可以盡早進(jìn)食、下床活動(dòng)，且并發(fā)癥較少。但本次研究發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，分析原因?yàn)槭褂酶骨荤R聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的技術(shù)還不是很成熟，因此，臨床需要對(duì)操作人員的熟練度進(jìn)行提升[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后疼痛、切口感染、殘余結(jié)石發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，患者的術(shù)后疼痛率、切口感染率更小，且術(shù)后殘余結(jié)石更少。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療中，患者的手術(shù)切口比較小，有效減少了對(duì)神經(jīng)、腹壁肌肉的損傷，因此患者的術(shù)后疼痛感更小，同時(shí)術(shù)中對(duì)器官暴露的較少，術(shù)后身體恢復(fù)速度更快，切口感染的發(fā)生率更小。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后可以盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，進(jìn)而有利于加快機(jī)體恢復(fù)[14]。

近幾年隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食的變化，膽總管結(jié)石發(fā)生率不斷升高。臨床治療該疾病的方法比較多，常用的方法為常規(guī)開(kāi)腹，隨著該方法的廣泛使用，局限性也逐漸顯現(xiàn)。主要缺點(diǎn)有：（1）對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥[15]。（2）患者的痛苦明顯增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量。（3）患者的住院時(shí)間明顯增長(zhǎng)，增加了患者治療費(fèi)用。（4）容易發(fā)生感染，對(duì)年齡比較大的患者來(lái)說(shuō)更容易發(fā)生切口裂開(kāi)、切口感染等[16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)得到使用，使用該方法治療膽總管結(jié)石的效果較好，優(yōu)勢(shì)明顯，主要有：（1）屬于微創(chuàng)手術(shù)治療方法，患者術(shù)后的并發(fā)癥更少[17]；（2）住院時(shí)間明顯縮短，減輕了患者身心痛苦，減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，加快了患者身體康復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，效果明顯，安全性更高，常規(guī)的手術(shù)治療可以緩解患者的病情，但與其他方法相比，對(duì)患者造成的損傷較大，安全性較低。因此臨床為了提高手術(shù)治療安全性，對(duì)患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，該方法可以將患者的病灶完全清除，且手術(shù)安全性較高，為患者術(shù)后身體康復(fù)提供了依據(jù)。因此在膽總管結(jié)石治療中，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，效果值得肯定，患者并發(fā)癥更少，分析原因?yàn)椋涸谀懣偣芙Y(jié)石治療中，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，可以對(duì)病灶進(jìn)行更清晰的觀察，明確解釋位置，周圍組織關(guān)系，才能更好地保證治療安全性[19]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療可以使手術(shù)視野更大、更清晰，而常規(guī)的手術(shù)方法無(wú)法對(duì)內(nèi)部結(jié)石進(jìn)行有效的觀察，局限性比較明顯，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥[20]。

本次研究證實(shí)使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果值得肯定，是較好的一種治療方法，但是在臨床使用中也存在一定的難度。比如對(duì)醫(yī)生的操作要求較高，對(duì)外科醫(yī)生的膽道鏡經(jīng)驗(yàn)、鏡下縫合技能要求較高，這些問(wèn)題均是在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石中急需解決的問(wèn)題。因此臨床上需不斷組織人員學(xué)習(xí)，提高其技能。另外以后要選擇更多的樣本進(jìn)行研究，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確程度。

綜上所述，膽總管結(jié)石治療中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療效果顯著，值得臨床應(yīng)用。