鄭潔皎，沈利巖，段林茹，董心，曲冰，高文，吳宏

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海市 200040；2.上海市衛(wèi)生健康委員會，上海市 200040

康復(fù)是實現(xiàn)聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中實現(xiàn)健康全覆蓋的關(guān)鍵因素[1]，針對身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動參與和環(huán)境因素采取的一系列康復(fù)措施，可以使個體在與環(huán)境相互作用中獲得并維持最佳功能狀態(tài)。

目前中國人口老齡化速度逐漸加快，上海是全國老齡化程度最深的城市之一[2]。數(shù)據(jù)顯示[3]，2019 年末上海戶籍人口中超過60歲的老年人有518.12萬，占戶籍總?cè)丝诘?5.2%，較2018年增加0.8%。面對龐大的老齡群體，康復(fù)資源需求也隨之增加。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[4]指南倡導(dǎo)提升康復(fù)意識，提高康復(fù)服務(wù)可及性，提升康復(fù)服務(wù)水平，降低康復(fù)成本，實現(xiàn)全民健康覆蓋，同時指出康復(fù)人力資源是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的支柱[5]。

康復(fù)醫(yī)療資源充足是開展康復(fù)措施的重要保障。上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃提出要發(fā)展康復(fù)，并指示每區(qū)至少配置一所康復(fù)醫(yī)院，鼓勵二級醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型，支持社會力量辦醫(yī)。《上?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》指出加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，對康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)體系，對康復(fù)治療師開展規(guī)范化培訓(xùn)。然而，早期上海調(diào)研數(shù)據(jù)表明[6]，其康復(fù)醫(yī)療資源總量不足，無法滿足日益增長的康復(fù)需求。《健康服務(wù)體系中的康復(fù)：行動指南》提出康復(fù)評估是對當(dāng)前康復(fù)發(fā)展的描述說明，是構(gòu)成康復(fù)規(guī)劃過程的基礎(chǔ)。

本研究對2020年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療資源現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，分析目前康復(fù)資源配置的現(xiàn)狀及存在問題，確定促進(jìn)康復(fù)發(fā)展所需的優(yōu)先資源配置，為制定“十四五”中國康復(fù)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

根據(jù)WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[7]《康復(fù)指標(biāo)清單康復(fù)監(jiān)測和評估架構(gòu)配套工具》的定義，康復(fù)人員包括康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)師、物理治療師、職業(yè)治療師、語言治療師、假肢師和矯形師及心理學(xué)家，并指出康復(fù)人力資源是康復(fù)的主要提供者。

本研究于2020年6月至7月，對上海市衛(wèi)生系統(tǒng)、社會辦醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查和研究，調(diào)查三級、二級、一級以及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。調(diào)研數(shù)據(jù)均在上海市衛(wèi)生監(jiān)督所查證，保證數(shù)據(jù)真實有效。由于康復(fù)亞專科尚未分工成熟，因而本次調(diào)研僅針對整體康復(fù)治療師群體。

1.2 數(shù)據(jù)來源

通過上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心向全市三級、二級、一級機(jī)構(gòu)調(diào)研，包括機(jī)構(gòu)信息和康復(fù)人員(康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)師)數(shù)量與職稱信息。數(shù)據(jù)進(jìn)一步通過上海市衛(wèi)生監(jiān)督所官方網(wǎng)站查證。

1.3 方法

基于WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù)：行動指南》“康復(fù)現(xiàn)狀系統(tǒng)評估配套工具康復(fù)信息收集模板”[8]康復(fù)人力資源中所涉及的基本衛(wèi)生健康保健機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，調(diào)研康復(fù)專業(yè)人員的適用性。按照上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心要求，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會具體實施。本次調(diào)研的康復(fù)專業(yè)人員包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師、康復(fù)治療師。

2011 年4 月衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》[9]要求“二級及以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)獨立設(shè)置科室開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，科室名稱統(tǒng)一為康復(fù)醫(yī)學(xué)科”。

1.4 調(diào)研指標(biāo)

①上海市三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量；②不同機(jī)構(gòu)中康復(fù)醫(yī)學(xué)科注冊數(shù)量；③康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)師數(shù)量及職稱分布；④康復(fù)從業(yè)人員占上海市人口比例；⑤無康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師機(jī)構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)康復(fù)醫(yī)師機(jī)構(gòu)數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對數(shù)據(jù)整理和分析，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

共調(diào)查機(jī)構(gòu)311 家，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)253 家，社會辦醫(yī)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)58家。見表1。

2.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科情況

311家機(jī)構(gòu)中，308家機(jī)構(gòu)在上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案，其中開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科共254 家；未注冊康復(fù)醫(yī)學(xué)科機(jī)構(gòu)54家，其中注冊中醫(yī)科(康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè))機(jī)構(gòu)51家，有3 家機(jī)構(gòu)未注冊康復(fù)醫(yī)學(xué)科，同時未注冊中醫(yī)科(康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè))。見表2。

2.3 康復(fù)專業(yè)人員基本情況

311 家機(jī)構(gòu)中，康復(fù)從業(yè)醫(yī)師1414 名，執(zhí)業(yè)范圍為康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的注冊康復(fù)醫(yī)師(第一執(zhí)業(yè)點為填報機(jī)構(gòu))528 名；無康復(fù)資質(zhì)醫(yī)師(指從事康復(fù)醫(yī)療項目診療但非康復(fù)資質(zhì)的醫(yī)師)886名；在衛(wèi)監(jiān)所未查到相關(guān)醫(yī)師信息66 名。通過全國康復(fù)治療師(士)考試具有康復(fù)資質(zhì)的治療師2668 名。康復(fù)護(hù)師1614 名。見表3。

2.4 上海市康復(fù)從業(yè)人員占上海市人口比例

以上海市常住人口2428 萬計算，目前每10 萬人口中康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)師分別為2.17人、11.11 人、6.65 人，僅為國際參考均值[10]的1/5。見表4。

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)分析

311 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，無康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師機(jī)構(gòu)121 家，這些機(jī)構(gòu)具有其他執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師在從事康復(fù)工作，其中社區(qū)96 家，占比最高；多點執(zhí)業(yè)康復(fù)醫(yī)師(單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)無第一執(zhí)業(yè)點的康復(fù)從業(yè)醫(yī)師)機(jī)構(gòu)40 家，其中社區(qū)26家，占比最高。見表5。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況〔n(%)〕

表2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科注冊情況〔n(%)〕

表3 上海市康復(fù)專業(yè)人員情況〔n(%)〕

表4 上海市康復(fù)從業(yè)人員占人口數(shù)情況及其與國際對比

表5 無康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師機(jī)構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)康復(fù)醫(yī)師機(jī)構(gòu)〔n(%)〕

3 討論

上海是老齡化程度最高的城市。老年人多病共存，康復(fù)需求大。康復(fù)在有效應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)、提升全民健康覆蓋方面起重要作用。為實現(xiàn)“2030議程”發(fā)展目標(biāo)，需提升康復(fù)服務(wù)，擴(kuò)大康復(fù)規(guī)模，注重康復(fù)與全人類健康息息相關(guān)的健康意識，以滿足日益增長的康復(fù)需求[11-15]。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出[16]，到2020年基本建立覆蓋全生命周期的內(nèi)涵豐富且結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，并強(qiáng)調(diào)積極發(fā)展康復(fù)醫(yī)院，提高康復(fù)護(hù)理水平，完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)措施，建立完善的康復(fù)醫(yī)療體系。《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[17]提出健全健康支持體系，并提出加強(qiáng)康復(fù)人才培養(yǎng)。健康人力資源是健康服務(wù)體系中的重要構(gòu)成[18]，是康復(fù)的主要提供者，且康復(fù)人力資源也表明了康復(fù)服務(wù)的能力，因而本文針對上海市康復(fù)醫(yī)療人力資源進(jìn)行著重分析。

WHO 指出，應(yīng)在不同層級健康服務(wù)體系中和服務(wù)體系之間納入康復(fù)，并配備具有勝任力的康復(fù)人力資源(包括可用的康復(fù)人員數(shù)量及分布情況、技能和能力)，以滿足個體整個生命周期中提供有效、連續(xù)的康復(fù)健康服務(wù)[19]?？祻?fù)醫(yī)療人力資源包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師(物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師)、康復(fù)護(hù)師等人員。本次調(diào)研308家機(jī)構(gòu)共有康復(fù)從業(yè)醫(yī)師1414 名，康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師528 人(第一執(zhí)業(yè)點為填報機(jī)構(gòu))，包括多點執(zhí)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師125名；康復(fù)治療師2668 人，康復(fù)醫(yī)師與治療師比例約為1∶5.05。

根據(jù)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[20]中每床至少配備0.25 名醫(yī)師、0.5 名康復(fù)治療師的要求，康復(fù)醫(yī)師與治療師比例為1∶2。本調(diào)研中綜合醫(yī)院(三級和二級)共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師348 名，康復(fù)治療師1161 名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與康復(fù)治療師比約為1∶3.33。與此標(biāo)準(zhǔn)相比，目前康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師較少，尚不能滿足綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)人員設(shè)置配比。

根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》[21]，康復(fù)醫(yī)療中心的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)師比例不低于1∶2∶3。本調(diào)研中一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)師分別有65 名、680 名、151 名，比例為1∶10.5∶2.3。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)師相對缺乏。

人均康復(fù)資源表明衛(wèi)生健康系統(tǒng)提供康復(fù)的能力。與國際均值相比，上海市每10萬人康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)師缺口分別為7.83 人、38.89 人、23.35 人，按照上海市常住人口2428 萬計算，共計缺口康復(fù)醫(yī)師1901 人、康復(fù)治療師9442 人、康復(fù)護(hù)師5669 人。目前僅依靠非康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(886 人)以及多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師(125 人)來增加患者獲得康復(fù)服務(wù)的機(jī)會，維持日益上升的康復(fù)需求，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，容易帶來康復(fù)隱患。

從職稱構(gòu)成角度，康復(fù)治療師和護(hù)師職稱普遍為初級和中級，高級職稱比例非常低。目前護(hù)理專業(yè)康復(fù)未成體系，國家尚未出臺康復(fù)護(hù)理技術(shù)人員資格考試。

發(fā)展以人為本的保健服務(wù)需要將康復(fù)服務(wù)納入到各層次服務(wù)中，而康復(fù)人力資源反映了康復(fù)服務(wù)的可用程度。通過本次調(diào)研評估，上海市人均康復(fù)資源配置明顯不足，且整體上職稱構(gòu)成偏低。綜合醫(yī)院配比中主要缺乏康復(fù)醫(yī)師，一級醫(yī)院配比中主要缺乏康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和康復(fù)護(hù)師。在未來的康復(fù)戰(zhàn)略規(guī)劃中，建議保證可以提供康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生健康人力資源(康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)師等)，確保留住康復(fù)人力資源，形成進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)制[22-23]，此外，康復(fù)人力資源的合理配置尤為重要。因此，建議完善康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)，進(jìn)一步建設(shè)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師梯隊，以滿足WHO 中不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的康復(fù)人力資源需求。

此外，多學(xué)科的康復(fù)人力資源有助于滿足患者的康復(fù)需要，但考慮到康復(fù)專業(yè)性或者針對不同功能障礙范圍的限制、亞?？瓶祻?fù)醫(yī)療質(zhì)量水平參差不齊、康復(fù)治療師(物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等)專業(yè)的職業(yè)系列和資質(zhì)認(rèn)證尚未完善等現(xiàn)狀，建議多渠道多形式進(jìn)行針對性崗位培訓(xùn)，注重不同層級以及不同學(xué)科臨床康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)。尤其須加強(qiáng)康復(fù)從業(yè)人員規(guī)范化崗位培訓(xùn)和康復(fù)轉(zhuǎn)型培訓(xùn)；推進(jìn)康復(fù)住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，快出人才，出好人才，以滿足臨床康復(fù)工作需求。本調(diào)研總結(jié)康復(fù)人力資源現(xiàn)狀，供政府職能部門制定康復(fù)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃參考，以期落實2030“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。