黃楚紅，曾慶，陳歡，李宇淇，黃國志,2

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州市 510280

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特征[1]，已成為危害健康的全球公共衛(wèi)生問題之一[2]。腦卒中后可能伴隨上肢功能障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮畸形、水腫、疼痛、肌力異常、感覺障礙等，嚴(yán)重降低患者的日常生活活動能力[3]。在卒中后上肢功能障礙中，腕手部的運動控制能力表現(xiàn)最差[4]，是康復(fù)治療的難點之一。

近年來研究表明，若將腕手矯形器與常規(guī)康復(fù)手段相結(jié)合，如運動療法[5]、電針[6]、肌內(nèi)效貼[7]等，可以顯著改善關(guān)節(jié)活動度，降低痙攣程度，減輕疼痛和腫脹等。手工作業(yè)治療是一種改善腕手運動功能障礙的重要康復(fù)手段。本研究擬采用自主研發(fā)的復(fù)合式腕手矯形器輔助手工作業(yè)治療，對腦卒中后恢復(fù)期腕手功能障礙患者干預(yù)2 周，觀察治療后患者的腕手運動功能和日常生活活動能力的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年12 月于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦卒中患者34 例，采用隨機數(shù)字表法分成對照組和試驗組各17例。本研究嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言的原則執(zhí)行，所有受試者均自愿參與本試驗，并在入組前簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國第4 次腦血管病會議上提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)CT或MRI等輔助影像報告確認(rèn)存在腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程2 周～6 個月，即腦卒中恢復(fù)期；②年齡20～75 歲，性別不限；③意識清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合完成各項評估及治療；④單側(cè)偏癱，患側(cè)存在腕手運動功能障礙，Brunnstrom上肢及手的分期Ⅲ～V期；⑤腕關(guān)節(jié)肌張力改 良 Ashworth 量 表 (modified Ashworth Scale,MAS) ≤II 級；⑥生命體征平穩(wěn)，高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等基礎(chǔ)疾病控制良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①偏癱側(cè)肢體骨折或者偏癱側(cè)周圍神經(jīng)損傷；②腦卒中復(fù)發(fā)；③并發(fā)嚴(yán)重的肝、腎、肺、心等器官的嚴(yán)重病變；④腦外傷或腦腫瘤；⑤入組前半年內(nèi)曾注射過肉毒毒素。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致患者不得不臨時退出試驗；②未嚴(yán)格按照本研究規(guī)定的治療方案執(zhí)行；③治療中途患者或家屬主動要求退出臨床試驗。

兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、偏癱側(cè)、卒中類型和基礎(chǔ)疾病均無顯著性差異(P> 0.05)。見表1。

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會審批通過(No.2018-KFLLK-003)。

1.2 方法

兩組均接受基礎(chǔ)治療和常規(guī)手工作業(yè)治療，試驗組在此基礎(chǔ)上增加復(fù)合式腕手矯形器輔助療法。

基礎(chǔ)治療主要包括常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)藥物治療包括改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖、穩(wěn)定斑塊等。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、體位變換訓(xùn)練、坐臥及站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行及站立訓(xùn)練、肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、言語吞咽治療等。

表1 兩組一般資料比較

常規(guī)手工作業(yè)治療訓(xùn)練[9]主要包括以手球狀抓握、圓柱狀抓握、鉤狀抓握；手指集團屈曲、伸展、對指、對掌；指腹捏、指尖捏、側(cè)捏、三指捏、對捏；腕部屈伸、腕手協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等粗大或精細(xì)動作為主的主動、被動、助力運動，同時將動作融入抓握水杯、擰螺絲、扣紐扣、書寫、用鑰匙開門、物品轉(zhuǎn)移等以任務(wù)為導(dǎo)向的手工作業(yè)治療活動。每次30 min，每天2次，共14 d。

復(fù)合式腕手矯形器輔助療法采用自主研發(fā)的復(fù)合式掌側(cè)腕伸展腕手矯形器，支撐腕部和手指部的板材相互分離，可根據(jù)實際情況自由組裝，因此可產(chǎn)生兩種作用模式：一種僅維持腕關(guān)節(jié)于伸展位，不限制掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動，可在手工作業(yè)治療訓(xùn)練時用；另一種同時維持腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)于伸展位，可在休息時用。見圖1。于手工作業(yè)治療時及休息時佩戴，每天累計5 h，共14 d。

1.3 評估指標(biāo)

在治療前和治療2周后進行以下評估。

1.3.1 Brunnstrom分期采用Brunnstrom 分期上肢和手部項目，分為Ⅰ～Ⅵ期，等級越高，運動功能越好。

圖1 本研究采用的復(fù)合式腕手矯形器

1.3.2 Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)-腕和手部分

選擇FMA中腕穩(wěn)定性和手指運動項目，共12項，每項分0分、1分、2分，總分24分，分值越高，運動功能越好。

1.3.3 MAS

采用MAS 評估患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動屈肌肌張力程度。MAS為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級6個等級，等級越高，肌張力越高。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

MBI包括吃飯、穿衣、修飾、如廁、洗澡、小便控制、大便控制、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯和步行10項指標(biāo)，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以()表示，方差齊，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。偏態(tài)分布計量資料以M(QU,QL)表示，等級資料和計數(shù)資料以頻數(shù)表示。對于等級資料或不符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fish 確切概率檢驗法。采用雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共有32例患者完成本試驗，其中對照組治療中途因出院未完成規(guī)定療程，主動要求退出試驗脫落2例。

2.1 Brunnstrom分期

治療前，兩組間Brunnstrom 分期(上肢和手)無顯著性差異(P> 0.05)；治療后，兩組Brunnstrom 分期(上肢和手)均無改善(P>0.05)，且兩組間比較也無顯著性差異(P>0.05)。見表2和表3。

2.2 FMA(腕手)評分

治療前，兩組間FMA(腕手)評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組FMA(腕手)評分均明顯提高(P<0.01)，且試驗組FMA(腕手)評分高于對照組(P<0.05)，改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。

表2 兩組治療前后Brunnstrom分期(上肢)比較(n)

表3 兩組治療前后Brunnstrom分期(手)比較(n)

2.3 MAS分級

治療前，兩組MAS 分級無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組MAS 分級均無改善(P> 0.05)，兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

2.4 MBI評分

治療前，兩組MBI 評分無顯著性差異(P> 0.05)；治療后，兩組MBI評分均明顯提高(P<0.01)，且試驗組MBI評分明顯高于對照組(P<0.01)，改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表6。

3 討論

腦卒中是中老年常見病、多發(fā)病，腦卒中后遺留的腕手功能障礙是腦卒中患者上肢功能障礙康復(fù)訓(xùn)練中的重點和難點。腦卒中后偏癱患者只有5%～20%可能恢復(fù)上肢功能[10-11]，因此很有必要探索更有效的上肢功能康復(fù)手段。

本研究將自主研發(fā)的復(fù)合式腕手矯形器應(yīng)用于腦卒中后腕手功能障礙患者的康復(fù)中，2 周后腕手運動功能提高，可能與神經(jīng)可塑性機制和矯形器的生物力學(xué)作用機制有關(guān)。

表4 兩組治療前后FMA(腕手)評分比較

表5 兩組治療前后MAS分級比較

表6 兩組治療前后MBI評分比較

目前康復(fù)治療促進患者功能恢復(fù)的確切病理生理機制仍未明確，神經(jīng)的可塑性和大腦功能重組機制可能是神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[12-15]。腦卒中后患者通常有上肢功能障礙，患者可以通過重復(fù)性任務(wù)練習(xí)來驅(qū)動大腦缺血性或出血性病變周圍的神經(jīng)血管生成，從而促進神經(jīng)重組和大腦功能恢復(fù)[16]。腦卒中恢復(fù)期是患者進行康復(fù)訓(xùn)練的黃金時期[17]。本研究對腦卒中恢復(fù)期患者進行腕手矯形器輔助下手工作業(yè)治療重復(fù)訓(xùn)練2 周，可能激活患者相應(yīng)的大腦感覺及運動中樞，從而有效提高殘余功能，改善生活質(zhì)量。國外有學(xué)者研究機電控制矯形器強化康復(fù)訓(xùn)練對慢性腦卒中患者上肢功能的影響，也得出類似的結(jié)論[18]。

本研究采用復(fù)合式腕手矯形器進行輔助治療，該矯形器在穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)的同時，可以溫和地持續(xù)靜態(tài)牽拉腕手部肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等部位，影響膠原纖維重塑，提高周圍組織的延展性，從而降低亢進的牽張反射[9,19]。由于腦卒中后神經(jīng)對肌肉控制調(diào)節(jié)失衡，腕手部肌力和肌張力異常，導(dǎo)致腕屈肌群和腕伸肌群持續(xù)同步收縮協(xié)調(diào)障礙的異常運動模式，造成腕手部康復(fù)訓(xùn)練效果受限。矯形器輔助訓(xùn)練還可在一定程度上幫助糾正異常運動模式，促進手指的抓握、放松能力，從而更有利于手工作業(yè)治療方案的實施。國外有研究也指出[20]，佩戴腕手部矯形器可以使肌肉和關(guān)節(jié)對齊，從而促進腕手的正確姿勢反射和手的主動功能性活動。

本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)合式腕手矯形器輔助療法可提高腦卒中患者的日常生活活動能力，這可能與患者的上肢運動功能改善間接相關(guān)。有研究指出[21]，手部運動功能的恢復(fù)對于獨立執(zhí)行日常生活活動至關(guān)重要。腦卒中患者上肢運動功能與日常生活活動能力存在正相關(guān)[22]，上肢運動功能的改善能一定程度影響日常生活活動能力[23]。李輝等[24]也發(fā)現(xiàn)，腕手矯形器輔助常規(guī)康復(fù)治療8 周后，腦卒中患者上肢運動功能和日常生活活動能力顯著改善。

痙攣是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，上肢痙攣的發(fā)生率高于下肢[25]。痙攣狀態(tài)對約20%～50%的腦卒中患者有負(fù)面影響，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)過程以及患者的生活質(zhì)量和日常生活活動[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合式腕手矯形器輔助療法對腦卒中后腕關(guān)節(jié)屈肌張力無顯著影響；但有研究指出[5,28-30]，腕手矯形器輔助常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中患者的MAS 分級，改善肌痙攣程度。造成結(jié)論不一致的原因可能有：①患者的基線情況不完全一致，考慮到本研究所用矯形器的適應(yīng)證和訓(xùn)練方案，本研究納入輕度到中度肌張力增高的患者，而前人研究納入的大部分是嚴(yán)重上肢屈肌痙攣患者，因此后者在治療后可能獲得較明顯的肌張力改善；②治療周期、患者病程、矯形器種類、佩戴處方、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案等因素的差異也可能影響治療效果；③執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)評估的治療師水平和經(jīng)驗不一致，存在一定主觀性，人為因素難以標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，復(fù)合式腕手矯形器輔助療法可有效促進腦卒中恢復(fù)期患者腕手運動功能及日常生活活動能力的改善，值得臨床推廣。未來可開展更大樣本、更長周期的矯形器臨床療效研究，并結(jié)合一些客觀評估指標(biāo)，如表面肌電圖[31]，以做出更全面的觀察和療效評價。目前關(guān)于矯形器的最佳佩戴處方業(yè)界尚未統(tǒng)一，因此該領(lǐng)域也值得更進一步研究，以進一步推動矯形器的臨床應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。