朱奕融 方淑芬 高菊梅 余玉杰

卵巢囊腫是婦科常見良性腫瘤，隨著目前腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，目前治療卵巢囊腫首選方案為腹腔鏡手術(shù)，相較于開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。目前單孔與多孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)均可有效治療卵巢囊腫，大量研究證實兩種術(shù)式治療效果基本相當(dāng)[2-3]，臨床實踐表明手術(shù)治療會引起卵巢囊腫患者發(fā)生組織損傷，術(shù)后患者具有發(fā)生卵巢儲備功能下降及卵巢早衰的風(fēng)險。相關(guān)研究表明，單孔腹腔鏡術(shù)式中由于手術(shù)器械平行、無法形成三角操作及管狀視野等缺點，可引起較為嚴(yán)重的卵巢組織損傷，導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，一直以來是婦科醫(yī)生值得重視的問題[4]。本文隨機(jī)抽取本院行卵巢囊腫剔除術(shù)的84例患者，采用單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡兩種術(shù)式進(jìn)行治療，通過比較兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)判斷兩者治療優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年5 月本院行卵巢囊腫剔除術(shù)的患者84 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為卵巢良性囊腫；②年齡18～45 歲；③術(shù)前半年無接受性激素藥物治療者；④卵巢囊腫直徑低于10 cm[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療者；②術(shù)前檢查證實為卵巢功能減退者；③妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)方法不同分為單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)組（單孔組，42 例）和多孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)組（多孔組，42 例）?；颊呒凹覍倬橥猓狙芯拷?jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 多孔組 患者氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，患者頭低30°，沿臍輪下緣以縱向方式作1 cm 切口至皮下，采用Verres 穿刺套管針置入的方式形成CO2人工氣腹，設(shè)置氣腹壓力為12～14 mm Hg；置入腹腔鏡。于下腹兩側(cè)分別作約0.5 cm 及1.0 cm 切口并完成Trocar 穿刺，進(jìn)行手術(shù)操作。電刀分離粘連，探查腹腔情況，切開囊腫包膜，將切口擴(kuò)大后鈍性分離囊腫，完整剝除囊腫后對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，雙極電凝止血，對有年輕、生育要求的患者或殘留正常卵巢組織過小的患者使用縫合止血。

1.2.2 單孔組 麻醉、體位與多孔組相同。在患者臍輪上方作2～3 cm 切口，逐層切開直至腹腔，置入單孔腹腔鏡，應(yīng)用本科室自制單孔穿刺通道，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，節(jié)約醫(yī)療成本。手術(shù)步驟及方法與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相同，切除組織物放置于取物袋中，經(jīng)由入路平臺取出（取物方便，可視下直接取出，標(biāo)本過大，可直視下剖開取出，不會將組織物及囊液殘留于腹腔內(nèi)），臍部切口一律采用可吸收線逐層縫合，皮膚采用皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后Hb 下降幅度及術(shù)后24 h 發(fā)熱的最高體溫；（2）比較術(shù)前、術(shù)后1、3 個月兩組患者血清抗苗勒氏管激素（AMH）、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平；所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1、3 個月時月經(jīng)第3 天空腹采集5 mL外周靜脈血，以速度為3 500 r/min 進(jìn)行5 min 離心，采集上清液保存于-20 ℃的冰箱待測。采用全自動酶免儀（深圳市愛康生物科技有限公司）檢測患者血清AMH 水平，試劑盒購自上海篤瑪生物科技有限公司。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者血清FSH、LH 及E2水平，試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，所有步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（3）比較術(shù)后24 h 兩組患者術(shù)后疼痛程度及手術(shù)切口美觀滿意度。評價標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS 疼痛評分表對所有患者進(jìn)行疼痛評估[6]。VAS 疼痛評分表分值范圍為0～10 分，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。采用BIQ問卷調(diào)查評估手術(shù)切口美觀滿意度[7]，包括BIS 及CS 評分，BIS 評分以前5 個問題為準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)范圍為5～20 分，CS 評分以后3 個問題為準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)范圍為3～24 分，分?jǐn)?shù)越高，表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單孔組年齡18～44 歲，平均（30.5±5.4）歲；平均囊腫大小為（6.7±0.2）cm；病理類型：單純性11 例，畸胎瘤12 例，漿性液9 例，黏性液10 例。多孔組年齡19～45 歲，平均（31.2±5.8）歲；平均囊腫大小為（6.8±0.2）cm；病理類型：單純性10 例，畸胎瘤11 例，漿性液11例，黏性液10 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后Hb 下降幅度及術(shù)后24 h 發(fā)熱的最高體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清AMH 水平比較 術(shù)后1 個月，兩組AMH 水平均低于術(shù)前，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，兩組的AMH 值均恢復(fù)至術(shù)前水平，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較[ng/mL，（）]

表2 兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較[ng/mL，（）]

2.4 兩組患者血清FSH、LH 及E2水平比較 術(shù)前及術(shù)后1、3 個月，兩組患者血清FSH、LH 及E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，兩組的血清FSH、LH 水平均較術(shù)前上升，E2水平均較術(shù)前下降（P＜0.05）；術(shù)后3 個月，兩組的血清FSH、LH 水平均低于術(shù)后1 個月，E2均高于術(shù)后1 個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清FSH、LH及E2水平比較（）

表3 兩組患者血清FSH、LH及E2水平比較（）

表3（續(xù)）

2.5 兩組患者術(shù)后疼痛程度及手術(shù)切口美觀滿意度的比較 術(shù)后單孔組VAS 評分低于多孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單孔組BIS 評分、CS 評分均顯著高于多孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度及手術(shù)切口美觀滿意度比較[分，（）]

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度及手術(shù)切口美觀滿意度比較[分，（）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及相關(guān)器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式，將腔鏡插入患者腹部在冷光源照明下運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將實時拍攝的圖像顯示至專用監(jiān)視器上，醫(yī)生根據(jù)顯示器顯示的器官不同角度圖像進(jìn)行分析判斷，而后運用特殊器械對患者進(jìn)行治療[8-9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已十分成熟完善，卵巢良性腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，對于卵巢囊腫患者而言，臨床常用術(shù)式為多孔腹腔鏡下剔除術(shù)。由于多數(shù)囊腫患者為年輕女性，對術(shù)后切口瘢痕外觀要求較高[10]，故目前單孔腹腔鏡術(shù)式應(yīng)用日益增多。與多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面均相似[11-12]，手術(shù)成功率的比較也相似，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于某些卵巢巧囊合并盆腔廣泛粘連患者也可安全順利完成手術(shù)。多項研究顯示，手術(shù)會引起卵巢儲備功能下降，其主要原因如下：（1）卵巢假包膜上存在部分卵巢組織，在囊腫剔除后引起卵巢組織及卵泡丟失；（2）術(shù)中剝離卵巢門毗鄰組織時可損傷卵巢基質(zhì)引起濾泡丟失；（3）手術(shù)過程對卵巢供血產(chǎn)生影響，同時炎癥反應(yīng)的存在均可影響卵巢功能[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時間長于多孔組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后Hb 下降幅度及術(shù)后24 h 發(fā)熱的最高體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，單孔腹腔鏡術(shù)中器械均由同一入口平行進(jìn)入腹腔，各種器械及光學(xué)系統(tǒng)相互干擾，操縱桿在腹壁套管中擁擠牽絆加大手術(shù)難度，此外由于同軸操作影響術(shù)者對距離的判斷，導(dǎo)致單孔腹腔鏡具有特殊的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者在手術(shù)過程中更為精細(xì)，故手術(shù)時間較多孔腹腔鏡更長，但隨著手術(shù)熟練程度的提高，兩者間的差異越來越小，無論單孔還是多孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)中各項拉、頂、壓等操作均會對患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，本研究結(jié)果提示兩組術(shù)后恢復(fù)情況類似。

女性卵巢儲備功能指卵巢內(nèi)儲存的卵泡質(zhì)量及數(shù)量，客觀反映了女性生殖能力，當(dāng)卵巢產(chǎn)生卵泡能力減弱，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降引起生育功能下降時，稱為卵巢儲備功能下降[16-17]。在育齡期女性中，對于卵巢囊腫并存在生育要求的患者術(shù)中必須保留卵巢正常分泌功能，保護(hù)生殖腺以維持正常生理功能的手術(shù)原則已被認(rèn)可，但腹腔鏡手術(shù)后仍存在卵巢功能下降，與疾病本身、術(shù)中出血等因素具有密切關(guān)系[18-19]。目前評價女性卵巢儲備功能主要采用AMH，其屬于TGF-β 類物質(zhì)，文獻(xiàn)[20]表明，女性AMH 主要表達(dá)場所在卵巢，在直徑小于4 mm小竇卵泡及竇前卵泡中表達(dá)水平最高，在直徑接近8 mm 的卵泡中基本不表達(dá)，卵泡生長期間AMH 具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月，兩組血清AMH 水平均較前下降，血清FSH、LH 水平均較術(shù)前上升，E2水平明顯下降，但單孔組與多孔組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月兩組的各指標(biāo)水平均較有所恢復(fù)。上述結(jié)果說明在手術(shù)創(chuàng)傷后對卵巢功能產(chǎn)生了一定影響，但兩組差異不明顯。單孔組術(shù)后VAS 評分較多孔組更低，單孔組BIS 評分、CS 評分均顯著高于多孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），上述結(jié)果說明單孔組術(shù)后患者疼痛感較輕，術(shù)后切口美觀度及患者對身體滿意度均較單孔組更高，單孔腔鏡減少了腹壁孔道數(shù)量故術(shù)后疼痛感更低，切口被肚臍掩蓋故美容效果更好。

綜上所述，單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)安全可行，與多孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)相比均會對女性卵巢功能及卵巢儲備功能產(chǎn)生一定影響，但單孔腹腔鏡疼痛感更低，更為美觀。