何天傲，皮紅林

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

椎動脈型頸椎病(CSA)是頸椎病中常見的類型，發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病[1]，是臨床中老年人的常見多發(fā)病，目前逐漸趨于年輕化。CSA是由于椎動脈受壓或刺激引起供血不足產(chǎn)生眩暈，嚴(yán)重者可使側(cè)支血管擴(kuò)張引起頭痛甚至猝倒等一系列癥狀。目前國內(nèi)保守治療的方法較多：西醫(yī)在治療椎動脈型頸椎病上以口服氟桂利嗪最為常用[2-3]。中醫(yī)以針刺推拿[4]、針?biāo)幗Y(jié)合[5]、電針牽引[6]等最為常見，且一般都是結(jié)合治療，但療程都相對較長，針刀療法雖然當(dāng)時對癥狀有極大地緩解[7],但肌肉粘連容易復(fù)發(fā)；手法治療如旋轉(zhuǎn)整脊治療[8]，有脊髓損傷，椎動脈損傷等一定的風(fēng)險(xiǎn)性，特別是對老年病患；針灸推拿或有效或速效，但不能從機(jī)理上做出客觀解釋，有效性的分析以推測偏多，推拿手法的安全性也被提出質(zhì)疑[9]?；钛ㄑ谂R床上許多醫(yī)家都已經(jīng)使用，但報(bào)道較為少見，本實(shí)驗(yàn)為了明確活血定眩湯在椎動脈型頸椎病的臨床療效，為今后椎動脈型頸椎病患者提供療效更快更好的治療方案,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)的α=0.05，檢驗(yàn)效能為80%，分配比例為1∶1的條件下，估算最小樣本量為n1=n2=52，選取門診 2018年11月—2019年11月期間在我院骨科收治的椎動脈型頸椎病患者104例作為研究對象，回顧性查看完整資料，所有患者均符合椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。104例患者使用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成治療組和對照組，各52例。治療組中男30例，女22例；年齡(45.5±9.6)歲,病程(5.7±0.9)年。對照組中男28例，女24例,年齡(49.1±7.2)歲；病程(5.5±1.1)年。對比分析兩組患者性別、年齡和病程等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》眩暈的標(biāo)準(zhǔn)評定[10]。1)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則撲倒；2)可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白；3)慢性起病逐漸加重，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作；4)檢測血壓，血色素，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖，電測聽等有助于明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)具有典型的頸性眩暈癥狀，或伴有頭暈頭痛、上肢麻木等癥狀；2)MRA(磁共振血管成像)特征：主動脈顯影提示有椎動脈扭曲和狹窄；3)TCD(經(jīng)顱多普勒)顯示單側(cè)或雙側(cè)椎體基底動脈供血不足；4)患者簽署知情同意書，同意參加本臨床研究。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)不能按照醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)定用藥，定期復(fù)查隨訪者；2)出現(xiàn)急危重癥或心肝腎嚴(yán)重并發(fā)癥及其他原發(fā)性疾病者；3)由于內(nèi)耳淋巴回流受阻導(dǎo)致的感應(yīng)性進(jìn)行性耳聾、發(fā)作性眩暈、耳鳴者；4)神經(jīng)官能癥導(dǎo)致的頭暈頭痛頭昏；5)頭顱CT提示顱內(nèi)腫瘤壓迫前庭神經(jīng)及中樞導(dǎo)致的眩暈，頭痛；6)病因是鎖骨下動脈缺血導(dǎo)致的類似基底動脈供血不足的癥狀及體征者；7)使用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)者；8)伴有比較嚴(yán)重的精神功能障礙者，無法進(jìn)行確切診療效果評價(jià)者。

2 方法

2.1 治療組

予以口服活血定眩湯，并予以針灸治療?；钛ㄑ剿幗M成：炙黃芪25 g，天麻15 g，桑寄生9 g，菊花15 g，鉤藤(后下)20 g，葛根25 g，雞血藤20 g，丹參20 g，夜交藤15 g，朱茯神20 g和甘草10 g為主方，根據(jù)臨床癥狀酌情加減藥物，水煎服，每日1劑，分2次溫服；14 d為1個療程，共治療2個療程。

同時予以針灸治療，取穴風(fēng)池、大椎、太陽、百會、合谷、外關(guān)以及頸2、3、4、5、6夾脊穴，用50 mm毫針，針刺部位常規(guī)消毒，垂直進(jìn)針，刺入20～30 mm，再行旋轉(zhuǎn)振顫，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，每日1次。14 d為1個療程,共治療2個療程。

2.2 對照組

予以鹽酸氟桂利嗪膠囊5 mg口服(西安楊森制藥有限公司)，65歲以下患者每晚2粒，65歲以上患者每晚1粒；同時予以針刺治療，取穴和手法與治療組相同。

兩組均以14 d為1個療程，治療2個療程后，分別觀察并記錄臨床治療效果以及經(jīng)顱多普勒血流參數(shù)，治療期間均不服用其他藥物，均提供科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以椎動脈型頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)作參考。治愈：眩暈以及其他伴隨癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，眩暈癥狀消失，完全不影響正常生活，經(jīng)多普勒超聲檢查椎動脈供血恢復(fù)至正常，且半年內(nèi)無復(fù)發(fā)。顯效：眩暈癥狀明顯減輕，頭顱旋轉(zhuǎn)時仍有暈沉，或輕微頭部眩暈，但不伴有自身及視物的眩暈感，可以正常生活工作，多普勒超聲檢查椎動脈供血明顯改善。有效：眩暈或頭暈減輕，伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，能堅(jiān)持工作，但生活工作會受影響，影像學(xué)提示椎動脈有輕微扭曲狹窄。未愈：臨床癥狀未改善，或病情反復(fù)，仍有眩暈頭痛；影像學(xué)提示椎動脈供血無改善。

2.4 影像學(xué)檢查

比較兩組患者治療前后經(jīng)顱多普勒(TCD)參數(shù)變化：左側(cè)椎動脈平均血流速度(Vl)、右側(cè)椎動脈平均血流速度(Vr)以及基底動脈平均血流速度(Vs)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者病程、年齡的組間的相互比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，性別比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用配對t檢驗(yàn)，治療效果以Ridit檢驗(yàn)，疾病復(fù)發(fā)率使用χ2檢驗(yàn)，對搜集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 經(jīng)顱多普勒(TCD)血流參數(shù)比較

治療前兩組患者左側(cè)椎動脈(Vl)、右側(cè)椎動脈(Vr)以及基底動脈(Vs)平均血流速度的TCD參數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者較治療前的平均血流速度明顯升高，且治療組的TCD參數(shù)顯著優(yōu)于對照組，(治療后兩組左側(cè)椎動脈血流平均流速比較：tL=5.647，P=0.011<0.05；治療后兩組右側(cè)椎動脈血流平均流速比較：tR=6.124，P=0.007<0.05；治療后兩組基地動脈血流平均流速比較：tS=5.133，P=0.014<0.05。治療組相比對照組血流速度升高更為明顯。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流參數(shù)變化比較

3.2 臨床療效比較

經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，治療組明顯優(yōu)于對照組，本實(shí)驗(yàn)療效越好，R值越低，Ridit分析結(jié)果表明，治療組R1=0.432，[95%可信區(qū)間為(0.364,0.501)]；對照組R2=0.567，[95%可信區(qū)間為(0.490，0.643)]，可信區(qū)間極少部分重疊，檢驗(yàn)t=2.583，P<0.05，按照α=0.05水準(zhǔn)，拒絕H0，接受H1，可認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較(例)

3.3 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療半年后隨訪，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在治療后出現(xiàn)頭暈頭痛，便秘、腹痛，嗜睡困倦以及耳鳴、乏力、水腫等不良反應(yīng)的例數(shù)；使用校正χ2檢驗(yàn)，χ2=5.626，P<0.05，按照α=0.05水準(zhǔn)，拒絕H0，接受H1，提示治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。見表3。

表3 治療后半年內(nèi)2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較

4 討論

CSA是一種常見的頸椎病類型，由于本病的發(fā)生主要是長期伏案工作或者頸椎保持錯誤的姿勢、局部壓力增大而導(dǎo)致的椎動脈受壓，扭曲，受損出現(xiàn)了血液循環(huán)障礙，卻沒有傷及神經(jīng)脊髓，也沒有較大范圍的組織變性和骨質(zhì)增生，所以患者極少接受手術(shù)治療，更多接受保守治療。西醫(yī)藥物治療中，以擴(kuò)張血管、抗凝以及改善腦部血管微循環(huán)的治療方案為主，鹽酸氟桂利嗪是一種鈣通道阻斷劑，可以防止因缺血導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)病理性鈣超載而造成的細(xì)胞損害，是臨床常用來治療椎基底動脈供血不足的藥物[11-14]，本研究選用此藥，旨在探討中藥方劑在CSA的治療效果和預(yù)后恢復(fù)，在臨床上為椎動脈型頸椎病患者的治療提供更快速有效而不增加身體其他臟器負(fù)擔(dān)的方法，這也更符合了中醫(yī)的哲學(xué)思想，以及中醫(yī)學(xué)對人體生理的認(rèn)識。

CSA在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為眩暈屬于肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素相關(guān)，《素問至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！敝斓は凇兜は姆ā分姓J(rèn)為“無痰不作眩?！睆?qiáng)調(diào)肝郁脾虛，風(fēng)痰上擾，由于情志所傷，憂郁惱怒，肝臟功能失常，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化功能，局濕生痰；又肝郁化火，暗耗肝陰，風(fēng)陽生動，挾痰上擾清空，導(dǎo)致眩暈；當(dāng)然，久病使津血虧耗而留滯，津血留滯而生痰瘀，痰滯血瘀，瘀血內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能上榮，腦失所養(yǎng)，也是因痰致眩的一種[15-16]。不過筆者認(rèn)為臨床上遇到更多的應(yīng)該是張景岳提出的“無虛不能做?！保@點(diǎn)從CSA病理改變看來，就是當(dāng)一側(cè)受擠壓已經(jīng)減少血流量，無代償能力，那么當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時，引起腦部供血不足產(chǎn)生眩暈，這正是氣血不足至眩，但這并非只指脾胃虛弱，還可能是由于氣血無以上注頭面以養(yǎng)清竅，頭竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。正如《靈樞·口問》中的論述“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！睆牟叵髮W(xué)說中就更加容易理解，中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，肝臟以調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)，保證臟腑器官活動正常協(xié)調(diào)，是頭竅供血充足，津血運(yùn)行輸布的保障，再配合肺的宣發(fā)功能，脾的運(yùn)化功能，將水谷精微宣發(fā)布散于腦；在此理論基礎(chǔ)上，氣能行血，氣滯氣虛亦均能導(dǎo)致血瘀，筆者認(rèn)為治療在活血定眩的同時也需要兼顧氣機(jī)是否通暢，是否調(diào)節(jié)，椎基底動脈供血不足的病機(jī)也在正在于此。

活血定眩湯中炙黃芪雖為補(bǔ)脾氣的要藥，但是更看重的是能行氣，補(bǔ)而不滯，此外由于氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致頸部肌肉的疼痛，屬于眩暈的伴隨癥狀，嚴(yán)格意義來講是頸痹的癥狀，但黃芪能充分發(fā)揮作用；天麻、鉤藤作為經(jīng)典藥對，善熄風(fēng)止痙通絡(luò)、平肝陽、止頭痛，更是止眩暈要藥；丹參為治療血瘀證的要藥，被醫(yī)家廣泛使用，配合雞血藤補(bǔ)血榮經(jīng)、舒經(jīng)活絡(luò)，針對以虛致瘀，血脈鼓動無力，能增加椎動脈血流量，保證頭部供血充足；葛根菊花雖都是解表藥，但葛根的通經(jīng)活絡(luò)，特別適用于項(xiàng)背強(qiáng)痛的眩暈，而菊花主歸肝經(jīng)。兼入肺經(jīng)，不僅能清肝平肝，且藥性升浮，可將諸藥功效引經(jīng)上腦；眩暈患者，多有失眠多夢，夜交藤，朱茯神可寧心安神，為佐藥；再補(bǔ)一味桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；甘草酸甘化陰，收斂肝陰以養(yǎng)血、緩急止痛；全方活血定眩、通絡(luò)補(bǔ)益。本方在選取藥物配伍時，也參考了中藥的藥理，在宋敏和李清靈等的實(shí)驗(yàn)中[17]指出，TNT-α是引發(fā)CSA的重要細(xì)胞因子之一，可降低神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，IL-6也是典型的促炎因子，與CSA的反應(yīng)具有緊密的關(guān)系，而黃芪素就能有效的抑制血小板聚集，改善血流變化，抑制炎性因子的產(chǎn)生[18-19]；天麻中的有效成分天麻素可以改善血管的擴(kuò)張功能，有效抑制神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的誘導(dǎo)作用，減少IL-1β、IL-6的分泌[20-22]；雞血藤、丹參和葛根的有效成分，也夠調(diào)節(jié)血脂、抗炎、抗氧化，廣泛應(yīng)用于肢體動脈閉塞的防治中[23]。需要注意的是，眩暈在臨床上表現(xiàn)出來的證型也不是單一的，而是相互夾雜相互轉(zhuǎn)換的，因此根據(jù)不同癥狀的輕重程度也需要辨證加減用藥，這也是中醫(yī)最靈活的地方；若出現(xiàn)頭暈頭重，惡心嘔吐,胸悶脘痞，苔膩脈滑癥狀者[24]，可加用澤瀉30 g，炒白術(shù)15 g，生半夏15 g，川芎12 g；若出現(xiàn)頭目脹痛，急躁易怒,舌紅苔黃，脈弦或數(shù)者[25]，加用天麻15 g，石決明(先煎)30 g，川牛膝20 g，益母草15 g，牡丹皮15 g；若出現(xiàn)唇甲不華,心悸少寐者，可在活血定眩湯基礎(chǔ)上適當(dāng)加用歸脾湯。

此外，在方劑的基礎(chǔ)上予以針灸治療，可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使得局部血液循環(huán)加快，改善周圍組織的營養(yǎng)，配合得當(dāng)可使癥狀快速緩解。百會為諸陽之會，能調(diào)補(bǔ)髓海，風(fēng)池對腦血管有解痙擴(kuò)張和收縮的雙重作用，可以改善腦部的血液循環(huán)；而選用大椎，太陽，以及頸2、3、4、5、6、7夾脊穴，可使病變受累的頸椎關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等組織結(jié)構(gòu)，以及鄰近組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生良性反應(yīng)；增加合谷，外觀，肩井等穴，也可以緩解頸椎及周圍肌肉筋膜壓力，協(xié)助促進(jìn)血液循環(huán)，再選用合適的針刺手法，對于經(jīng)脈不暢，脈絡(luò)不和的CSA，可以有效的刺激頸部經(jīng)絡(luò)，同時有效降低交感神經(jīng)興奮性，改善主動脈內(nèi)徑以促進(jìn)血液流通，調(diào)節(jié)脊柱內(nèi)外環(huán)境的平衡，緩解局部疼痛及眩暈視物不清等癥狀[26]，針?biāo)幉⒂?，從上述?shù)據(jù)以及6個月的隨訪中可以發(fā)現(xiàn)，患者的臨床療效和復(fù)發(fā)率明顯比服用氟檢利嗪配合針灸治療更加令人滿意。

總之，在臨床治療時不應(yīng)一味補(bǔ)血、補(bǔ)虛，也不能追求速效應(yīng)急，應(yīng)該靈活運(yùn)用中醫(yī)的理念，探究疾病的本質(zhì)，巧妙的與西醫(yī)病因病理聯(lián)合起來，才能達(dá)到事半功倍的效果。本研究表明活血定眩湯聯(lián)合針灸治療用藥安全性良好，治療椎動脈型頸椎病臨床療效確切，復(fù)發(fā)率也相對較低，有臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。