趙浩天， 龍 玲， 任 珊， 趙鶴齡

(河北省人民醫(yī)院， 河北 石家莊 050051)

重癥肺炎是指合并低氧血癥或循環(huán)衰竭因素、需生命支持的嚴(yán)重肺部感染，是重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit，ICU)常見肺部疾病之一。ICU內(nèi)重癥肺炎隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長和鎮(zhèn)靜藥物的使用，存在反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致感染加重，引起肺實(shí)變。肺實(shí)變是由于肺泡腔內(nèi)大量滲出物充填，氣體減少甚至消失，肺組織呈實(shí)性改變。此時(shí)肺泡塌陷而失去氧合，嚴(yán)重者可致肺不張，導(dǎo)致預(yù)后惡化且增加治療費(fèi)用。因此，準(zhǔn)確診斷重癥肺炎患者是否發(fā)生肺實(shí)變，可及時(shí)針對(duì)性治療。CT作為肺部疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)肺實(shí)變具有較高的確診價(jià)值[1]。然而ICU危重患者外出接受胸部CT檢查存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。肺超聲是近年來ICU床旁診斷的熱點(diǎn)工具。對(duì)肺小葉間隔病變和大葉性實(shí)變具有較高對(duì)鑒別診斷價(jià)值，且具有便捷性、無創(chuàng)性、可反復(fù)評(píng)估等優(yōu)點(diǎn)，減少患者外出檢查次數(shù)和CT檢查的輻射損傷。本文以肺部CT特征性表現(xiàn)作為肺實(shí)變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，探究肺超聲、胸部X線和臨床肺部感染評(píng)分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)對(duì)重癥肺炎患者發(fā)生肺實(shí)變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我科2019年1月至2019年8月收治的被診斷為重癥肺炎的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡>18周歲；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①體重指數(shù)>40kg/m2、或妊娠期婦女；②吸入性肺炎；③入ICU前曾接受過抗生素治療患者；④胸部外傷或接受胸壁手術(shù)無法實(shí)施超聲檢查患者；⑤氣胸、皮下氣腫患者；⑥家屬拒絕外出接受CT檢查。共117例經(jīng)臨床診斷為重癥肺炎患者納入本研究，其中68例無法同時(shí)獲取胸部X線和CT結(jié)果，17例存在嚴(yán)重肺間質(zhì)性病變(肺間質(zhì)纖維化等)，1例為胸部外科術(shù)后。最終31例納入本研究，其中男17例，女14例，年齡平均(62.1±14.7)歲。患者性別、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)、氧合指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料 詳見表1。所有患者本研究已通過河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者接受超聲檢查前均知情同意。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：需滿足主要條件≥1條，以及次要條件≥3條。主要條件：①需機(jī)械通氣維持氧合狀況；②休克患者經(jīng)積極復(fù)蘇后仍需血管活性藥物支持。次要條件：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次/min；③氧分壓(PaO2)<60mmHg，氧合指數(shù)<300mmHg；④血壓<90/60mmHg；⑤影像學(xué)提示多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿：尿量<20mL/h，或<80mL/4h?？紤]為院內(nèi)獲得性肺炎的遲發(fā)型(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在肺感染高危因素者，即使不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可判斷為重癥肺炎。

表1 重癥肺炎患者的基線資料

1.2方 法

1.2.1肺超聲檢查:使用床旁便攜式彩超機(jī)(飛利浦CX50，荷蘭)，選擇凸陣探頭(3.5～5.0MHz)對(duì)雙側(cè)胸壁進(jìn)行掃查。單側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個(gè)區(qū)，再以乳頭水平為界，將單側(cè)胸壁分為6個(gè)區(qū)，雙肺共12個(gè)區(qū)域，見圖1。

圖1 肺部超聲分區(qū)法

1.2.2肺實(shí)變的影像學(xué)表現(xiàn):肺實(shí)變的超聲表現(xiàn)：當(dāng)肺部超聲任意區(qū)域中出現(xiàn)下述至少一種聲像則診斷為肺實(shí)變：①肺組織樣征；②碎片征；③支氣管充氣征。肺實(shí)變的CT表現(xiàn)：明顯浸潤影，病變處肺段或肺葉密度明顯增高，邊緣清晰銳利，可見葉間裂移位。本研究以CT結(jié)果作為肺實(shí)變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺實(shí)變的胸部X線表現(xiàn)：明顯浸潤影，病變處肺組織透亮度下降，呈均勻致密的毛玻璃樣改變。CT和胸部X線結(jié)果均為我院影像科診斷。

1.2.3CPIS評(píng)分:對(duì)患者的生命體征和化驗(yàn)檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，指標(biāo)包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物性狀、氧合指數(shù)、胸部X線、氣管吸取物培養(yǎng)，每項(xiàng)分值為0～2分，總分12分，具體評(píng)分方法見表2。以CPIS≥6分判定為存在肺炎，<6分否認(rèn)肺炎。本研究仍以≥6分為診斷閾值，預(yù)測(cè)CPIS對(duì)肺實(shí)變的價(jià)值。

表2 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)字或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。參數(shù)相關(guān)性采用四格表卡方檢驗(yàn)(McNemar test檢驗(yàn))，分析床旁超聲與肺部CT診斷肺炎的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并進(jìn)行一致性分析。應(yīng)用kappa評(píng)估方法，0.75

2 結(jié) 果

2.1不同檢測(cè)手段對(duì)重癥肺炎的診斷效果:31例患者中，經(jīng)CT診斷存在肺實(shí)變患者27例，見圖3-a。經(jīng)肺超聲檢查存在肺實(shí)變患者為26例，見圖2，其中25例診斷結(jié)果與CT結(jié)果一致，1例胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變。肺超聲診斷肺實(shí)變的敏感度為92.6%，特異度75.0%，陽性預(yù)測(cè)值96.2%，陰性預(yù)測(cè)值60.0%，診斷準(zhǔn)確率90.3%；經(jīng)胸部X線檢查存在肺實(shí)變患者為19例，見圖3-b，其中18例與CT結(jié)果一致，1例胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變。胸部X線診斷肺實(shí)變的敏感度為66.7%，特異度75.0%，陽性預(yù)測(cè)值94.7%，陰性預(yù)測(cè)值25.0%，診斷準(zhǔn)確率67.7%，詳見表3。

表3 肺超聲X線和CPIS評(píng)分對(duì)重癥肺炎的診斷價(jià)值

2.2CPIS評(píng)分在重癥肺炎患者的診斷效能:以CPIS診斷肺實(shí)變患者為21例，其中19例與CT結(jié)果一致，2例胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變。CPI診斷肺實(shí)變的敏感度為70.4%，特異度50.0%，陽性預(yù)測(cè)值90.5%，陰性預(yù)測(cè)值20.0%，診斷準(zhǔn)確率66.7%。

圖2 超聲診斷肺炎的基本征象

2-a為肺葉類似肝組織樣回聲，稱為“組織樣征”；2-b為肺葉可見局部碎片狀強(qiáng)回聲，稱為“碎片征”；2-c為肺葉可見支氣管呈高回聲，隨呼吸可見移動(dòng)，稱為“支氣管充氣征”

2.3超聲檢測(cè)和CT檢測(cè)手段的一致性檢驗(yàn)情況:經(jīng)一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺超聲對(duì)肺實(shí)變的診斷與胸部CT具有較好的相關(guān)性(Kappa=0.611，P<0.05)。胸部X線與胸部CT無明顯相關(guān)性(Kappa=0.225，P>0.05)。CPIS評(píng)分與胸部CT無明顯相關(guān)性(Kappa=0.124，P>0.05)。

圖3 肺實(shí)變的CT和胸部X線影像學(xué)表現(xiàn)

3-a為CT下肺實(shí)變表現(xiàn)，可見明顯浸潤影，病變處肺段或肺葉密度明顯增高，邊緣清晰銳利，可見葉間裂移位；3-b為胸部X線下肺實(shí)變表現(xiàn)，可見明顯浸潤影，病變處肺組織透亮度下降，呈均勻致密的毛玻璃樣改變

3 討 論

重癥肺炎患者往往合并呼吸衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣支持以維持氧合，或血管活性藥物維持血壓。較普通肺炎相比，重癥肺炎往往導(dǎo)致延長機(jī)械通氣時(shí)間、增加ICU住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后較差[4]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和對(duì)救治重癥肺炎患者尤其必要。

近年來肺超聲技術(shù)在監(jiān)護(hù)病房廣泛開展不同肺部疾病中肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)水和氣體比例及分布的差異，可在超聲中反映為不同征象的偽像[5]。臨床醫(yī)師將肺疾病的病理生理學(xué)特點(diǎn)和對(duì)偽像的解讀相結(jié)合，可快速鑒別診斷呼吸困難類型，并評(píng)估肺泡通氣狀況[6]。既往肺部CT是診斷肺炎最可靠的影像學(xué)工具，但對(duì)于ICU接受機(jī)械通氣、床旁血濾或升壓藥物支持來說，無法離開監(jiān)護(hù)病房且存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，這是接受CT檢查的一個(gè)局限性。床旁肺超聲的應(yīng)用可彌補(bǔ)胸部X線、CT檢查在機(jī)動(dòng)性和有創(chuàng)性的不足。肺超聲對(duì)肺炎診斷價(jià)值極高，且具有評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度的作用，與“金標(biāo)準(zhǔn)”CT相符[7]。Long等[8]一項(xiàng)薈萃分析顯示，床旁肺超聲對(duì)肺炎診斷的敏感度為88%，特異度為86%。Reissig等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肺超聲對(duì)社區(qū)獲得性肺炎診斷的敏感度為97.7%，特異度為93.4%。

重癥肺炎的嚴(yán)重程度與病變累及范圍、肺泡塌陷程度等相關(guān)。小葉性肺炎常累及肺間質(zhì)，引起一定的呼吸困難，而嚴(yán)重的大葉性肺炎往往累及大面積肺葉，導(dǎo)致肺泡塌陷閉塞，氧合減少，甚至出現(xiàn)肺不張。間質(zhì)性肺炎和肺大葉實(shí)變具有不同的超聲聲像。肺間質(zhì)滲出在肺超聲中表現(xiàn)為局灶性B線。而肺實(shí)變表現(xiàn)為肺野內(nèi)出現(xiàn)“組織樣征”、“碎片征”或“支氣管充氣征”[8]。區(qū)分間質(zhì)性肺炎和肺大葉實(shí)變，有助于評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。本研究納入的31例重癥肺炎患者中，其中27例經(jīng)CT證實(shí)為肺實(shí)變。經(jīng)肺超聲診斷肺實(shí)變共26例(其余5例為不均勻分布的局灶性B線)，其中25例與CT結(jié)果相符，1例肺超聲表現(xiàn)為“組織樣征”，但CT考慮陰性，經(jīng)分析認(rèn)為是胸腔積液壓縮肺組織。肺超聲診斷肺實(shí)變的敏感度為92.6%，特異度75.0%，陽性預(yù)測(cè)值96.2%，陰性預(yù)測(cè)值60.0%，診斷準(zhǔn)確率90.3%，表明肺超聲對(duì)肺實(shí)變的診斷價(jià)值較高，主要原因是超聲技術(shù)的機(jī)動(dòng)性，可動(dòng)態(tài)觀察患者各區(qū)域肺組織，便于發(fā)現(xiàn)背部、肩胛間區(qū)等部位的肺實(shí)變。王小亭等[10]應(yīng)用改良肺超聲診斷方案發(fā)現(xiàn)，肺超聲對(duì)肺實(shí)變的診斷敏感度為95.71%，特異度87.50%，診斷準(zhǔn)確率94.87%，優(yōu)于胸部X線。一致性檢驗(yàn)顯示肺超聲與CT診斷具有較好的一致性，表明肺超聲可作為CT對(duì)肺實(shí)變的補(bǔ)充診斷工具。

胸部X線近年來診斷肺炎的準(zhǔn)確性被廣泛質(zhì)疑[11]。Esayag等[1]研究發(fā)現(xiàn)，胸部X線對(duì)肺炎的診斷準(zhǔn)確率僅為69%，并認(rèn)為一定數(shù)量的肺炎患者會(huì)被X線誤診或漏診。本研究中，經(jīng)胸部X線檢查存在肺實(shí)變患者為19例，其中18例與CT結(jié)果一致。胸部X線診斷肺實(shí)變的敏感度為66.7%，特異度75.0%，陽性預(yù)測(cè)值94.7%，陰性預(yù)測(cè)值25.0%，診斷準(zhǔn)確率67.7%。分析原因，X線僅于正位獲取圖像，對(duì)于ICU臥床患者，其背部肺葉病變易忽視，因此存在漏診可能性。其次，X線對(duì)于合并胸腔積液的肺下葉實(shí)變難以鑒別，可能是導(dǎo)致誤診的原因。此外，本研究以CPIS≥6分作為閾值，預(yù)測(cè)CPIS對(duì)肺實(shí)變的診斷價(jià)值。CPIS≥6分患者共21例，其中19例與CT結(jié)果一致。CPIS診斷肺實(shí)變的敏感度為70.4%，特異度50.0%，陽性預(yù)測(cè)值90.5%，陰性預(yù)測(cè)值20.0%，診斷準(zhǔn)確率66.7%。分析原因，CPIS作為臨床肺部感染診斷評(píng)分，對(duì)于篩查肺炎具有較高的價(jià)值，然而對(duì)炎癥浸潤程度、是否發(fā)生肺實(shí)變?nèi)狈?zhǔn)確性。

綜上所述，肺超聲對(duì)重癥肺炎患者發(fā)生肺實(shí)變的檢查的診斷價(jià)值優(yōu)于胸部X線和CPIS，且便于對(duì)危重患者及時(shí)評(píng)估肺部疾病狀態(tài)，未來可作為ICU病房診斷肺實(shí)變床旁重要評(píng)估工具。