熱孜亞·艾尼， 馬依熱·阿布都賽麥提， 陳曉濤

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科， 新疆 烏魯木齊 830001)

年輕恒牙在萌生至根尖孔閉合需要數(shù)年時間，若在此期間牙髓因受到創(chuàng)傷、炎癥等影響產(chǎn)生感染，則會導致其發(fā)育畸形、停滯[1]。傳統(tǒng)的治療方法是根尖誘導術及根尖屏障術使根尖孔閉合。但該術式最突出的缺陷是無法誘導牙髓再生，以致于生長受到阻滯的年輕恒牙無法正常長出。進入21世紀，國外學者提出了牙髓血運重建術的概念，指出其在實踐中通過徹底的根管消毒，保護牙髓細胞和牙乳頭間充質(zhì)細胞，讓已經(jīng)壞死或感染的牙髓獲得重生[2]。冠方封閉是牙髓血管再生術中的關鍵步驟之一，目前公認的冠方封閉劑首選材料為三氧礦物聚合物(Mineral trioxide aggregate,簡稱MTA)，該物質(zhì)具有徹底持久的封閉冠部，且生物相容性較好，能夠誘導牙組織再生，但臨床實踐中存在操作難度大，手術時間長的缺點。近年來，一種新型的生物陶瓷制劑iRoot-BP在一定程度上替代MTA。研究顯示[3]，iRoot-BP比MTA更能上調(diào)堿性磷酸酶活性，具有更好的生物相容性和修復能力，且促進牙本質(zhì)向分化相關因子的表達，誘導成牙本質(zhì)的分化。為了進一步研究iRoot-BP封閉根管上段在年輕恒牙根尖周病變行牙髓血運重建術中的應用價值，筆者團隊進行了一項對照研究，報告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇2018年6月至2019年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科就診的40例發(fā)生根尖周病變的年輕恒牙患者作為研究對象，所有患者均為單顆單根管牙齒受累，經(jīng)檢查其根尖孔尚未閉合。根據(jù)接受的治療方式不同分為治療組和對照組，各20例，其中治療組男11例，女9例，年齡8～12歲，平均(10.22±1.33)歲；對照組男12例，女8例，年齡9～12歲，平均(10.31±1.29)歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入和排除標準:納入標準:①根據(jù)Nolla分期牙齒發(fā)育處于7～9期；②均存在自發(fā)性疼痛或咬合痛等臨床癥狀；③經(jīng)檢查患牙有叩擊痛或異常活動，牙齦紅腫伴或不伴瘺管形成；④牙齒CBCT檢查顯示患牙周膜增寬、模糊，局部可見低密度影。排除標準：①合并其他牙周疾病者；②CBCT顯示牙骨質(zhì)存在吸收，根尖孔<1mm或暗影≥10mm；③合并嚴重的心肝肺腎功能障礙或存在出血、凝血功能障礙者；④對本研究使用藥物存在過敏史者。本研究取得患者及家屬書面知情同意，且上報醫(yī)院倫理委員會獲得批準。

1.2方法:對照組采用傳統(tǒng)根尖誘導成形術：麻醉成功后，去除腐質(zhì)，打開髓腔充分引流，備好根管，根管內(nèi)采用CP棉捻，吸靜滲液且無叩痛時干燥根管，緩慢于根管內(nèi)注入氫氧化鈣糊劑，封閉根管，X片復查確認。治療組采用牙髓血運重建術治療：術前拍攝CBCT片，充分了解患牙根尖周組織及牙根發(fā)育情況。術中先用橡皮障隔離患牙，打開髓腔充分暴露髓腔和根管后，在顯微鏡下采用纖維根管銼清除壞死牙周組織，注意保留殘存尚有活力的牙髓組織，而后與CBCT比照結合顯微鏡觀察結果判定患牙長度。采用15號超聲根管銼清理上2/3根管，此過程注意保護根管壁周圍的牙本質(zhì)。使用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA溶液，選擇側方開口的沖洗針探入根尖1/3處沖洗根管3min，此期間配合超聲振蕩沖洗，隨后使用CP棉捻干燥根管；使用螺旋輸送器導入由環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢克洛組成的三聯(lián)抗生素糊劑玻璃離子粘固粉進行冠方封閉，癥狀消失后用2.5%次氯酸鈉及17%EDTA溶液沖洗3min后，干燥根管后使用無菌銼輕柔刺破根尖周圍組織主動引發(fā)根管內(nèi)出血，使出血量達到釉牙骨質(zhì)界下2～3mm；10～15min左右待根管內(nèi)形成血凝塊后覆蓋一層明膠海綿，放置iRoot-BP，使用生理鹽水棉球壓迫，采用氧化鋅粘固粉暫時封閉髓腔開口。1周后取走棉球和氧化鋅封閉物，水門汀墊底洗骨化復合樹脂嚴密充填玻璃離子。

1.3評價指標:每例患者均于術后3個月，6個月，12個月，18個月進行復診，拍X線片，CBCT及進行牙髓活力測試。①分別于術前、18個月后采用X線Schei's ruler法測量每一復診中牙齒根冠長度及厚度的改變；②CBCT主要用根管指數(shù)(PAI)標準來測量根管暗影的大小變化；③術后1年評估治療后咬合度、咀嚼功能、牙齒色澤、整體美觀程度，此評判由未參與研究的口腔醫(yī)師獨立進行，分值從0～10分，得分越高說明相應指標越好。

1.4評價標準

1.4.1臨床評價標準[4]:①治愈：患者自覺癥狀消失，無牙齒叩痛和不適感，CBCT顯示根尖周病變消失或縮小，牙根發(fā)育良好，牙髓活力反應良好；②好轉：臨床癥狀基本消失，CBCT檢查根尖周病變消失或縮小，牙髓活力反應良好；③無效：術后前兩次復查時患者自覺癥狀好轉，但后期復查時再次出現(xiàn)牙齒叩痛或不適感，CBCT顯示根尖周病變無愈合跡象或再次擴大，牙髓針刺反應差。臨床有效率=(治愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

1.4.2根尖指數(shù)(PAI)指標[5]:0級：根尖周影像沒有明顯表現(xiàn)，骨質(zhì)密度基本經(jīng)常;1級：根尖周影像透光區(qū)直徑0.5mm8mm；E:病變涉及到骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)膨隆，但基本保持完整；D:病變涉及到骨皮質(zhì)，且骨皮質(zhì)有破損。根尖指數(shù)0級，1級可以歸納為完全治愈；根尖指數(shù)2級，3級，E級可以歸納為好轉；4級，5級，D級可以歸納為失敗。

1.5統(tǒng)計學處理:采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例/百分比標準，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較:臨床療效方面，治療組臨床有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者根尖指數(shù)評判標準比較:根據(jù)根尖指數(shù)評判標準，治療組在完全治愈+好轉病例數(shù)方面明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者根尖指數(shù)評判標準比較n(%)

2.3兩組患者Schei's ruler法測量牙齒根冠長度及厚度變化:治療組根管壁厚度、根冠長度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Schei's ruler法測量牙齒根冠長度及厚度變化

2.4兩組患者末次復查時VAS評分比較:術后1年評估顯示，治療組在咬合度、牙齒色澤、咀嚼功能方面評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者末次復查時牙齒各方面功能比較

3 討 論

國內(nèi)外的研究證實牙髓血運重建術可使牙齒恢復活力、牙根持續(xù)發(fā)育，從而避免了脆弱的根管壁減少。通過前文提到的控制感染、形成血凝塊和封閉冠部三大關鍵步驟為牙髓腔內(nèi)細胞再生創(chuàng)造良好的微環(huán)境，此為血運重建術成敗的關鍵。研究指出[6]，良好的微環(huán)境能夠促進牙周干細胞正常增殖、分化等生理活動。牙髓血運重建術中充填材料的選擇對手術療效有重要影響，冠部封閉是牙髓血管再生術中的關鍵步驟之一。國外有研究發(fā)現(xiàn)iRoot-BP Plus 比 MTA 更能上調(diào)堿性磷酸酶的活性，且iRoot-BP Plus具有更好的生物相容性和修復性能，促進與牙本質(zhì)向分化相關因子的表達，因而具有更高的生物礦化和誘導成牙本質(zhì)分化的能力，提示iRoot-Bp在血運重建術治療年輕恒牙牙髓壞死的效果優(yōu)于 MTA[7]。

在本研究結果顯示，治療組無論是從臨床療效還是根尖指數(shù)方面均優(yōu)于對照組，且末次隨訪時根管壁厚度和根冠長度均優(yōu)于對照組，進一步論證了iRoot-BP材料在年輕恒牙牙髓血運重建術中的應用效果。筆者分析認為：牙髓血運重建術作為一項治療年輕恒牙根尖周病變的新選擇，其與傳統(tǒng)術式的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①血運重建提升了牙根發(fā)育的可能性，使得牙根得以繼續(xù)發(fā)育，牙齒穩(wěn)固性更好；②根管壁的增生增加了牙周膜面積，牙齒的發(fā)揮功能方面得以提升；③患牙在后期因其他原因需要再次行根管治療時更易獲得良好的根尖封閉，提升了牙髓-牙本質(zhì)復合體再生的可能性。另外，研究表明[8]，冠部封閉劑的選取時需要具備粘結性、抗菌性、生物相容性、流動性和封閉性幾點理化性質(zhì)。而iRoot-BP作為具備以上幾點理化性質(zhì)的冠部封閉劑，在使用時已經(jīng)調(diào)配好，無需再次調(diào)配。另外，iRoot-BP固化時間短，操作簡便，使用過程匯總不發(fā)生收縮，減少了首次封閉良好，復查時又出現(xiàn)缺口的問題。且在生理環(huán)境下iRoot-BP化學性質(zhì)穩(wěn)定，具有一定的抗菌能力，不會引起局部炎癥反應，提高了牙髓血運重建術的成功率[9]。

在VAS評分方面，治療組在咬合度、牙齒色澤、咀嚼功能方面評分優(yōu)于對照組，基于iRoot-BP的優(yōu)勢，咬合度和咀嚼功能占優(yōu)這是顯而易見的；在牙齒色澤方面，iRoot-BP避免了自身變色的缺點，同時也不會導致牙冠變色；另外，本研究中治療組適用的三聯(lián)抗生素法是業(yè)內(nèi)較為受歡迎的根管消毒方式。臨床研究表明[10]，環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢克洛組成的三聯(lián)抗生素糊劑能夠減少99%以上的菌落單位，且75%的患者經(jīng)消毒后復查時未檢查到重復感染的細菌定植。所以我們通過大量文獻調(diào)查認為頭孢克洛在根管內(nèi)的抗菌效果方面與米諾環(huán)素類似并且可以防止牙齒變色的情況。應用到本研究中也得到了很好的體現(xiàn)。

綜上所述，采用iRoot-BP封閉冠部的牙髓血運重建術在治療年輕恒牙根尖周病變中療效顯著，能夠促進根管壁厚度和根管再生。