馮世斌， 趙存堯， 劉榮松

(重慶市黔江中心醫(yī)院耳鼻咽喉科， 重慶 409000)

真菌性鼻竇炎是因真菌侵襲鼻及鼻竇黏膜引發(fā)的鼻竇炎癥，其發(fā)病率占慢性鼻竇炎的6%～13%[1]。真菌性鼻竇炎從病理學(xué)角度分為侵襲性和非侵襲性，非侵襲性病變局限于鼻竇腔內(nèi)，相對于侵襲性疾病的預(yù)后更好[2,3]。目前臨床上通過口服抗真菌藥物和手術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎，其中，傳統(tǒng)的手術(shù)方式通過尖牙窩入路，后改用鼻內(nèi)鏡手術(shù)擴(kuò)大上頜竇自然口，雖可減少局部創(chuàng)傷，加快傷口愈合，但需要破壞下鼻甲和鼻淚管，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高[4～6]。為減少鼻內(nèi)鏡術(shù)式創(chuàng)傷，國內(nèi)學(xué)者周兵等[7]最早于2007年提出鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，鼻內(nèi)鏡下開放鼻道上頜自然竇口后再經(jīng)下鼻竇擴(kuò)大淚前隱窩，從而可在內(nèi)鏡下充分顯露上頜竇病變，不留死角，可完整清除病灶并盡量保留竇腔內(nèi)正常黏膜。基于此，本研究針對非侵襲性真菌性鼻竇炎這一上頜竇病變以鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療，評價聯(lián)合術(shù)式療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2019.10～2020.10于我院接受治療的148例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[8]中非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕、嗅覺減退或喪失癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查提鼻黏膜充血、水腫或有息肉，鼻道內(nèi)存在黏性分泌物，鼻竇CT提示竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇黏膜炎性病變，實驗室檢查顯示外周血、鼻腔分泌物及病理組織中嗜酸粒細(xì)胞百分比異常升高，屬于非侵襲性真菌性鼻炎；18～70歲；具備手術(shù)指征；對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻手術(shù)史；合并惡性腫瘤；重要器官功能障礙；有精神疾病史。148例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行簡單隨機(jī)化分組，分為對照組(74例)和觀察組(74例)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：觀察組患者行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)：術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、CT檢查確定病變位置及范圍，鼻內(nèi)鏡下切除中鼻道息肉，再切除鉤突，處理中鼻道病變，去除病變黏膜，擴(kuò)大上頜竇自然開口約1～2cm，沿下鼻甲前緣經(jīng)鼻底取一弧形切口，沿切口切開黏骨膜并分離，將下鼻甲附著組織完全清除，分離黏骨膜，經(jīng)下鼻甲根部鑿除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁，于鼻淚管鼻腔開口處取手術(shù)切口，開放骨性鼻淚管下端，內(nèi)移膜性鼻淚管下鼻甲瓣，充分顯露骨性鼻淚管，經(jīng)淚前隱窩進(jìn)入上頜竇腔，擴(kuò)大骨窗，內(nèi)鏡下清理病灶。對照組患者行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)，擴(kuò)大上頜竇自然開口前操作同觀察組，擴(kuò)大上頜竇自然口后，鼻內(nèi)鏡下清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊、膿性分必物及病變黏膜，盡量保留可逆轉(zhuǎn)的黏膜或竇內(nèi)正常組織?；颊咝g(shù)后常規(guī)沖洗鼻腔、止血、口服藥物，術(shù)后2周、4周、6周進(jìn)行復(fù)診清理術(shù)腔，8周復(fù)查鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡、血常規(guī)。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：根據(jù)患者臨床癥狀、鼻竇腔黏膜、竇口等情況評價療效：臨床癥狀消失，鼻竇腔粘膜上皮化，竇口開放良好，鼻腔內(nèi)無干酪樣、膿性分泌物判定為治愈；臨床癥狀顯著緩解，但鼻竇腔內(nèi)存在部分黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，鼻腔內(nèi)仍有少量膿性分泌物、真菌團(tuán)快判定為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀未得到明顯緩解，內(nèi)鏡下可見術(shù)腔粘連、有膿性分泌物等判定為無效；臨床總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/治療總例數(shù)×100%；②手術(shù)情況及住院時間：統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；③疼痛情況、鼻內(nèi)鏡評分及鼻竇CT評分[9]：術(shù)前及術(shù)后6個月，評價患者疼痛情況(視覺模擬評分法)、病變范圍(鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分法)及病變特征改善(鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分法)情況，計算術(shù)前及術(shù)后6個月的評分差值進(jìn)行比較；④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥，隨訪6個月，統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較：觀察組患者臨床治療總有效率為93.42%，高于對照組的86.49%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較

2.3兩組患者疼痛情況、鼻內(nèi)鏡評分及鼻竇CT評分：術(shù)前，兩組患者VAS評分、鼻內(nèi)鏡評分及鼻竇CT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，兩組患者三項評分較術(shù)前均降低(P<0.05)，且研究組差值均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛情況鼻內(nèi)鏡評分及鼻竇CT評分分)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥為5.41%，低于對照組的16.22%(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組患者復(fù)發(fā)2例，對照組患者復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率對應(yīng)為2.70%和8.11%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

3 討 論

非侵襲性真菌性鼻竇炎發(fā)病與機(jī)體抵抗力差、長期濫用抗生素、鼻腔及鼻竇的機(jī)械性梗阻等有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、惡臭性分泌物等，嚴(yán)重影響患者日常生活[10]。該病臨床治療原則是徹底清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊、保留鼻腔黏膜和骨質(zhì)、重建鼻竇通氣、引流，治療方法包括口服抗真菌藥物和手術(shù)治療，臨床實際以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式從唇齦溝做切口，創(chuàng)傷大，術(shù)后影響鼻竇引流，引起復(fù)發(fā)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然口逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)，成為該病手術(shù)治療的首選，鼻內(nèi)鏡可提供清晰的手術(shù)視野，是手術(shù)者能夠更好地清除病變組織，保護(hù)上頜竇腔黏膜，重建鼻竇通氣和引流，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但其較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍不容忽視，需臨床解決。

非侵襲性真菌性鼻竇炎可以只發(fā)生在鼻竇，病變多局限于單竇，且以上頜竇為主，上頜竇存在特殊解剖結(jié)構(gòu)，自然竇口位置靠上，黏液傳輸及纖毛清除方向始終朝向中鼻道自然口，行上頜竇自然開口術(shù)時手術(shù)器械使用會因竇口偏高、置后的解剖特點(diǎn)受到限制，不能完全觀察、處理上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、淚前隱窩等處的病變，或術(shù)中借助大角度鏡可查看病變部位，但手術(shù)器械卻無法到達(dá)病變部位，使術(shù)中可能無法徹底清除病變組織，術(shù)后易復(fù)發(fā)。而鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)的治療方案能夠局域性擴(kuò)大患者淚前隱窩，充分顯露整個上頜竇腔，克服了鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)的視野不足的問題，消除視野死角，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡可清晰觀察、了解上頜竇各壁情況及病變部位、范圍，手術(shù)器械與鼻內(nèi)鏡經(jīng)同一入路進(jìn)入竇腔，并可順利達(dá)到理想部位，能夠徹底清理病變，操作不受限，術(shù)后可實現(xiàn)恢復(fù)鼻竇通氣和引流、改善竇腔缺氧狀況、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的目的；此外，這一聯(lián)合術(shù)式通過對鼻淚管和下鼻甲的移位實現(xiàn)對鼻竇生理形態(tài)的保護(hù)，有助于維持鼻腔、鼻淚管的正常功能，進(jìn)而可保留鼻腔正常生理功能，防止損傷后可能導(dǎo)致的鼻淚管狹窄和閉鎖。因此，本研究中，采用聯(lián)合方案的觀察組患者相較于對照組具有更高的臨床總有效率，手術(shù)時間與住院時間更短、術(shù)中出血量更少，VAS評分、Lund-Mackay評分、Lund-Kennedy評分降低更明顯，并發(fā)生發(fā)生率更少，表明非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療療效顯著，可徹底清除病變，緩解患者臨床癥狀，減少術(shù)后并發(fā)。分析原因與鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療較單獨(dú)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)的術(shù)野更大，術(shù)野暴露完全，可在保留鼻腔正常生理功能的同時更徹底、全面地清除鼻竇病變，重建鼻竇通氣、引流，獲得良好療效。但本研究顯示觀察組患者復(fù)發(fā)率較對照組更低但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而黃海[11]等研究顯示上頜竇良性病變以上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)、淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合治療的1年復(fù)發(fā)率相較于以上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)治療更低，與本研究結(jié)果存在差異，出現(xiàn)差異可能與本研究隨訪時間較短有關(guān)，后續(xù)研究應(yīng)考慮延長隨訪時間進(jìn)行相關(guān)評價。

綜上所述，非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路切除術(shù)治療療效顯著，可徹底清除病變，具有療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，并有利于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，值得臨床推廣。