何 懿， 鄧國魁， 巫彩紅

(中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院, 安徽 合肥 230000)

腦腫瘤是一種較為常見神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，相較于人體腫瘤總體發(fā)病率來說，腦腫瘤的發(fā)病率偏低，但是其帶來的死亡率卻是非常之高[1]。大腦皮質(zhì)功能區(qū)亦可簡稱為腦功能區(qū)，一般指的是大腦皮層運動及語言區(qū)域，在這一區(qū)域中對患者的病灶進(jìn)行切除時，最重要的是要注意對其腦功能的保護(hù)，避免患者術(shù)后語言、運動甚至是感覺、情感及記憶等功能受到損害[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國臨床上不斷探索麻醉方法對腦功能區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用，而最為理想的麻醉效果則是在機體起到全麻的同時，還能減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善腦部的微環(huán)境。當(dāng)前丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼等是腦科手術(shù)中較為傳統(tǒng)的麻醉藥物，相關(guān)研究指出[3]，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼、舒芬太尼能夠?qū)ρ鲃恿W(xué)產(chǎn)生影響，而瑞芬太尼還能夠改善丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果以及保護(hù)患者的認(rèn)知功能。此次研究將對大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤患者，在腫瘤切除術(shù)中探究應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或舒芬太尼對丙泊酚用量、認(rèn)知水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月至2019年11月在本院接受開顱手術(shù)的大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為大腦皮質(zhì)功能區(qū)患有腫瘤者；②年齡≧18歲；③心肺肝腎等重要臟器功能及電解質(zhì)等檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，溝通、認(rèn)知功能障礙者；②重要臟器功能障礙者。在大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤70例患者中，男40例，女30例；年齡18～66歲，平均年齡(37.67±7.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～32 kg/m2，平均(24.66±5.75)kg/m2。通過簡單隨機分組分為瑞芬太尼組(RF組=35例)以及舒芬太尼(SF組=35例)，兩組性別、年齡及BMI一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:術(shù)前，所有患者均需要嚴(yán)格禁食及禁水8h，且沒有服用任何藥物。進(jìn)入手術(shù)室之后，根據(jù)腫瘤的部位進(jìn)而讓患者位于不同的體位，選擇最佳的手術(shù)路徑，并開放靜脈通路，利用常規(guī)檢測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)。兩組麻醉誘導(dǎo)均通過咪達(dá)唑侖0.05ms/kg及維庫溴銨0.1ms/ks注射，采用靶控分步輸注，SF組的靜脈麻醉藥物選擇舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)，其靶控泵的初始靶濃度為0.15μg/mL，慢慢調(diào)節(jié)至0.3μg/mL，以及應(yīng)用丙泊酚(Corden Pharma S.P.A. Viale dell` Industria 3,20867 Caponago,Italy，國藥準(zhǔn)字H20171275)，靶濃度為1.5μg/mL，然后再以0.3μg/mL的幅度調(diào)整丙泊酚的用量，BIS進(jìn)行檢測(VISTA，ASPECT公司，美國)，使BIS維持在50～60區(qū)間，維持該靶濃度。RF組的靜脈麻醉藥選擇瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)，其靶控泵的初始靶濃度為1.5μg/mL，慢慢調(diào)節(jié)至3.00μg/mL，丙泊酚用量具體同上。當(dāng)實際血藥濃度到達(dá)設(shè)定的值，在經(jīng)過口氣管插管，在這之后SF組靶劑量調(diào)至0.2μg/mL，RF組靶劑量調(diào)至2μg/mL，調(diào)節(jié)丙泊酚的用量，使得BIS維持在60以下。在結(jié)束手術(shù)之前30min，醫(yī)護(hù)人員停止對患者輸注舒芬太尼、瑞芬太尼，當(dāng)患者進(jìn)行縫皮的時候，停止輸注丙泊酚，當(dāng)患者能夠自主呼吸并恢復(fù)、意識清醒之后拔管。SF組與RF組都沒有使用任何相關(guān)麻醉性藥物的拮抗藥，用來促使患者清醒過來。

1.3觀察指標(biāo):①根據(jù)監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、插管時(T1)、插管后1min(T2)、插管后5min(T3)、拔管后(T4)的不同時間點，觀察兩組患者的丙泊酚血漿靶濃度、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)；②采用簡易智能檢查量表(MMSE)于患者術(shù)前、術(shù)后(清醒后)以及術(shù)后5d進(jìn)行定向能力(10個問題共計10分)，記憶能力(3個問題共計3分)、計算與注意能力(5個問題共計5分)、回憶能力(3個問題共計3分)、語言能力(9個問題共計9分)等測評，共計30分。評分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤14分、小學(xué)≤17分、初中以上≤20分則判定有認(rèn)知功能障礙。③觀察比較兩組患者手術(shù)結(jié)束后的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間點丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化情況:誘導(dǎo)前，兩組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，插管后，兩組患者不同時間點丙泊酚血漿靶濃度相比較，RF組要明顯低于SF組(P<0.05)；拔管后，RF組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP及HR均要比SF組的低(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評分比較:根據(jù)兩組患者術(shù)前MMSE評分，其差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后清醒后，RF組的MMSE評分要比SF組的高(P<0.05)，而是術(shù)后5d，兩組患者M(jìn)MSE評分均已恢復(fù)，比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較:RF組輸注麻醉后出現(xiàn)了17.14%的不良反應(yīng)，而SF組出現(xiàn)了40%的不良反應(yīng)，可看出，RF組要比SF組發(fā)生不良反應(yīng)率的低(P<0.05)。見表4。

表2 兩組不同時間點丙泊酚血漿靶濃度 SBP DBP HR變化情況 )

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后MMSE評分比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤對機體會產(chǎn)生占位效應(yīng)、爭奪營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物堆積以及瘤周水腫等因素，進(jìn)而造成機體的腦組織損傷，其治療主要依靠腫瘤切除手術(shù)，而當(dāng)病灶位于較為重要的功能區(qū)時，還需在較大程度的保留患者神經(jīng)功能，以免因過度切除而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，且于切除后一段時間后對其進(jìn)行影像學(xué)檢查以了解預(yù)后情況[4]。而隨著近些年腦部疾病的發(fā)生趨勢上升，腦外科手術(shù)治療的應(yīng)用也隨之增多，其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)操作以及麻醉誘導(dǎo)可能會造成機體發(fā)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，對患者的治療效果及預(yù)后產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果。有研究指出[5]，部分麻醉藥物對一些患者機體進(jìn)行重要部位手術(shù)，術(shù)后會產(chǎn)生煩躁、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而比較適合的麻醉方法對手術(shù)的成功及預(yù)后治療效果顯得十分重要。近幾年來，為有效減輕手術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及改善患者的術(shù)后效果及生活質(zhì)量，醫(yī)學(xué)上越來越多的麻醉技術(shù)應(yīng)用于腦外科手術(shù)中[6]。

丙泊酚是一種在臨床中比較常見的短效靜脈麻醉的藥物，能夠收縮腦血管調(diào)整機體腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓，起到改善腦組織代謝的作用，其主要特點有半衰期短，起效快，清除率高及恢復(fù)迅速等，平常在麻醉誘導(dǎo)以及維持中廣泛應(yīng)用[7]。然而丙泊酚并不能大劑量的將其運用到患者體內(nèi)，劉瑤等[8]指出，大劑量的丙泊酚會造成患者臨床出現(xiàn)低血壓、心率減慢等癥狀，其陣痛效果一般，導(dǎo)致患者手術(shù)中易出現(xiàn)體動的現(xiàn)象。通常丙泊酚在臨床應(yīng)用中一般都會聯(lián)合一些阿片類藥物。瑞芬太尼是一種比較新型的鎮(zhèn)痛類的藥物，其鎮(zhèn)痛作用很強，大約是芬太尼的1.5～3倍，具有清除速率較快、較短的持續(xù)輸入半衰期以及體內(nèi)沒有蓄積等優(yōu)勢，且對患者肝腎功能影響較小。而舒芬太尼最近幾年在臨床中的應(yīng)用也在逐漸增多。舒芬太尼是一種以阿片受體激動為主的強效鎮(zhèn)痛的藥物，其優(yōu)點有比較有效的鎮(zhèn)痛效果，對人體心血管的影響較小，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)較快等。有研究指出[9]，瑞芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在腦外科手術(shù)中，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在自主呼吸恢復(fù)時間、意識清醒時間以及拔管的時間等各方面效果都要比丙泊酚在更好。在麻醉誘導(dǎo)中，不同劑量的丙泊酚，以及注入速度等因素會比較容易導(dǎo)致較強的循環(huán)抑制[10]。本研究結(jié)果中，通過比較兩組患者丙泊酚不同用量對其不同時間點丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化情況，顯示拔管后RF組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP及HR均要優(yōu)于SF組。王永俠等[11]研究認(rèn)為，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚比芬太尼聯(lián)合丙泊酚更能保護(hù)患者的認(rèn)知功能，本研究結(jié)果顯示術(shù)后清醒后，RF組的MMSE評分要比SF組的高，與其結(jié)果相一致。

綜上，大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或舒芬太尼，能夠減少對丙泊酚用量，保護(hù)患者的認(rèn)知水平。