花海洋， 蔣海森， 郝 欣*， 李常洲， 孫志欣，李建輝， 王海軍， 李秀娟， 付愛琳， 齊 靜

(1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科， 河 北 承德 067000 2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科， 河 北 承德 067000 3.內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院消化內(nèi)科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是食管癌患者預后的關(guān)鍵。但早期食管癌很少引起患者甚至醫(yī)生的主觀癥狀警覺，導致臨床早期診斷困難[1]。許多癌前病變及早期食管癌在內(nèi)鏡下往往沒有特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部充血、淺表糜爛、黏膜淺表病變粗糙不等，常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查容易漏診，有研究表明[2]，食管癌前病變內(nèi)鏡漏診率高，甚至有報道可達40%。因此，臨床醫(yī)生需要找到更為準確的診斷方法。近年來染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應用顯著提高了食管癌性病變的診斷水平[3]。藍激光放大內(nèi)鏡是富士公司近年研究出的放大內(nèi)鏡具有WLE、BLI、BLI-bright、LCI四種模式，比普通放大內(nèi)鏡更有優(yōu)勢[4]。本文將探討藍激光放大內(nèi)鏡、碘染色和藍激光放大與碘染色相結(jié)合三種方式對食管早期癌性病變的診斷價值比較，意在探討該方式為臨床提供的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年5月至2019年5月期間在我院行內(nèi)窺鏡檢查的可疑食管病變的患者100例，共138個病灶，其中男性患者55例，女性患者45例，年齡為36～69歲，平均年齡為(50.8±6.9)歲，所有患者均自愿接受本研究，簽署相關(guān)知情同意書。排除標準為：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤及遠處轉(zhuǎn)移患者；②嚴重心臟病，心力衰竭；③重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài);④咽后壁膿腫，嚴重脊柱畸形，或主動脈瘤患者;⑤身體虛弱不能接受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)靜自控者；⑥上消化道腐蝕性炎癥急性期，或疑為上消化造穿孔者；⑦大量腹水、嚴重腹脹或有重度食管靜脈曲張者；⑧妊娠者；⑨有嚴重出血傾向者；⑩對本次研究采用的試劑有過敏反應患者。主要試劑：碘染色采用濃度為1.2～1.5%盧戈氏碘制劑，現(xiàn)配現(xiàn)用；主要儀器：LASEREO系統(tǒng)(光源:LL-4450;主機:VP-4450HD;使用內(nèi)鏡:EG-L590ZW;顯示器:Radiance 24 inch)。主要器材：噴灑管，型號WF-1816PB，購置于上海威爾遜光電儀器有限公司?；顧z鉗：型號AMHBFG2.4×1800，購置于安瑞醫(yī)療器械公司。

1.2方法:按照上消化道癌機會性篩查早診早治項目技術(shù)方案,由具有3年以上胃鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行胃鏡檢查。檢查流程為：患者于檢查12h前禁食，于檢查4h前禁水并于檢查前30min口服去粘液去泡溶液50mL，檢查前10min口服麻醉劑鹽酸利多卡因膠漿。病人取左側(cè)臥位，應用藍激光放大內(nèi)鏡從食管入口到食管胃交界線處，仔細觀察全食管粘膜，檢查發(fā)現(xiàn)病變時應詳細記錄病變的個數(shù)、部位、范圍、邊界、表面形態(tài)等，詳細記錄并拍照記錄。檢查過程如有粘液和氣泡應及時用去清水或粘液去泡水沖洗后重新觀察。并切換到放大內(nèi)鏡仔細觀察病變表面微觀結(jié)構(gòu)和上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢的形態(tài)及病變邊界，并拍照記錄。然后對食管進行碘染色，具體方法：由齒狀線到食管上段距門齒20厘米范圍內(nèi)食管進行1.2～1.5%盧戈氏液染色，并仔細觀察食管黏膜染色情況，如果染色不清者，可再注入10mL碘液，強化染色，染色后吸凈食管及胃內(nèi)殘留的碘液。最后對食管可疑病變逐一病理活檢，取材部位及塊數(shù)根據(jù)病灶大小數(shù)目而定。檢查完畢后將三種檢查方式的圖片匯總于計算機，由計算機隨機抽取圖像，由3位工作5年以上、工作經(jīng)驗豐富且熟練掌握放大內(nèi)鏡技術(shù)及染色技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師，根據(jù)讀圖對病變作出鏡下診斷并記錄；為了便于后續(xù)進行統(tǒng)計學分析，該研究限定的診斷只包含3種食管病變即慢性食管炎、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變/早期食管癌，余病變類型均予以排除。

1.3診斷標準:染色內(nèi)鏡診斷標準：I級為邊界清楚,不著色區(qū)域明顯，病變有凹陷或隆起感，考慮高瘤或癌;Ⅱ級為邊界清楚但不著色區(qū)域色淡，考慮低瘤;Ⅲ級為邊界不清且不著色區(qū)域顏色較淡，考慮慢性炎癥[5]，見圖1。放大內(nèi)鏡診斷指標根據(jù)日本癌癥協(xié)會有馬分型進行病變診斷：IPCL I型為正常食管黏膜；IPCLⅡ型為食管炎、Ⅲ型為低級別上皮內(nèi)瘤變，IPCL IV型為高級別上皮內(nèi)瘤變，IPCL V型為食管癌[6]，見圖2。病理診斷標準：依據(jù)2019年WHO食管癌性病變病理診斷標準，由承德市中心醫(yī)院具有3年以上工作經(jīng)驗的2位病理醫(yī)師共同做出診斷。本研究慢性炎癥及低級別上皮內(nèi)瘤變，歸列為非癌性病變，高級別上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌歸列為癌性病變。

1.4統(tǒng)計學方法:應用SPSS23.0對數(shù)據(jù)結(jié)果進行Kappa一致性檢驗，配對卡方的McNemar檢驗，采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)進行真實性評價。較采用配對卡方的McNemar檢驗和Kappa檢驗,Kappa值≥0.75為一致性好,0.4≤Kappa值<0.75為一致性較好，Kappa值<0.4為一致性較差。采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及Youden指數(shù)行真實性評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.13種檢查方式對3種類型食管病變的診斷一致性:染色內(nèi)鏡對3種類型食管病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75),藍激光放大內(nèi)鏡對3種類型食管病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75)，而藍激光放大聯(lián)合碘染色方式的一致性好(Kappa值≥0.75),見表1。

表1 3種檢查方式對兩種食管內(nèi)膜病變的診斷與病理診斷的一致性(n)

圖1 A為碘染色I級，B為碘染色Ⅱ級，C為碘染色Ⅲ級

圖2 D為IPCL Ⅱ型，E為IPCL Ⅲ型，F(xiàn)為IPCL Ⅳ型，G為IPCL Ⅴ型

2.23種檢查方式對食管癌性病變、非癌性病變的診斷一致性：染色內(nèi)鏡對食管癌性病變、非癌性病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75，P<0.05)，藍激光放大內(nèi)鏡方式的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75,P<0.05)，藍激光放大聯(lián)合碘染色方式的鏡下診斷與病理診斷一致性好(Kappa值≥0.75,P<0.05),見表2。

表2 3種檢查方式對兩種食管癌性病變非癌性病變的診斷一致性比較(n)

2.33種檢查方式對食管癌性病變、非癌性病變診斷的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數(shù):采用藍激光放大內(nèi)鏡方法及碘染色法對食管癌性病變、非癌性病變診斷的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數(shù)相近，且低于采用藍激光放大聯(lián)合碘染色方法對食管癌性病變、非癌性病變診斷的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數(shù)，見表3。

表3 3種檢查方式對食管癌性病變非癌性病變診斷的靈敏度特異度陰性預測值陽性預測值Youden指數(shù)比較

3 討 論

食管癌是臨床上發(fā)病率非常高的惡性腫瘤之一[7]，其發(fā)病年齡多在40歲以后，男性多于女性。全球每年約有30萬人死于食管癌，而各國的發(fā)病率和死亡率差別很大。我國是食管癌高發(fā)國家之一[8]，但令人遺憾的是，我國食管癌的早期診斷和治療率卻遠遠落后于日韓等國家。這與早期食管病變癥狀隱匿、內(nèi)鏡篩查技術(shù)不完善均相關(guān)。為提高我國早期食管癌性病變的診斷和治療率，進一步規(guī)范內(nèi)鏡檢查策略至關(guān)重要。

藍色激光成像技術(shù)是最新的內(nèi)窺鏡成像技術(shù),有別于傳統(tǒng)的鹵素或氙氣光源,首次利用激光光源,通過調(diào)整兩個激光發(fā)射強度,實現(xiàn)窄帶觀察同時保持明亮度，并波長450nm的激光束具有更強的黏膜穿透性[9]。其包括白光、LCI、BLI-bright和BLI等多種觀察模式，在白光觀察的基礎(chǔ)上可以得到更多的明亮,清晰、深刻的藍激光黏膜微表面及微血管的觀察圖像[10]。

染色內(nèi)鏡是食管早期癌性病變最常用的較為傳統(tǒng)的檢查方法[11]。染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，輔助色素的使用，使病變的形態(tài)和范圍更加清晰，從而提高視覺識別能力，從而獲得有針對性的資料，提高病變檢出率的方法。盧戈氏碘溶液是診斷食管癌常用的色素之一[12]。成熟的非角化鱗狀上皮富含糖原，糖原與細胞代謝密切相關(guān)，利用碘與細胞內(nèi)糖原的結(jié)合反應可以反應出細胞的代謝情況[13]。食管癌細胞中糖原含量下降甚至消失，導致碘不著色，非典型增生灶內(nèi)糖原含量降低，呈不同程度的輕度染色[14]。

本研究利用藍激光放大內(nèi)鏡強大的發(fā)現(xiàn)病變的能力結(jié)合碘液染色勾勒、突出病變的能力,探究兩者結(jié)合能否進一步提高內(nèi)鏡對食管早期癌性病變的診斷率。由實驗結(jié)果可知:對于食管早期癌性病變,藍激光放大聯(lián)合碘染色相比較單獨藍激光放大及單獨碘染色具有更高的診斷準確率、一致性、靈敏度及特異度,相比單獨采用藍激光放大及單獨采用碘染色檢查方式,藍激光放大內(nèi)鏡結(jié)合化學染色后黏膜表面的微結(jié)構(gòu)及邊界凸顯得更清晰,提高了對黏膜表面微結(jié)構(gòu)的辦別能力，更有利于檢查者發(fā)現(xiàn)食管早期癌性病變,提示了臨床胃鏡檢查時如果觀察病變黏膜表面微結(jié)構(gòu)不清晰或難以區(qū)分病變邊界時,加用化學染色可能是一種較好的辦法。本研究實驗設(shè)計思路正確,理論依據(jù)充分,操作性強,觀察效果可,具有一定的臨床實用性。

目前臨床上關(guān)于藍激光放大內(nèi)鏡的研究尚處于不成熟階段，由于藍激光放大內(nèi)鏡是新一代的內(nèi)鏡系統(tǒng),相關(guān)臨床應用診斷價值需要更多臨床印證。本研究從藍激光放大內(nèi)鏡對食管早期癌性病變的診斷原理到化學染色的原理,都有足夠的理論支持,操作過程嚴謹規(guī)范。然而，也存在一些現(xiàn)有條件無法避免的不足,比如,染色的控制、不同部位的病變操作者對染色的量及染色的時間很難做到一致,導致了染色效果的差異;藍激光放大內(nèi)鏡對食管早期癌性病變的診斷依據(jù)充分，而對食管非癌性病變的診斷，最主要的還是依據(jù)傳統(tǒng)內(nèi)鏡的診斷原理結(jié)合操作者個人的診斷經(jīng)驗，目前尚無較為統(tǒng)一的診斷標準規(guī)范，尚待進一步探索。本研究表明藍激光放大與碘染色相結(jié)合組一致性好，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)高，對于食管早期癌性病變診斷率較藍激光放大內(nèi)鏡及碘染色方法有一定優(yōu)勢，且臨床可行性強。綜上所述，藍激光放大與碘染色相結(jié)合能一定程度提高早期食管癌性病變的診斷率。