王 婧 孫文博 郝燕菲

1 航天中心醫(yī)院 北京 100049

2 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 北京 100040

臧?？平淌谑堑谖迮偷诹珖现嗅t(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近六十載，醫(yī)術(shù)精湛，理驗俱豐。臧老的學(xué)術(shù)思想承襲于宮廷理筋術(shù)，宮廷理筋術(shù)起源于清朝太醫(yī)院上駟院綽班處，是由數(shù)代宮廷御醫(yī)經(jīng)驗積累而形成的一套完善的推拿手法，后經(jīng)劉壽山、臧?？苾晌幌壬嗬^傳承發(fā)揚(yáng)，逐漸形成了以“輕、柔、透、巧”為特色的推拿流派。

盆腔器官脫垂（POP）的西醫(yī)治療方法主要分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療、隨訪觀察3類。2020版盆腔器官脫垂的中國診治指南（下簡稱“指南”）中將非手術(shù)治療作為一線治療方法，適用于所有的POP患者。目前，非手術(shù)治療方法包括生活方式干預(yù)、應(yīng)用子宮托和盆底肌訓(xùn)練（PFMT）[1]。PFMT是通過鍛煉收縮和舒張盆底肌，增強(qiáng)盆底肌肌肉力量，以改善盆底組織的血液循環(huán)、促進(jìn)盆底組織神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)。PFMT是現(xiàn)有保守治療中最為簡便易行的方法，其中以凱格爾（Kegel）訓(xùn)練的使用最為廣泛，但PFMT能否改善產(chǎn)后POP患者的臨床癥狀尚不能確定[2]。此外，PFMT對POP患者的依從性有較高要求，一定程度上限制了其療效。

1 中醫(yī)理論對POP的認(rèn)識

POP 屬中醫(yī)學(xué)“陰挺”“陰脫”“產(chǎn)腸不收”“陰菌”“陰痔”“葫蘆頹”等范疇[3]，病因多與分娩損傷有關(guān)，產(chǎn)傷未復(fù)，中氣不足，或腎氣不固，帶脈失約，日漸下垂脫出。臧老認(rèn)為本病的病因病機(jī)可概括為氣下沖（分娩用力太過）、氣虛、腎虛、帶脈失約、肝郁、濕熱，與中醫(yī)古籍《諸病源候論》《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》《簡明醫(yī)彀》中對本病的認(rèn)識相符?，F(xiàn)代研究也得到了相似的實驗結(jié)果，佐證臧老的學(xué)術(shù)觀點，其中一項納入268例POP患者的研究結(jié)果[4]提示POP患者以脾虛氣陷證、腎陽虧虛證為主要證型，濕熱下注證較少。此外，幾項探討POP患者中醫(yī)體質(zhì)分布的研究亦得到相類似結(jié)果，認(rèn)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)為主要的偏頗體質(zhì)，其中以氣虛質(zhì)占比最大[4-6]。臧老認(rèn)為，在POP的中醫(yī)治療上應(yīng)當(dāng)注重對氣血的調(diào)養(yǎng)，脾胃為后天之本，主氣血運化生成，宜當(dāng)培補(bǔ)。腰為腎之府，也是帶脈移行的位置，故可補(bǔ)腎固元，提系帶脈。

2 臧老以振腹療法治療POP的理論核心

振腹療法在學(xué)術(shù)上繼承宮廷理筋術(shù)“輕、柔、透、巧”的核心思想，后衷中參西，并歷經(jīng)20余年的臨床驗證與打磨，于2003年由臧?？平淌谒鶆?chuàng)立，現(xiàn)已成為包含“理、法、方、技”的手法體系，其中以松振法為核心手法，該手法通過與患者腹部產(chǎn)生共振，以給予神闕穴為中心的區(qū)域持續(xù)穩(wěn)定刺激。具體操作方法：患者仰臥位，術(shù)者坐于其右側(cè)，用右手勞宮對準(zhǔn)臍部（神闕），掌根置于關(guān)元，中指端沿任脈放于中脘處，食指與無名指放于任脈兩側(cè)旁開半寸處的腎經(jīng)循行線，拇指和小指分別放于任脈兩側(cè)旁開2寸的胃經(jīng)循行線，術(shù)者肩、肘、腕及上肢要完全放松，令腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生痙攣以帶動全掌產(chǎn)生高頻、低振、中強(qiáng)度的振動，使力透腹腔叢，頻率400次/min左右，每次15～20min。主要作用是補(bǔ)益臟腑元氣,通過振動關(guān)元穴及腹部經(jīng)絡(luò)來補(bǔ)益、激發(fā)人體的臟腑元氣，從而對虛損類疾病起到調(diào)理作用，開創(chuàng)了振腹治療內(nèi)臟系統(tǒng)疾病之先河。臧老以振腹療法治療POP的主要臨床思路總結(jié)如下。

2.1 補(bǔ)益元氣：臧老認(rèn)為POP的治療當(dāng)以升補(bǔ)元氣為首，在《校注婦人良方》《景岳全書》對于陰挺的論述中亦有相似的學(xué)術(shù)觀點。而松振法以“補(bǔ)養(yǎng)并調(diào)和元氣運動”為綱，通過促進(jìn)元氣生發(fā)，經(jīng)三焦輸布全身，從而使五臟之氣健旺，尤為適用于POP的治療。該手法亦作用在胃經(jīng)、腎經(jīng)之上，可直接激發(fā)對應(yīng)經(jīng)絡(luò)精氣，促進(jìn)氣、血、精、津的化生，使臟腑、經(jīng)絡(luò)以及筋肉、皮毛都得到充分的濡養(yǎng)。故而振腹療法對辨證為元氣虧虛和氣血虧虛的病癥有較為明確的治療效果。同時，針對局部的治療，更可以使痿弱之筋膜、組織濡潤滋養(yǎng)，恢復(fù)其正常的生理功能。因此，臧老認(rèn)為，在POP的臨床治療中以振腹手法補(bǔ)益臟腑氣血，激發(fā)臟腑功能，能夠從整體和局部兩個方面起到治療效果。

2.2 調(diào)節(jié)帶脈及沖任：臧老曾在應(yīng)用振腹療法治療婦科疾病時探討過振腹療法對帶脈和沖任的調(diào)節(jié)作用。臧老認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)角度來看，POP與帶脈不固，不能約束及濡養(yǎng)諸經(jīng)有關(guān)。對于帶脈的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但尚未對其位置有明確的論述，直至《難經(jīng)》提出了“奇經(jīng)八脈”，其中對帶脈的循行位置有了較為明確的記載：“帶脈者，起于季脅，回身一周。”《難經(jīng)集注》中記載楊玄操在對《難經(jīng)》注釋時提到：“帶之為言束也，言總束諸脈，使得調(diào)柔也。”指出帶脈的主要功能為總束諸脈，能夠約束縱行諸經(jīng)，從古代醫(yī)學(xué)方面佐證了臧老治療婦科病當(dāng)調(diào)節(jié)帶脈的學(xué)術(shù)觀點。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，臧老認(rèn)為當(dāng)帶脈生理功能出現(xiàn)異常時，便會出現(xiàn)帶脈失約的情況，其在腹部結(jié)構(gòu)上的表現(xiàn)即可見帶脈循行部位的組織失于氣血濡養(yǎng)，呈現(xiàn)松弛痿弱的狀態(tài)；反之，機(jī)體處于氣血兩虛的狀態(tài)，亦可對帶脈功能產(chǎn)生影響。任脈循行于腹正中線，沖脈夾臍上行，振腹療法作用部位正當(dāng)腹部，以臍為中心，正是帶脈和沖任二脈移行的區(qū)域，對于補(bǔ)益沖任和帶脈作用直接，效果明顯，起效迅速。

2.3 通理下焦、調(diào)理氣機(jī)：振腹療法主要作用位置在臍周，屬于下焦，臧老認(rèn)為振腹療法可調(diào)理下焦，養(yǎng)血通絡(luò)，并兼具調(diào)理氣機(jī)的功能。氣機(jī)的升降出入是臟腑功能正常的根本，氣機(jī)逆亂亦或氣機(jī)郁結(jié)都可能對組織器官產(chǎn)生不利的影響，臧老認(rèn)為POP的中醫(yī)辨證要點主要為“中氣下陷”，升舉無力，屬于中醫(yī)氣機(jī)逆亂的范疇，故臧老在以振腹療法治療POP的過程中亦注重條暢氣機(jī)、升陽舉陷。同時，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，POP相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置也屬于下焦范疇，其相關(guān)的筋膜、肌肉等結(jié)構(gòu)亦出現(xiàn)于此?？梢娬窀怪委煹淖饔梦恢弥苯樱边_(dá)病所，故起效迅速。

2.4 補(bǔ)益脾胃：振腹療法的施術(shù)部位在腹部，故振動胃經(jīng)，通于脾經(jīng)，既可培元和胃，又可調(diào)和臟腑。臧老認(rèn)為脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，又可化生氣血。補(bǔ)益脾胃功能，能增強(qiáng)脾胃運化水谷之功，充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)生理功能，從而榮養(yǎng)經(jīng)筋，恢復(fù)其維絡(luò)全身之能。

3 醫(yī)案舉隅

楊某某，女，62歲，漢族，工人。子宮脫垂病史30年，孕3產(chǎn)3?；颊?2歲時生產(chǎn)第3胎（足月，男性，3.7kg）后出現(xiàn)子宮脫垂癥狀，感覺陰道膨脹及陰道中異物下墜感。平臥時緩解，站立時癥狀出現(xiàn)，并在久立后癥狀加重。經(jīng)診斷為子宮脫垂癥，行盆底肌功能鍛煉后癥狀略有緩解。后20余年內(nèi)陰道膨脹感于站立時持續(xù)存在，但基本不影響生活，勞累后癥狀加重，休息后可緩解，故未經(jīng)進(jìn)一步系統(tǒng)治療。10年前，伴隨更年期癥狀出現(xiàn)，子宮脫垂癥狀明顯加重，偶可于外陰處觸及子宮，并伴有肛門墜脹感，間斷進(jìn)行針灸、Kegel訓(xùn)練、生物電刺激等康復(fù)治療，癥狀不能得到有效控制，多家醫(yī)院建議手術(shù)治療?；颊呦Ｍ^續(xù)保守治療，刻診：體型偏胖，腹柔軟松弛，平臥位腹部壓痛不明顯，站立位時臍周觸診出現(xiàn)壓痛，以關(guān)元穴、雙側(cè)天樞穴為主，喜按。辨證為中氣下陷、元氣虧虛證。首次給予宮廷理筋術(shù)振腹、探腹治療后，感覺腹內(nèi)溫暖。2日后復(fù)診，訴站立時陰道墜脹感出現(xiàn)時間延后，但程度如前。繼行振腹、探腹治療,經(jīng)5次手法治療后，患者訴脫垂癥狀明顯減輕，久站后癥狀加重輕微，久坐后突然站起和打噴嚏時癥狀加重，可通過平臥休息自行緩解，肛門墜脹感有所減輕，已基本不影響生活。后再次經(jīng)過10次推拿治療，癥狀進(jìn)一步緩解，但仍遺留有久站后陰道輕度不適感與肛門墜脹感，建議患者進(jìn)一步配合針刺、艾灸治療。1個月后隨訪，患者雖仍遺留輕微陰道不適感，但基本不影響生活，癥狀緩解滿意。

臧氏振腹療法對POP及產(chǎn)后POP的治療有較好的臨床療效，其對機(jī)體的整體調(diào)理及局部改善對POP的預(yù)防亦有積極意義，臧老以振腹療法治療POP的主要臨床思路可概括為補(bǔ)益臟腑氣血，激發(fā)臟腑功能，從整體和局部兩個方面補(bǔ)益元氣；補(bǔ)益沖任及帶脈，約束帶脈，進(jìn)而約束和濡養(yǎng)諸經(jīng)及循行部位；調(diào)理下焦，養(yǎng)血通絡(luò)，條暢氣機(jī)，升陽舉陷；培元和胃，調(diào)和臟腑，榮養(yǎng)經(jīng)筋。