貴州中醫(yī)藥大學(xué)(貴陽，550025) 顏 菊 陳永華

徐寒松，教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥及科研工作20余年。徐寒松教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，造詣深厚，對糖尿病腎病的治療具有扎實(shí)的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤善靈活運(yùn)用黃芪治療糖尿病腎病，臨床療效顯著。茲將其運(yùn)用黃芪治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

糖尿病腎病，雖在古文獻(xiàn)中沒有具體病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“水腫”“腎勞”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，目前中醫(yī)稱其為消渴腎病。消渴腎病是由消渴病日久，病情加重發(fā)展而來。其病因與消渴病相似，不外乎稟賦不足、情志失調(diào)，飲食失宜、濕熱蘊(yùn)生傷脾，復(fù)感外邪、病損及腎，勞逸過度、腎精受損等[1]。徐寒松教授在此基礎(chǔ)上提出，該病起病緩慢，正氣漸耗，發(fā)病多以正虛為主，然正氣虧虛易兼他邪，病損及脾腎是其內(nèi)在病因。《靈樞·五變》載：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄饵S帝內(nèi)徑素問集注》有言：“消癉者，五臟精氣皆虛，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌肉，故為消癉也?！笨梢姡迮K柔弱、正氣虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。徐寒松教授認(rèn)為，消渴病進(jìn)展為消渴腎病的過程中，脾虛是關(guān)鍵，腎虛為根本。

1.脾虛是關(guān)鍵

《靈樞·本臟》載：“脾脆者善病消癉?！碧岢銎⒌墓δ苁СＲ滓l(fā)消渴。脾具有消化吸收水谷精微、運(yùn)化和輸布水液的功能，為后天之本?！端貑枴て娌≌撈份d：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴?！闭J(rèn)為飲食不節(jié)可損傷脾胃，發(fā)為消渴。徐寒松教授認(rèn)為，消渴日久，脾損傷更甚，脾氣虧虛，其布散精微功能不足，則水谷精微不能輸布臟腑、濡養(yǎng)四肢，致積蓄過多，從小便漏泄體外見蛋白尿；或精微上不承肺，徑走膀胱，水谷精微下注，則早期可見尿中微量白蛋白。脾氣虛損為消渴腎病功能性損傷階段，損傷尚未及腎，且臨床癥狀不顯。對于久病消渴者，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期干預(yù)。若失治、誤治，脾氣虛損得不到有效控制，人體氣機(jī)樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)乏源，五臟失于濡養(yǎng)，終傷于腎，消渴腎病即轉(zhuǎn)入器質(zhì)性腎損傷階段。《辨證錄·卷之六·消渴門》載：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。兩者相合而病成。”這里明確指出，消渴病變先發(fā)于脾，遷延數(shù)載，而傷及于腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，故脾虛在該病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵作用。

2.腎虛為根本

《醫(yī)學(xué)入門·水腫》有言：“陰水多因久病……或誤服涼藥以致腫者，危證也?！碧悄虿槁约膊?，需長期服用藥物治療，久則易傷腎氣；或未經(jīng)科學(xué)正規(guī)診治，誤用他藥，損傷正氣，累及于腎。《外臺秘要·消渴中消篇》論述道：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！狈縿诓还?jié)，致腎氣虧損，耗傷腎精，則陰虛內(nèi)熱，耗傷腎陰，腎元不足，氣化失司，腎封藏?zé)o力，精微下注而為消腎。《圣濟(jì)總錄·卷第五十九·消渴門》記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！毙旌山淌谡J(rèn)為，消渴腎病的產(chǎn)生以腎虛為根本，腎有封藏之功，為氣之根，五臟六腑陰陽之本，生命之源，在機(jī)體的生長發(fā)育及疾病預(yù)后方面有著至關(guān)重要的作用。五臟受損，窮必傷腎。腎主水、蒸騰氣化功能失司，全身水液代謝失常，水谷津液濁邪溢于肌表，故糖尿病腎病患者易發(fā)全身水腫，以腹部及雙下肢常見。腎的封藏失司，固攝精微無權(quán)，精微走泄于下，則見小便渾濁、有泡沫(即蛋白尿)。消渴病日久，損于脾腎則正氣虧虛，易生濕熱、瘀血、濁毒之邪。濕邪困礙脾土，土不制水，水濕泛溢肌膚則成水腫。氣虛無以推動(dòng)血行，濕邪郁而化熱，阻礙氣機(jī)，血行受阻則腎絡(luò)不通，血瘀損腎絡(luò)。這與久病必虛、久病必瘀、久病入絡(luò)的傳統(tǒng)理論相符。

理論依據(jù)

黃芪最早記載于《五十二病方》中，其藥用歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛。《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，言其“甘，性微溫， 主癰疽， 久敗瘡， 排膿止痛……補(bǔ)虛等”，被譽(yù)為“補(bǔ)氣之司令，健脾之統(tǒng)帥，補(bǔ)血之精華”?！侗静菥V目》描述黃芪可治療“小便不通，酒疸黃疾，白濁，萎黃焦渴，老人便秘，血淋，少淋”等癥，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒排膿等功效。臨床常用于治療脾胃氣虛、中氣下陷諸證、消渴證、氣虛浮腫、小便不利等。張錫純指出：“黃芪之性，又善利小便。”水濕之邪從小便排出，可改善體內(nèi)水液潴留情況，以達(dá)利水消腫的目的。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》載“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，是以黃芪為君藥的健脾利水代表方劑，在大量臨床實(shí)踐中證實(shí)其療效確切。

目前，眾多醫(yī)家均認(rèn)同使用補(bǔ)益藥治療消渴腎病，尤以黃芪為首選[2]。近來亦有醫(yī)家以黃芪為主藥治療消渴腎病，臨床療效甚佳。劉奕深等[3]運(yùn)用黃芪湯治療消渴腎病，通過健脾化水濕，以利水消腫，又兼減輕尿蛋白，增加小便、尿鈉排泄，明顯改善水腫癥狀。王收寶等[4]報(bào)道了黃芪對消渴腎病發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)具有一定作用，適用于治療該病的各個(gè)階段，這可能與黃芪包含多種成分及多靶點(diǎn)的特征相關(guān)。王莉[5]認(rèn)為，消渴腎病的病機(jī)為陰虛內(nèi)熱化瘀、腎元不固，用自擬黃芪消渴湯進(jìn)行治療，能有效降低尿蛋白排泄量，控制疾病發(fā)展的療效確切，具有推廣價(jià)值。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1.健脾以防變

徐寒松教授尤為重視“治未病”[6- 7]。消渴之人脾氣大多已受損，徐教授根據(jù)張仲景“治未病”思路，提出“見脾之病，知脾傳腎”的觀點(diǎn)，認(rèn)為消渴腎病脾先受損，遵循治病求本的原則，應(yīng)抓住健脾的關(guān)鍵時(shí)期，因此強(qiáng)調(diào)早期扶正健脾對消渴腎病病程進(jìn)展及預(yù)后具有舉足輕重的作用。同時(shí)，脾虛易兼濕邪，消渴之人多陰虛之體。在臨床診療中，徐教授善用黃芪(一般用量30～45 g)以健脾益氣，常配伍山藥補(bǔ)益脾陰，黨參補(bǔ)脾生津，兼顧脾陰與脾血。他認(rèn)為，黃芪是補(bǔ)脾氣之圣藥，通過大劑量的黃芪可扶助正氣、抵御外邪。健脾可以防病邪下傳于腎，脾氣健則氣血生化源源不斷，血行通暢，腎氣得養(yǎng)，腎的蒸騰、封藏功能可使精微輸布各司其道，腎絡(luò)得養(yǎng)，精微得固。脾氣健還使氣虛得補(bǔ)，清陽得升，元?dú)鈨?nèi)充，正氣勝則邪不可干。黃芪兼健脾以利水消腫，脾健則精液上承以養(yǎng)臟腑，濁液趨下以排濁解毒。通過重用黃芪，并辨證配伍他藥治療消渴腎病，可達(dá)正復(fù)邪祛之效。配伍黨參，共奏補(bǔ)脾氣、生津養(yǎng)血之功，脾氣得復(fù)，則氣血生化有源，正氣得復(fù)；配伍防己，走表祛濕，有祛風(fēng)利水，透邪外出之意。徐教授通過配伍黃芪達(dá)到健脾益氣扶正的目的，以改善臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2.益腎以固精

《圣濟(jì)總錄·卷第五十九·消渴門》云:“消渴病多轉(zhuǎn)變?！毙旖淌谡J(rèn)為，消渴日久，若失治誤治致脾損及腎，腎氣虧虛，氣化失常，開闔不利， 水液聚集于下肢而為水腫；腎虛封藏失司，開闔失權(quán)，精微外泄，隨小便排出則見大量蛋白尿。此時(shí)，徐教授重用黃芪(一般50 g起)，既能補(bǔ)益腎氣，又可利水消腫。 消渴腎病患者以腎虛為關(guān)鍵，黃芪補(bǔ)益腎氣強(qiáng)健機(jī)體，腎氣盛則封藏有度，精微外漏減少，從而抑制蛋白尿的產(chǎn)生。在臨床診療中，黃芪常與山茱萸相使為用。山茱萸為平補(bǔ)腎陰腎陽之要藥，可加強(qiáng)黃芪益腎之力，又具封藏之功，重用可補(bǔ)腎固精，防止精微從腎而泄，標(biāo)本兼顧。還可配伍熟地，該藥質(zhì)潤入腎，滋腎陰，填精血，加強(qiáng)補(bǔ)腎之功。脾氣腎陰虛，易生內(nèi)熱，且大劑黃芪及熟地、山茱萸等補(bǔ)腎藥物大多性溫，更易生內(nèi)熱，故常配伍地錦草以清熱解毒、涼血利濕。本品涼血有兼活血化瘀之功，治療消渴腎病甚有奇效。

3.標(biāo)本同治

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體津液代謝與肺脾腎三臟密切相關(guān)，這個(gè)過程又主要依賴于氣的推動(dòng)和氣化功能完成。肺為水之上源，主通調(diào)水道，當(dāng)肺的宣發(fā)肅降功能失常，則水液代謝障礙。脾位于人體中焦，是水液代謝之樞紐，當(dāng)脾氣虛，運(yùn)化水液功能減退，精微不能上承，濕濁停滯，發(fā)為水腫。消渴腎病正氣虧虛，水腫多屬陰水。黃芪性溫，入肺脾兩經(jīng)，善補(bǔ)肺脾之氣，又兼固護(hù)衛(wèi)陽，故肺氣不足，輸布失常，脾氣虛弱，失于運(yùn)化，水濕下陷而水腫，最宜用之。徐教授運(yùn)用黃芪治療該病初起，功能益氣健肺脾消腫，溫化水濕，促進(jìn)機(jī)體水液輸布，使精微濡養(yǎng)全身，濁液從汗及小便而出，從而達(dá)消腫治標(biāo)之效。臨證常配伍白術(shù)、茯苓，加強(qiáng)健脾力度，運(yùn)化水液，使水濕下行；配伍澤瀉，加強(qiáng)利水化濕泄?jié)嶂?，助真陰得?fù)其位，臨床療效更顯。

徐教授發(fā)現(xiàn)，消渴腎病患者大多年過半百，處于先天不足、后天受損階段。先天腎氣不足，腎精虧虛，消渴日久，久服藥物，漸傷脾胃，后天脾胃失養(yǎng)，以致脾腎二臟功能失調(diào)。在治療中，重視脾腎關(guān)系，重用黃芪，健脾益腎，以復(fù)先后天之本。益先天腎氣之根，以復(fù)機(jī)體陰陽平衡；健后天脾氣之本，使氣血生化有源，安五臟，養(yǎng)六腑。正如《丹溪心法·六郁》所言:“氣血沖和，百病不生。”《壽世保元·水腫》載：“腫脹之癥，因內(nèi)傷而得者，或誤服攻擊克伐之劑，以致元?dú)馓搼v，脾胃傷損，腫脹尤甚于前。此氣血兩虛，腎水干涸。”其中，元?dú)庵改I精所化生之腎臟元?dú)?。此句說明，水腫的產(chǎn)生，以脾胃受損為標(biāo)，腎虛精竭為本。如腎虛，腎主水和氣化精液的功能失常，腎封藏之精乏源而竭，體內(nèi)之精不能營養(yǎng)臟腑，從上則溢于肌表，從下則從小便而泄，故見消渴腎病患者水腫按之凹陷如泥，小便見泡沫[8- 9]?！稖罕静荨げ莶俊酚涊d，生黃芪“治傷寒尺脈不至，又補(bǔ)腎臟元?dú)?，為里藥”。通過黃芪補(bǔ)益腎臟元?dú)庵?，使腎精得固，尿濁得清，濁邪隨小便去，則水腫得消。

驗(yàn)案舉例

1.驗(yàn)案一

張某某，男，55歲，因“口渴、多飲、多尿7年余，伴泡沫尿6月余”就診?；颊呒韧悄虿〔∈?年余，長期口服藥物控制血糖，平日血糖控制差。本次就診癥見口渴、多飲、多尿，見明顯泡沫尿，泡沫不易消散，神疲體倦，面色萎黃，口中乏味，納食欠佳等，雙下肢無水腫，舌淡，苔薄白潤，脈細(xì)。辨證為脾氣虛損、水濕犯腎，治療以參芪地黃湯為主方加減，以達(dá)健脾益氣、扶正祛濕之效。黨參20 g，黃芪40 g，生地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓20 g，丹皮10 g，澤瀉20 g，女貞子20 g，白術(shù)20 g，7劑。一周后復(fù)診，患者自覺精神尚可，癥狀好轉(zhuǎn)，泡沫尿減少，原方繼服7劑。后隨訪泡沫尿消失。

按：徐寒松教授治療消渴腎病重視疾病的階段性。該患者屬脾氣虛損功能性損傷階段，臨床癥狀以泡沫尿?yàn)橹?，伴有濕邪偏盛，屬于該病早期。故徐教授在遣方用藥時(shí)重用黃芪，配伍黨參，以健脾扶正為主；熟地?fù)Q用生地，以防滋膩，助濕生熱；女貞子強(qiáng)化補(bǔ)腎，先安未受邪之臟；加大茯苓、澤瀉用量以利水滲濕，使該方補(bǔ)而不滯，補(bǔ)虛而不留邪。

2.驗(yàn)案二

陳某某，男，68歲，因“口渴、多飲、多尿10年余，伴雙下肢水腫、泡沫尿3月余”就診。既往糖尿病病史10年余。癥見口渴、多飲、多尿，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腰膝酸軟，易出汗，偶感頭昏，納食欠佳，睡眠尚可，夜尿頻，每夜三四次，尿中泡沫多，泡沫不易消散。舌質(zhì)淡白，苔體稍大，脈浮數(shù)。查糖化血紅蛋白8.9%，空腹血糖10.1 mmol/L，尿蛋白(+++)，血肌酐113 μmmol/L，胱抑素 C 1.45 mg/L，血尿素氮6.21 mmol/L。辨證為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻，治以補(bǔ)益脾腎、利濕化濁。黃芪50 g，漢防己15 g，白術(shù)20 g，熟地15 g，生地15 g，黨參20 g，山茱萸30 g，地錦草20 g，女貞子20 g，山藥20 g，茯苓皮20 g，澤瀉15 g，玉米須15 g，甘草6 g，5劑。5日后復(fù)診，雙下肢水腫情況較前減輕，自訴睡眠、飲食尚可，日間排尿增加，尿中泡沫明顯減少，原方5劑繼服。后隨訪雙下肢水腫消失，泡沫尿明顯減少。

按：該患者老年男性，考慮病機(jī)為脾腎氣虛，感受外邪，水濕泛淫。久病體虛，素體內(nèi)虛，易感風(fēng)邪，表虛衛(wèi)外不固，風(fēng)濕之邪向外傷于肌表，向內(nèi)累于脾腎。故予防己黃芪湯為主方加減，以健脾補(bǔ)腎、益氣祛邪、利水除濕，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼顧，常獲奇效。

綜上所述，徐寒松教授善用黃芪辨證治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 ，尤以腎臟疾病頗具心得[10- 11]。他認(rèn)為，脾腎兩臟功能虛衰是導(dǎo)致消渴腎病最主要的原因。脾腎虛衰、正氣虧虛會引發(fā)諸多病變，如濕熱、血瘀、濁毒等，其中尤以血瘀為主。《太平圣惠方·三消論》載：“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也。”這是因?yàn)殚L期消渴導(dǎo)致脾腎受損，氣血化生乏源，精液輸布失常、固攝失司，致五臟六腑失養(yǎng)，血行無力、血絡(luò)空虛，故而血液黏滯，運(yùn)行緩慢，形成瘀血。治療上重用黃芪以健脾扶助正氣，防止疾病進(jìn)一步損害到腎。脾氣健則氣血生化有源，機(jī)體得養(yǎng)，可在疾病早期遏制其進(jìn)展。徐寒松教授指出，消渴病一旦病損及腎，治療上以改善癥狀、控制疾病發(fā)展、延緩腎臟受損為主。黃芪又兼固護(hù)精微之功，可補(bǔ)益腎臟元?dú)庵荆`活掌握其用量及配伍，可以達(dá)到脾腎同治、標(biāo)本兼顧的目的。徐寒松教授的經(jīng)驗(yàn)也進(jìn)一步明確了黃芪在消渴腎病中的臨床治療價(jià)值。