唐 敏 李 普 劉邊疆 孟小鑫 王東華
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京 210029;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院科學(xué)與技術(shù)處,江蘇南京 210029
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的必經(jīng)階段,有助于醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化,是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)師的重要保障。2013 年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)牽頭出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,標(biāo)志了我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全面實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)[1]。然而時(shí)至今日,全國(guó)各培訓(xùn)基地的制度設(shè)計(jì)、執(zhí)行力度及培訓(xùn)質(zhì)量仍較預(yù)期效果有很大差距[2-3]。美國(guó)是最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國(guó)家,經(jīng)過一百多年的改革和完善,已在各臨床專業(yè)構(gòu)建成了完整規(guī)范的培訓(xùn)和考核體系,值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。2019—2020 年,筆者受江蘇省政府留學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金的資助,赴美國(guó)羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(University of Rochester Medical Center,URMC)進(jìn)行了為期1 年的泌尿外科臨床與科研訓(xùn)練,期間還赴明尼阿波利斯High Pointe Surgery Center 和著名的克利夫蘭診所參訪學(xué)習(xí),近距離考察了美國(guó)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。本文將深度比較和分析中美兩國(guó)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和考核上的差異,并結(jié)合我國(guó)培訓(xùn)實(shí)際和親身工作體會(huì),為完善和改進(jìn)我國(guó)泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度提供策略。
美國(guó)的醫(yī)學(xué)院教育屬于研究生教育。申請(qǐng)人在申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院前,必須首先完成4 年的理工科專業(yè)的本科學(xué)習(xí),然后通過美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(the medical college admission test,MCAT)。全美醫(yī)學(xué)院每年的招生總規(guī)模僅約16 000 名,能夠成功申請(qǐng)到醫(yī)學(xué)院的多為優(yōu)秀的本科畢業(yè)生,不僅要求其具備優(yōu)異的學(xué)業(yè)成績(jī)(Grade-Point Average,GPA>3.8),還需考量他們的研究經(jīng)歷、參加志愿活動(dòng)情況和領(lǐng)導(dǎo)能力等外延品質(zhì),同時(shí)要有教授推薦信[4-5]。URMC 每年錄取的學(xué)生比例僅為5.5%。醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)周期為4 年,前2 年為基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí),完成后須參加全美醫(yī)師資格考試(United States medical licensing examination,USMLE)的第1 部分(step1),合格后才可進(jìn)入后2 年的臨床學(xué)習(xí)。接著,在畢業(yè)前必須通過USMLE 第2 部分(step2)考試,方能獲得醫(yī)學(xué)博士(medical doctor,MD)學(xué)位。畢業(yè)生取得MD 學(xué)位后,可通過全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)(national residency match program,NRMP)向各大醫(yī)院申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)職位。全美每年能進(jìn)入泌尿外科住培的名額僅250 名左右,競(jìng)爭(zhēng)非常激烈,申請(qǐng)泌尿外科培訓(xùn)的學(xué)生多為同期醫(yī)學(xué)生中的佼佼者。美國(guó)的泌尿外科醫(yī)師需接受5 年的住院醫(yī)師培訓(xùn),而后仍需進(jìn)行2 年的專科培訓(xùn)。再經(jīng)過嚴(yán)格的考核才能獲得??漆t(yī)師證書,真正成長(zhǎng)為一名合格的泌尿外科醫(yī)師。
我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系建立在醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷基礎(chǔ)之上,與美國(guó)迥然不同。在我國(guó),參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員構(gòu)成比較復(fù)雜,主要包括醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生(本科、碩士或博士畢業(yè)生)或在讀的專業(yè)型碩士研究生(包括7 年制、“5+3”一體化等),這導(dǎo)致了規(guī)培生之間的起點(diǎn)差異巨大。招收方式主要是各醫(yī)院的自主命題考試或各大醫(yī)學(xué)院校的碩士統(tǒng)考。我國(guó)住培周期一般為3 年,培訓(xùn)結(jié)束并通過考核后可取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。但如果要成為一名能夠獨(dú)立行醫(yī)的泌尿外科醫(yī)師,還需經(jīng)過2 年的??漆t(yī)師培訓(xùn)[6]。
美國(guó)的泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)方式呈階梯式遞進(jìn),且施行嚴(yán)格的導(dǎo)師制,住院醫(yī)師隨著年資的增加所承擔(dān)的工作也更為復(fù)雜和重要。第1 年為實(shí)習(xí)醫(yī)師(Intern),主要熟悉臨床工作流程,負(fù)責(zé)具體管理患者,Intern 結(jié)束后需參加USMLE step3的考試,通過后可以獲得美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照。第2 至5 年學(xué)習(xí)手術(shù),手術(shù)的難度逐年遞增,而且整個(gè)培訓(xùn)階段對(duì)住院醫(yī)師的手術(shù)量有明確要求(要求參與1500 臺(tái)左右)[7-8]。比如,第2 年的住院醫(yī)師要求掌握膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤電切術(shù)、輸尿管鏡碎石等手術(shù);第3 年要求掌握根治性腎切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等;第4 年要求掌握腎部分切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等;第5 年為住院總醫(yī)師,要求掌握前列腺癌根治術(shù)、全膀胱切除術(shù)及各種尿流改道手術(shù)等。住院總除了完成自己分內(nèi)的工作,還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)低年資的住院醫(yī)師,以及組織文獻(xiàn)匯報(bào)、病例討論等臨床教學(xué)活動(dòng)[9]。比較鮮明的感受是,得益于嚴(yán)格的同質(zhì)化培訓(xùn)方式,住院醫(yī)師成長(zhǎng)地非???,第1 年住院醫(yī)師的動(dòng)手能力與國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師相似,但經(jīng)過5 年的嚴(yán)格培訓(xùn)后,其手術(shù)技術(shù)可與國(guó)內(nèi)高年資副主任醫(yī)師的水平相當(dāng)[10]。
URMC的泌尿外科住院醫(yī)師非常辛苦。一般每天早上5:00 就到達(dá)科室,先行掌握患者夜間的病情變化,熟記各項(xiàng)檢查指標(biāo),6:00~7:00 早查房,7:00~8:00 進(jìn)行早間學(xué)習(xí)(1 周2 次教授或住院醫(yī)師講座),8:00~17:30手術(shù)或門診,17:30~18:30 晚間學(xué)習(xí)(1 周1 次疑難病例討論),18:30~19:30 晚間讀書報(bào)告(1 周2 次專業(yè)書籍、指南及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)),19:30~20:30 晚查房。
由于國(guó)情和醫(yī)療體制的差異,我國(guó)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式與美國(guó)存在很大的不同。第一,培訓(xùn)人員構(gòu)成不同。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的門檻較低,參加規(guī)培的醫(yī)師多為剛畢業(yè)的沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生或研究生,不像美國(guó)醫(yī)生一樣經(jīng)歷激烈的競(jìng)爭(zhēng)和選拔。第二,培訓(xùn)年限不同。我國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間多為3 年,低于美國(guó)5~7 年的培訓(xùn)年限要求。第三,培訓(xùn)??苹潭炔煌N覈?guó)的住院醫(yī)師規(guī)培沒有嚴(yán)格區(qū)分不同的學(xué)科培訓(xùn)要求[11],而是大專業(yè)內(nèi)的平行輪轉(zhuǎn)。以南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培為例,目前實(shí)行的是3 年輪轉(zhuǎn):其中泌尿外科9 個(gè)月,普外科1 年、骨科5 個(gè)月,胸外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、麻醉科、神經(jīng)外科各2 個(gè)月,機(jī)動(dòng)調(diào)劑3 個(gè)月。培訓(xùn)制度的設(shè)計(jì)雖然已兼顧到訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的全面性和專科培訓(xùn)的傾向性,然而專科培訓(xùn)時(shí)間與美國(guó)比較遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,泌尿外科的訓(xùn)練強(qiáng)度明顯不足。而且與美國(guó)培訓(xùn)的遞進(jìn)性特點(diǎn)不同,我國(guó)的3 年住培制度實(shí)際是在不同科室的平行輪轉(zhuǎn)[12],住院醫(yī)師疲于適應(yīng)各??频牟煌匦?,大部分輪轉(zhuǎn)時(shí)間都是從事管理患者、書寫病歷的簡(jiǎn)單重復(fù)勞動(dòng),手術(shù)操練的機(jī)會(huì)嚴(yán)重缺乏。第四,培訓(xùn)任務(wù)完成度不夠。指導(dǎo)老師和培訓(xùn)學(xué)員沒有嚴(yán)格量化和執(zhí)行的培訓(xùn)任務(wù),加之師資隊(duì)伍有限,導(dǎo)師又忙于自身的醫(yī)療、科研、教學(xué)等多重任務(wù),培訓(xùn)質(zhì)量難以保障[13]。因此,我國(guó)經(jīng)過培訓(xùn)后的泌尿外科住院醫(yī)師,無論在專業(yè)知識(shí)的深度和廣度,還是手術(shù)或操作水平上,與美國(guó)住院醫(yī)師遠(yuǎn)不在一個(gè)數(shù)量級(jí)上。
首先,與全美其他培訓(xùn)基地一樣,URMC的泌尿外科住院醫(yī)師沒有出科考試,而是以六大核心能力(包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、交流能力、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練)和里程碑(對(duì)六大核心能力的細(xì)化)來全面評(píng)估住院醫(yī)師的臨床工作能力,評(píng)估者由患者、護(hù)士及其他工作人員構(gòu)成,每個(gè)月評(píng)估1 次,每6 個(gè)月向畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(accreditation council for graduate medical education,ACGME)報(bào)告評(píng)估結(jié)果[14-15]。其次,住院醫(yī)師每年必須參加全美統(tǒng)一的本專業(yè)理論年度考試(resident in service examination,RISE),成績(jī)排名處于后20%的住院醫(yī)師,第1 次會(huì)被URMC 基地主任警告處分,并對(duì)他們進(jìn)行幫助,如果連續(xù)2 年RISE 成績(jī)低于20%者將被解除合同。此外,URMC的泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)完畢時(shí),可參加專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試(Board)的第1 部分筆試,再連續(xù)從事泌尿外科臨床工作18 個(gè)月,并得到院長(zhǎng)、基地主任、麻醉科主任等認(rèn)可證明后,方有資格申請(qǐng)Board 第2 部分考試。通過Board 考試后,泌尿外科住院醫(yī)師才能獲得專業(yè)證書,獲得到全美各大醫(yī)院應(yīng)聘的資格。
我國(guó)泌尿外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核迥然不同。以我院為例,主要由過程考核、出科考核和年度考核3 個(gè)部分構(gòu)成,由主管住培工作的醫(yī)院教育處負(fù)責(zé)組織,各輪轉(zhuǎn)科室具體實(shí)施。過程考核包括出勤率、參加講座會(huì)議考勤、病歷書寫質(zhì)量、管理病種及數(shù)目、完成手術(shù)及操作情況等;出科考核主要是各??苹纠碚撝R(shí)的人機(jī)對(duì)話筆試;年度考核內(nèi)容包括病史采集、病歷書寫、心電圖及實(shí)驗(yàn)室器械檢查等報(bào)告的判讀、心肺復(fù)蘇、病例分析等。但實(shí)際執(zhí)行過程中,各輪轉(zhuǎn)科室考核力度不一,考核內(nèi)容設(shè)計(jì)過于陳舊和寬泛,專科針對(duì)性不強(qiáng),??剖中g(shù)或操作技能考核所占的比重低,無法通過考核成績(jī)真實(shí)反映培訓(xùn)的效果。
經(jīng)過多年的改革和發(fā)展,我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)取得了重大的成就,我國(guó)全面的住培體系已經(jīng)形成,下一步的改革重點(diǎn)應(yīng)著眼于提升住培工作的質(zhì)量和內(nèi)涵[16]。筆者基于中美泌尿外科培訓(xùn)模式的差異,結(jié)合我國(guó)住培工作實(shí)際,擬從以下幾個(gè)方面提出改革對(duì)策。
自我國(guó)住培工作全面推行以來,全國(guó)已有859 所培訓(xùn)基地與11 410 所專業(yè)基地通過遴選認(rèn)證[17]。但由于現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡,住培基地間的綜合實(shí)力仍存在一定差距,導(dǎo)致了住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊[18]。我國(guó)的住培工作最高管理機(jī)構(gòu)是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化職能、完善機(jī)制,切實(shí)履行住培質(zhì)量建設(shè)的主導(dǎo)作用。此外,應(yīng)強(qiáng)化國(guó)家-省級(jí)-院級(jí)上下貫通的培訓(xùn)管理體系,國(guó)家建立對(duì)各省住培工作的評(píng)價(jià)機(jī)制,各省主管部門應(yīng)切實(shí)履行好主體責(zé)任,定期對(duì)所管轄的培訓(xùn)基地進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督、指導(dǎo)和考評(píng)[19],并設(shè)立淘汰機(jī)制,對(duì)考核不合格的培訓(xùn)中心吊銷培訓(xùn)資質(zhì)[20],以規(guī)范并提高各基地的培訓(xùn)質(zhì)量,摒棄一味注重培訓(xùn)數(shù)量的弊病。
盡管國(guó)情不同,但我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是與美國(guó)一致的,即培養(yǎng)出合格的、能獨(dú)立應(yīng)對(duì)本專業(yè)各種常見病、多發(fā)病診治工作的臨床醫(yī)師[21-23]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)可借鑒美國(guó)ACGME 提倡的六大核心能力框架,并進(jìn)一步細(xì)化落實(shí),建立適合中國(guó)住院醫(yī)師成長(zhǎng)的六大核心能力模型,并將此作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核方式的參考標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)師在完成每個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)后,都應(yīng)接受全方位的考評(píng),包括對(duì)掌握了哪些技能和知識(shí),具備了何種知識(shí)和能力等提出明確要求。建立培訓(xùn)學(xué)員淘汰機(jī)制,對(duì)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、不遵守規(guī)章制度、多次考核不合格的住院醫(yī)師,予以辭退。此外,在加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的同時(shí),也應(yīng)完善帶教質(zhì)量考核管理辦法。培訓(xùn)基地應(yīng)提高住培帶教老師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)對(duì)臨床帶教基本理論、基本方法和基本技能的培訓(xùn),將帶教目標(biāo)、任務(wù)和內(nèi)容等量化落實(shí)[24-26],將培訓(xùn)質(zhì)量與培訓(xùn)教師的職稱評(píng)定和工資福利緊密掛鉤,激發(fā)帶教熱情和動(dòng)力,保障住院醫(yī)師的權(quán)益。
培訓(xùn)基地要把握泌尿外科臨床實(shí)踐的規(guī)律,借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn),改變目前平行輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)瓶頸,努力探索階梯式分層遞進(jìn)的培養(yǎng)方案[27-29]。比如可以按照疾病種類、操作的難易程度或者取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分層設(shè)計(jì),詳細(xì)規(guī)定住院醫(yī)師在不同的培訓(xùn)階段應(yīng)掌握何種知識(shí)和操作技能[30-31],切實(shí)扭轉(zhuǎn)目前住院醫(yī)師深陷病例書寫等重復(fù)性勞動(dòng),動(dòng)手機(jī)會(huì)少,參與度不高的實(shí)際情況。此外,應(yīng)發(fā)揮好高年資住院醫(yī)師在教學(xué)查房、病例討論、專業(yè)學(xué)習(xí)中的主動(dòng)與主體作用,培養(yǎng)教學(xué)能力、管理能力和領(lǐng)導(dǎo)力等,同時(shí)高年資住院醫(yī)師以學(xué)員視角傳授學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),也更有利于年輕住院醫(yī)師的成長(zhǎng)。
如前所述,URMC的泌尿外科住院醫(yī)師需要參加大量的學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論和讀書報(bào)告等。每次學(xué)習(xí)展示都是對(duì)住院醫(yī)師的一次考驗(yàn),他們需預(yù)先進(jìn)行大量的文獻(xiàn)閱讀和分析,才能應(yīng)對(duì)教授和同事的深度提問。另外,臨床研究也是住院醫(yī)師成長(zhǎng)中不可或缺的,科室的數(shù)據(jù)平臺(tái)能夠提供翔實(shí)的臨床數(shù)據(jù),為住院醫(yī)師開展臨床研究、發(fā)表臨床文章提供最大便利。我國(guó)的住院醫(yī)師常常忙于事務(wù)性的臨床工作,指導(dǎo)老師往往忽略對(duì)其臨床和科研綜合能力的培養(yǎng)。培訓(xùn)基地應(yīng)更多地對(duì)住院醫(yī)師開放科室學(xué)習(xí)資源,如學(xué)術(shù)研討班、科研小組的例會(huì)、指南學(xué)習(xí)的英語(yǔ)沙龍等,使其全方位地參與到??婆R床、科研和教學(xué)活動(dòng)中去,提高歸屬感,培養(yǎng)興趣點(diǎn),更多地發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性,激發(fā)學(xué)習(xí)潛能,提升培訓(xùn)質(zhì)量。
綜上所述,多年來我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作從制度設(shè)計(jì)、監(jiān)管體系、保障機(jī)制等各方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但同時(shí)我們也應(yīng)該看到自身的不足和較大的發(fā)展空間,要善于吸收和借鑒美國(guó)住培制度的先進(jìn)成果,建立和完善符合我國(guó)國(guó)情的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系,實(shí)現(xiàn)規(guī)培工作的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2021年21期