唐 敏 李 普 劉邊疆 孟小鑫 王東華

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院科學(xué)與技術(shù)處，江蘇南京 210029

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的必經(jīng)階段，有助于醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，是醫(yī)學(xué)生成長為一名合格臨床醫(yī)師的重要保障。2013 年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委員會牽頭出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全面實(shí)質(zhì)性啟動[1]。然而時至今日，全國各培訓(xùn)基地的制度設(shè)計(jì)、執(zhí)行力度及培訓(xùn)質(zhì)量仍較預(yù)期效果有很大差距[2-3]。美國是最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家，經(jīng)過一百多年的改革和完善，已在各臨床專業(yè)構(gòu)建成了完整規(guī)范的培訓(xùn)和考核體系，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。2019—2020 年，筆者受江蘇省政府留學(xué)獎學(xué)金的資助，赴美國羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（University of Rochester Medical Center，URMC）進(jìn)行了為期1 年的泌尿外科臨床與科研訓(xùn)練，期間還赴明尼阿波利斯High Pointe Surgery Center 和著名的克利夫蘭診所參訪學(xué)習(xí)，近距離考察了美國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。本文將深度比較和分析中美兩國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和考核上的差異，并結(jié)合我國培訓(xùn)實(shí)際和親身工作體會，為完善和改進(jìn)我國泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度提供策略。

1 中美泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式的比較

1.1 教育體系的差別

美國的醫(yī)學(xué)院教育屬于研究生教育。申請人在申請醫(yī)學(xué)院前，必須首先完成4 年的理工科專業(yè)的本科學(xué)習(xí)，然后通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（the medical college admission test，MCAT）。全美醫(yī)學(xué)院每年的招生總規(guī)模僅約16 000 名，能夠成功申請到醫(yī)學(xué)院的多為優(yōu)秀的本科畢業(yè)生，不僅要求其具備優(yōu)異的學(xué)業(yè)成績（Grade-Point Average，GPA＞3.8），還需考量他們的研究經(jīng)歷、參加志愿活動情況和領(lǐng)導(dǎo)能力等外延品質(zhì)，同時要有教授推薦信[4-5]。URMC 每年錄取的學(xué)生比例僅為5.5%。醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)周期為4 年，前2 年為基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，完成后須參加全美醫(yī)師資格考試（United States medical licensing examination，USMLE）的第1 部分（step1），合格后才可進(jìn)入后2 年的臨床學(xué)習(xí)。接著，在畢業(yè)前必須通過USMLE 第2 部分（step2）考試，方能獲得醫(yī)學(xué)博士（medical doctor，MD）學(xué)位。畢業(yè)生取得MD 學(xué)位后，可通過全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（national residency match program，NRMP）向各大醫(yī)院申請住院醫(yī)師培訓(xùn)職位。全美每年能進(jìn)入泌尿外科住培的名額僅250 名左右，競爭非常激烈，申請泌尿外科培訓(xùn)的學(xué)生多為同期醫(yī)學(xué)生中的佼佼者。美國的泌尿外科醫(yī)師需接受5 年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，而后仍需進(jìn)行2 年的專科培訓(xùn)。再經(jīng)過嚴(yán)格的考核才能獲得?？漆t(yī)師證書，真正成長為一名合格的泌尿外科醫(yī)師。

我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系建立在醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷基礎(chǔ)之上，與美國迥然不同。在我國，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員構(gòu)成比較復(fù)雜，主要包括醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生（本科、碩士或博士畢業(yè)生）或在讀的專業(yè)型碩士研究生（包括7 年制、“5+3”一體化等），這導(dǎo)致了規(guī)培生之間的起點(diǎn)差異巨大。招收方式主要是各醫(yī)院的自主命題考試或各大醫(yī)學(xué)院校的碩士統(tǒng)考。我國住培周期一般為3 年，培訓(xùn)結(jié)束并通過考核后可取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。但如果要成為一名能夠獨(dú)立行醫(yī)的泌尿外科醫(yī)師，還需經(jīng)過2 年的專科醫(yī)師培訓(xùn)[6]。

1.2 培訓(xùn)方式的不同

美國的泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)方式呈階梯式遞進(jìn)，且施行嚴(yán)格的導(dǎo)師制，住院醫(yī)師隨著年資的增加所承擔(dān)的工作也更為復(fù)雜和重要。第1 年為實(shí)習(xí)醫(yī)師（Intern），主要熟悉臨床工作流程，負(fù)責(zé)具體管理患者，Intern 結(jié)束后需參加USMLE step3的考試，通過后可以獲得美國醫(yī)師執(zhí)照。第2 至5 年學(xué)習(xí)手術(shù)，手術(shù)的難度逐年遞增，而且整個培訓(xùn)階段對住院醫(yī)師的手術(shù)量有明確要求（要求參與1500 臺左右）[7-8]。比如，第2 年的住院醫(yī)師要求掌握膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤電切術(shù)、輸尿管鏡碎石等手術(shù)；第3 年要求掌握根治性腎切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等；第4 年要求掌握腎部分切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等；第5 年為住院總醫(yī)師，要求掌握前列腺癌根治術(shù)、全膀胱切除術(shù)及各種尿流改道手術(shù)等。住院總除了完成自己分內(nèi)的工作，還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)低年資的住院醫(yī)師，以及組織文獻(xiàn)匯報(bào)、病例討論等臨床教學(xué)活動[9]。比較鮮明的感受是，得益于嚴(yán)格的同質(zhì)化培訓(xùn)方式，住院醫(yī)師成長地非?？欤? 年住院醫(yī)師的動手能力與國內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師相似，但經(jīng)過5 年的嚴(yán)格培訓(xùn)后，其手術(shù)技術(shù)可與國內(nèi)高年資副主任醫(yī)師的水平相當(dāng)[10]。

URMC的泌尿外科住院醫(yī)師非常辛苦。一般每天早上5:00 就到達(dá)科室，先行掌握患者夜間的病情變化，熟記各項(xiàng)檢查指標(biāo)，6:00～7:00 早查房，7:00～8:00 進(jìn)行早間學(xué)習(xí)（1 周2 次教授或住院醫(yī)師講座），8:00～17:30手術(shù)或門診，17:30～18:30 晚間學(xué)習(xí)（1 周1 次疑難病例討論），18:30～19:30 晚間讀書報(bào)告（1 周2 次專業(yè)書籍、指南及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)），19:30～20:30 晚查房。

由于國情和醫(yī)療體制的差異，我國泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式與美國存在很大的不同。第一，培訓(xùn)人員構(gòu)成不同。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的門檻較低，參加規(guī)培的醫(yī)師多為剛畢業(yè)的沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生或研究生，不像美國醫(yī)生一樣經(jīng)歷激烈的競爭和選拔。第二，培訓(xùn)年限不同。我國住院醫(yī)師的培訓(xùn)時間多為3 年，低于美國5～7 年的培訓(xùn)年限要求。第三，培訓(xùn)專科化程度不同。我國的住院醫(yī)師規(guī)培沒有嚴(yán)格區(qū)分不同的學(xué)科培訓(xùn)要求[11]，而是大專業(yè)內(nèi)的平行輪轉(zhuǎn)。以南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培為例，目前實(shí)行的是3 年輪轉(zhuǎn)：其中泌尿外科9 個月，普外科1 年、骨科5 個月，胸外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、麻醉科、神經(jīng)外科各2 個月，機(jī)動調(diào)劑3 個月。培訓(xùn)制度的設(shè)計(jì)雖然已兼顧到訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的全面性和?？婆嘤?xùn)的傾向性，然而?？婆嘤?xùn)時間與美國比較遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，泌尿外科的訓(xùn)練強(qiáng)度明顯不足。而且與美國培訓(xùn)的遞進(jìn)性特點(diǎn)不同，我國的3 年住培制度實(shí)際是在不同科室的平行輪轉(zhuǎn)[12]，住院醫(yī)師疲于適應(yīng)各專科的不同特性，大部分輪轉(zhuǎn)時間都是從事管理患者、書寫病歷的簡單重復(fù)勞動，手術(shù)操練的機(jī)會嚴(yán)重缺乏。第四，培訓(xùn)任務(wù)完成度不夠。指導(dǎo)老師和培訓(xùn)學(xué)員沒有嚴(yán)格量化和執(zhí)行的培訓(xùn)任務(wù)，加之師資隊(duì)伍有限，導(dǎo)師又忙于自身的醫(yī)療、科研、教學(xué)等多重任務(wù)，培訓(xùn)質(zhì)量難以保障[13]。因此，我國經(jīng)過培訓(xùn)后的泌尿外科住院醫(yī)師，無論在專業(yè)知識的深度和廣度，還是手術(shù)或操作水平上，與美國住院醫(yī)師遠(yuǎn)不在一個數(shù)量級上。

1.3 考核評估的區(qū)別

首先，與全美其他培訓(xùn)基地一樣，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師沒有出科考試，而是以六大核心能力（包括醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、交流能力、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練）和里程碑（對六大核心能力的細(xì)化）來全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力，評估者由患者、護(hù)士及其他工作人員構(gòu)成，每個月評估1 次，每6 個月向畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）報(bào)告評估結(jié)果[14-15]。其次，住院醫(yī)師每年必須參加全美統(tǒng)一的本專業(yè)理論年度考試（resident in service examination，RISE），成績排名處于后20%的住院醫(yī)師，第1 次會被URMC 基地主任警告處分，并對他們進(jìn)行幫助，如果連續(xù)2 年RISE 成績低于20%者將被解除合同。此外，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)完畢時，可參加專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）的第1 部分筆試，再連續(xù)從事泌尿外科臨床工作18 個月，并得到院長、基地主任、麻醉科主任等認(rèn)可證明后，方有資格申請Board 第2 部分考試。通過Board 考試后，泌尿外科住院醫(yī)師才能獲得專業(yè)證書，獲得到全美各大醫(yī)院應(yīng)聘的資格。

我國泌尿外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核迥然不同。以我院為例，主要由過程考核、出科考核和年度考核3 個部分構(gòu)成，由主管住培工作的醫(yī)院教育處負(fù)責(zé)組織，各輪轉(zhuǎn)科室具體實(shí)施。過程考核包括出勤率、參加講座會議考勤、病歷書寫質(zhì)量、管理病種及數(shù)目、完成手術(shù)及操作情況等；出科考核主要是各專科基本理論知識的人機(jī)對話筆試；年度考核內(nèi)容包括病史采集、病歷書寫、心電圖及實(shí)驗(yàn)室器械檢查等報(bào)告的判讀、心肺復(fù)蘇、病例分析等。但實(shí)際執(zhí)行過程中，各輪轉(zhuǎn)科室考核力度不一，考核內(nèi)容設(shè)計(jì)過于陳舊和寬泛，?？漆槍π圆粡?qiáng)，專科手術(shù)或操作技能考核所占的比重低，無法通過考核成績真實(shí)反映培訓(xùn)的效果。

2 美國培養(yǎng)模式對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的啟示

經(jīng)過多年的改革和發(fā)展，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)取得了重大的成就，我國全面的住培體系已經(jīng)形成，下一步的改革重點(diǎn)應(yīng)著眼于提升住培工作的質(zhì)量和內(nèi)涵[16]。筆者基于中美泌尿外科培訓(xùn)模式的差異，結(jié)合我國住培工作實(shí)際，擬從以下幾個方面提出改革對策。

2.1 加強(qiáng)對培訓(xùn)基地的定期考核和評估

自我國住培工作全面推行以來，全國已有859 所培訓(xùn)基地與11 410 所專業(yè)基地通過遴選認(rèn)證[17]。但由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源配置不均衡，住培基地間的綜合實(shí)力仍存在一定差距，導(dǎo)致了住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊[18]。我國的住培工作最高管理機(jī)構(gòu)是國家衛(wèi)生健康委員會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化職能、完善機(jī)制，切實(shí)履行住培質(zhì)量建設(shè)的主導(dǎo)作用。此外，應(yīng)強(qiáng)化國家-省級-院級上下貫通的培訓(xùn)管理體系，國家建立對各省住培工作的評價(jià)機(jī)制，各省主管部門應(yīng)切實(shí)履行好主體責(zé)任，定期對所管轄的培訓(xùn)基地進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督、指導(dǎo)和考評[19]，并設(shè)立淘汰機(jī)制，對考核不合格的培訓(xùn)中心吊銷培訓(xùn)資質(zhì)[20]，以規(guī)范并提高各基地的培訓(xùn)質(zhì)量，摒棄一味注重培訓(xùn)數(shù)量的弊病。

2.2 構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的住培評價(jià)體系

盡管國情不同，但我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是與美國一致的，即培養(yǎng)出合格的、能獨(dú)立應(yīng)對本專業(yè)各種常見病、多發(fā)病診治工作的臨床醫(yī)師[21-23]。國家衛(wèi)生健康委員會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會可借鑒美國ACGME 提倡的六大核心能力框架，并進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)，建立適合中國住院醫(yī)師成長的六大核心能力模型，并將此作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核方式的參考標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)師在完成每個臨床科室輪轉(zhuǎn)后，都應(yīng)接受全方位的考評，包括對掌握了哪些技能和知識，具備了何種知識和能力等提出明確要求。建立培訓(xùn)學(xué)員淘汰機(jī)制，對于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、不遵守規(guī)章制度、多次考核不合格的住院醫(yī)師，予以辭退。此外，在加強(qiáng)對住院醫(yī)師評價(jià)的同時，也應(yīng)完善帶教質(zhì)量考核管理辦法。培訓(xùn)基地應(yīng)提高住培帶教老師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對臨床帶教基本理論、基本方法和基本技能的培訓(xùn)，將帶教目標(biāo)、任務(wù)和內(nèi)容等量化落實(shí)[24-26]，將培訓(xùn)質(zhì)量與培訓(xùn)教師的職稱評定和工資福利緊密掛鉤，激發(fā)帶教熱情和動力，保障住院醫(yī)師的權(quán)益。

2.3 突出臨床能力的階梯式培養(yǎng)

培訓(xùn)基地要把握泌尿外科臨床實(shí)踐的規(guī)律，借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，改變目前平行輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)瓶頸，努力探索階梯式分層遞進(jìn)的培養(yǎng)方案[27-29]。比如可以按照疾病種類、操作的難易程度或者取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，詳細(xì)規(guī)定住院醫(yī)師在不同的培訓(xùn)階段應(yīng)掌握何種知識和操作技能[30-31]，切實(shí)扭轉(zhuǎn)目前住院醫(yī)師深陷病例書寫等重復(fù)性勞動，動手機(jī)會少，參與度不高的實(shí)際情況。此外，應(yīng)發(fā)揮好高年資住院醫(yī)師在教學(xué)查房、病例討論、專業(yè)學(xué)習(xí)中的主動與主體作用，培養(yǎng)教學(xué)能力、管理能力和領(lǐng)導(dǎo)力等，同時高年資住院醫(yī)師以學(xué)員視角傳授學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，也更有利于年輕住院醫(yī)師的成長。

2.4 培養(yǎng)住院醫(yī)師自我拓展性學(xué)習(xí)的能力

如前所述，URMC的泌尿外科住院醫(yī)師需要參加大量的學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論和讀書報(bào)告等。每次學(xué)習(xí)展示都是對住院醫(yī)師的一次考驗(yàn)，他們需預(yù)先進(jìn)行大量的文獻(xiàn)閱讀和分析，才能應(yīng)對教授和同事的深度提問。另外，臨床研究也是住院醫(yī)師成長中不可或缺的，科室的數(shù)據(jù)平臺能夠提供翔實(shí)的臨床數(shù)據(jù)，為住院醫(yī)師開展臨床研究、發(fā)表臨床文章提供最大便利。我國的住院醫(yī)師常常忙于事務(wù)性的臨床工作，指導(dǎo)老師往往忽略對其臨床和科研綜合能力的培養(yǎng)。培訓(xùn)基地應(yīng)更多地對住院醫(yī)師開放科室學(xué)習(xí)資源，如學(xué)術(shù)研討班、科研小組的例會、指南學(xué)習(xí)的英語沙龍等，使其全方位地參與到?？婆R床、科研和教學(xué)活動中去，提高歸屬感，培養(yǎng)興趣點(diǎn)，更多地發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)潛能，提升培訓(xùn)質(zhì)量。

綜上所述，多年來我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作從制度設(shè)計(jì)、監(jiān)管體系、保障機(jī)制等各方面取得了長足的進(jìn)步。但同時我們也應(yīng)該看到自身的不足和較大的發(fā)展空間，要善于吸收和借鑒美國住培制度的先進(jìn)成果，建立和完善符合我國國情的泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，實(shí)現(xiàn)規(guī)培工作的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。