趙晨宇 楊建飛，2 周亞濱，2 范增光

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150040

圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理階段，是指女性由卵巢功能衰退開始至絕經(jīng)后1 年，這一時(shí)期由于性激素的變化，從而出現(xiàn)一系列身體及精神上的癥狀，包括失眠、頭痛、眩暈、急躁易怒、潮熱汗出等。研究表明約90%的圍絕經(jīng)期女性會出現(xiàn)上述不適癥狀[1-2]。其中，尤以失眠者居多。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，圍絕經(jīng)期失眠已成為女性處于圍絕經(jīng)期的一大困擾[3-4]。美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于圍絕經(jīng)期失眠的研究結(jié)論表明，更年期失眠的發(fā)生率達(dá)39%～47%[5]。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取藥物治療，包括激素替代療法、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗焦慮抑郁藥[6]。各類催眠藥物易形成依賴性甚至成癮，且對睡眠的改善并不理想[7]。祖國醫(yī)學(xué)治療本病方式多樣靈活，臨床療效甚佳。一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，針灸和艾灸在治療圍絕經(jīng)期失眠中擁有良好的效果[8-9]。此外，中藥湯劑在本病的治療中起到了重要作用[10-12]。周亞濱教授擅長運(yùn)用中藥治療心系疾病，于圍絕經(jīng)期失眠診療上經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。本文將結(jié)合實(shí)際病案對周亞濱教授治療圍絕經(jīng)期失眠的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對圍絕經(jīng)期失眠的認(rèn)識

目前現(xiàn)存的中醫(yī)典籍中，并無關(guān)于“圍絕經(jīng)期失眠”的明確記載，更多的是因證施治，結(jié)合其臨床癥狀體征，多歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“不寐”的范疇[13]。但因其發(fā)生在婦人特殊生理時(shí)期，因此，可參照中醫(yī)婦科學(xué)中的“絕經(jīng)前后諸證”“經(jīng)斷前后諸證”來論治[14]。由于圍絕經(jīng)期失眠患者發(fā)病時(shí)間和臨床特點(diǎn)具有特殊性，所以其病因病機(jī)相對特殊。

2 圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)

不寐總的病因病機(jī)為陰陽失和[15]。主要責(zé)之陰虛不能納陽或陽盛不得入陰，其特征表現(xiàn)就是臟腑失和，因心為君主之官，主神明，神安則寐，神不安則寐差，是以不寐與心之關(guān)系十分密切，同時(shí)，余臟生理及功能的改變亦可引起不寐[16]。圍絕經(jīng)期失眠與女性在這一時(shí)期的特殊生理體質(zhì)有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝藯l文言簡意賅地說明了圍絕經(jīng)期女性特有的沖任虛少的生理狀態(tài)。正因如此，陰陽失衡所表現(xiàn)出的臟腑不和就更為明顯，不寐的病變臟腑首先在心，而圍絕經(jīng)期女性又處于腎臟虧虛的生理狀態(tài)，所以心腎皆為病變之主臟，心腎不交，更易發(fā)生不寐[17-18]。

周亞濱教授認(rèn)為此病病因除了責(zé)之沖任外，首當(dāng)其沖的便是心與腎的功能失調(diào)，腎陰虧于下，心火盛于上，心火不能下交于腎，心腎陰陽水火無法協(xié)調(diào)，心腎不交，不寐由此而生。此外，因?yàn)閲^經(jīng)期女性腎精不足，從而引起肝陰不足，則肝火亢盛，又加之此年齡段女性多伴有情志失調(diào)，或過喜或過悲，由此肝的疏泄功能失常，肝失調(diào)達(dá)，郁郁不舒，不寐發(fā)生。

周亞濱教授臨證時(shí)還指出腎精不足可引起心氣虛弱，心失所養(yǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致脾的運(yùn)化和統(tǒng)血功能的異常，致心脾兩虛。圍絕經(jīng)期女性思慮過甚，氣血耗傷，進(jìn)一步影響了脾的生理功能。且本病病程較長，而脾身為氣血生化之源，在病程中受到的損害也不可忽視。

綜上所述，周亞濱教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于腎精虧虛引起的心氣虛和肝氣郁，病位在心、腎、肝、脾。本質(zhì)上仍為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是氣血之虛以及陰虛，標(biāo)實(shí)則為痰火、瘀血等。

3 周亞濱教授治療圍絕經(jīng)期失眠的治則、方藥

3.1 治療原則

結(jié)合病因病機(jī)，周亞濱教授提出治療時(shí)應(yīng)以交通心腎為基本原則，同時(shí)疏肝泄熱和健脾益氣并行。

3.2 隨證選方靈活診治

3.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯加減 周亞濱教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“心臟神經(jīng)官能癥”表現(xiàn)較為相似，臟腑的器質(zhì)性病變較為少見。柴胡加龍骨牡蠣湯出自著名醫(yī)學(xué)典籍《傷寒論》，臨床上應(yīng)用廣泛，常用來治療心、腦系疾病及神志心理疾病[19]。本方除有和解少陽之功用外，其重鎮(zhèn)安神、疏肝解郁瀉火的功效亦很顯著[20]。方中小柴胡湯疏肝瀉火、調(diào)暢氣機(jī)，龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神，人參扶正補(bǔ)虛，桂枝、半夏助陽化氣的同時(shí)亦有健脾之功。諸藥合用，共奏良效。周亞濱教授在運(yùn)用此方治療圍絕經(jīng)期失眠時(shí)，常佐以茯神、夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、炙百合等安神之品，療效更佳?；颊甙橛泻钩鰰r(shí)，加浮小麥、烏梅炭；情志郁結(jié)時(shí)，加入郁金、香附；陽虛者，加入桔梗、升麻升舉陽氣；血瘀者，加活血化瘀之三七、丹參、水蛭、桃仁、紅花等。若患者便溏伴胃脘部不適，則去大黃，加入山藥、薏苡仁、白術(shù)等健脾和胃之品。

3.2.2 養(yǎng)心湯加減 周亞濱教授治療圍絕經(jīng)期失眠另一有效驗(yàn)方是養(yǎng)心湯。養(yǎng)心湯出自明代醫(yī)家王肯堂所著的《證治準(zhǔn)繩》[21]，由黃芪、茯神、白茯苓、半夏、當(dāng)歸、川芎、遠(yuǎn)志、酸棗仁、肉桂、柏子仁、五味子、人參、甘草組成。程波等[22]做了關(guān)于養(yǎng)心湯治療失眠的臨床研究，得到了養(yǎng)心湯可改善患者睡眠質(zhì)量的結(jié)論。周亞濱教授圍繞本病心脾兩虛之精髓，將女子沖任空虛所致的氣血乏竭一并考慮進(jìn)去，運(yùn)用此方為基礎(chǔ)方組方，寧心安神之外，又能健脾益氣養(yǎng)血。對于重度不寐患者，除了方中原有的遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁之外，通常加入夜交藤、炙百合來增強(qiáng)安神的效力；夜寐汗出者，加入浮小麥；血瘀者，合用桃紅四物湯以及三七、丹參等。此外，由于患者久病傷及脾胃，對于食少納呆便溏患者，加入白術(shù)、山藥、薏苡仁來顧護(hù)脾胃，對于食積難消致脾胃嘈雜不和者，加入焦山楂、神曲、雞內(nèi)金等藥物來消食導(dǎo)滯。

4 病案兩則

病案1：患者，女，54 歲，2019 年11 月18 日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診就診?；颊咦栽V失眠3 個(gè)月余，口干心煩，手足心熱，潮熱汗出，氣短，食少，排尿無力，尿不盡，便不成形。測得血壓為126/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀舌相按脈象：舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊呓^經(jīng)1 年，既往雙腎結(jié)石病史，肺氣腫病史，尿路感染病史，抗生素靜脈滴注1 周未見好轉(zhuǎn)。中醫(yī)辨證為不寐，肝郁氣虛證。治法：疏肝補(bǔ)氣、寧心安神。處方：柴胡10 g、桂枝10 g、白芍20 g、半夏15 g、黃芩15 g、大黃5 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、石韋20 g、馬齒莧20 g、車前子30 g、益母草30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、木通30 g、炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日2 次，早晚餐后溫服。2019 年11 月28 日二診：睡眠略改善，排尿無力明顯緩解，但仍有大便不成形，伴有畏寒，故去大黃，加附子10 g，7 劑，水煎服，服法同前。2019 年12 月5 日三診：睡眠改善明顯，小便利，大便成形，故去石韋、木通、車前子、馬齒莧、蒲公英、紫花地丁、三棱、莪術(shù)，加山藥10 g、薏苡仁10 g、炒白術(shù)10 g，7 劑，水煎服，服法同前。2019 年12 月12 日四診：患者寐可，精神佳。建議患者原方服用14 劑以鞏固病情，并囑患者注意起居調(diào)養(yǎng)。

按：患者年過不惑，處于沖任虛少、天癸已竭、腎氣衰微的階段?；颊咧髟V為“失眠3 個(gè)月余”，由此可診斷為不寐，主要病變部位責(zé)之心，病機(jī)根本為陰陽失調(diào)。陰虛為本，陽亢為標(biāo)，正虛而邪盛?；颊吒蔚氖栊构δ苁С＃螝庥艚Y(jié)化而為火，故出現(xiàn)心煩、潮熱汗出、手足心熱等癥狀。周亞濱教授結(jié)合患者主訴和發(fā)病年齡，判斷為本虛標(biāo)實(shí)之證，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減來治療。此方中龍骨牡蠣，重鎮(zhèn)安神效力強(qiáng)，又因患者不寐的頑固難愈，再入酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤以增加寧心安神之效。腎為先天之本，腎精虛衰，故出現(xiàn)氣短，人參可大補(bǔ)元?dú)?。桂枝既能溫陽化氣利水，使小便通暢，又能助柴胡調(diào)暢一身氣機(jī)，疏肝解郁[23]。茯苓既有健脾寧心之功，又可治療小便不利。車前子是利尿通淋常用藥，有“利小便以實(shí)大便”之妙用，配石韋、木通，通暢小便，佐以益母草也是取其溫陽利水之意。結(jié)合患者口干心煩等癥，辨證尿路感染為熱蘊(yùn)于內(nèi)，故用馬齒莧、紫花地丁、蒲公英來清熱解毒，以彌補(bǔ)抗生素未盡之意。方中大黃亦兼有清熱解毒之功效。三棱、莪術(shù)則是基于患者心煩易怒的癥狀，結(jié)合患者苔白膩所提示的食積之象，用以行氣除煩，消積導(dǎo)滯。二診時(shí)患者大便仍不成形，故去大黃；且伴有畏寒，故加附子10 g 溫陽散寒。三診患者排尿正常，故將清熱、利尿之藥盡數(shù)去掉，此時(shí)邪氣已去，未免藥性峻烈傷及脾胃，故加入山藥、薏苡仁、炒白術(shù)來健脾和胃，頤養(yǎng)后天之本。四診時(shí)患者雖諸癥已除，但仍應(yīng)遵循“病后防復(fù)”原則[24]，故建議患者按三診時(shí)方藥復(fù)服前劑。

病案2：患者，女，49 歲，2020 年10 月12 日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診就診?；颊咦栽V寐差半年余，伴有心慌氣短，手足不溫，二便及飲食尚可。測得血壓為125/85 mmHg?；颊咦詡湫碾妶D報(bào)告示：竇性心動過緩。查其舌脈：舌紅，苔薄，脈細(xì)?；颊呓^經(jīng)半年。中醫(yī)辨證為不寐，心氣虧虛證。治法：益氣養(yǎng)心、寧心安神。處方：黃芪50 g、黨參15 g、生曬參10 g、生地黃15 g、麥冬15 g、五味子15 g、麻黃10 g、細(xì)辛8 g、附子20 g、肉桂20 g、瓜蔞20 g、薤白20 g、丹參20 g、川芎15 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、棗仁30 g、遠(yuǎn)志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日2 次，早晚餐后溫服。2020 年10 月19 日二診：由就診前無法入睡改善為夜間可睡3～4 h，心慌及氣短緩解明顯，手足不溫改善，故去附子，7 劑，水煎服，服法同前。2020 年10 月26 日三診：夜間平均可睡5 h，余佳，改肉桂為10 g，7 劑，制成水丸，每日3 次，餐后服用以鞏固病情。

按：患者年近五旬，天癸已竭，氣血虧損?；颊咧髟V“寐差半年余”，即可診斷為不寐。結(jié)合患者檢查結(jié)果以及臨床癥狀，判斷患者為標(biāo)本皆虛證候，因此采用養(yǎng)心湯化裁進(jìn)行治療，方中麻黃細(xì)辛附子湯旨在通陽升陽，枳實(shí)薤白桂枝湯是治療心動過緩的常用方劑，將方中桂枝改成肉桂，更能溫通經(jīng)脈，引火達(dá)于四末?？紤]到患者的年齡和生理狀況，加用丹參以活血，諸藥共用，補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神之功效得以充分發(fā)揮。二診時(shí)患者手足不溫改善，基于《內(nèi)經(jīng)》“有故無隕，亦無隕也”的理論[25]，恐附子過服適得其反，故去掉。三診時(shí)患者諸癥均顯著改善，因此調(diào)整肉桂劑量為10 g，且基于本病的纏綿難愈性，制成水丸以穩(wěn)固療效。

5 小結(jié)

上述兩則病案詮釋了周亞濱教授治療圍絕經(jīng)期失眠的辨證思路。周亞濱教授治療本病時(shí)，首辨虛實(shí)，采取補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽的基本原則。實(shí)證時(shí)，以疏肝泄熱為主，兼以補(bǔ)腎寧心，調(diào)和脾胃?；颊咛撟C明顯時(shí)，則由心脾入手，補(bǔ)心氣之虛，助脾運(yùn)化。

較之西醫(yī)艾司唑侖、黛力新等藥物，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠效果佳，副作用小，不會產(chǎn)生藥物依賴性，同時(shí)秉持個(gè)體化診療原則，兼顧患者伴隨癥狀的改善[26]。目前中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠已被廣大患者群所接受，但相應(yīng)的臨床研究還不夠深入，藥物作用機(jī)制也尚不明確，故而日后應(yīng)該將研究重心放在其臨床試驗(yàn)和機(jī)制上，以期能以強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐中醫(yī)藥在此病治療上的發(fā)展，使更多同類型患者受益。