郭閆閆 宮洪濤 趙 鐸

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見的慢性炎癥性疾病[1-2]，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn)。由于患者病損部位的散在多發(fā)性，其臨床癥狀和體征多種多樣，常見的有運(yùn)動(dòng)、感覺和視覺障礙，部分在病程中還出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、情緒障礙、精神異常、語言不利、記憶損傷、智力減退、膀胱和直腸功能障礙等一種或數(shù)種癥狀[3]。全球約有230 萬例患者，平均發(fā)病年齡30 歲，是年輕人致殘的主要疾病之一[1]。鄭紹周教授認(rèn)為多發(fā)性硬化當(dāng)屬五痿中“筋骨痿”，其病位在腦髓[4]。西醫(yī)對(duì)此無特效治療方法，且存在治療費(fèi)用昂貴、副作用大、遠(yuǎn)期療效不確定的弊端[5]。對(duì)此，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療多發(fā)性硬化方面的優(yōu)勢(shì)，為患者解除病痛。

鄭紹周教授，博士生導(dǎo)師，第三、四批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，獲得首屆河南省中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎(jiǎng)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院的主要?jiǎng)?chuàng)始人和奠基人之一[6]。鄭紹周教授從事臨床工作60 余年，對(duì)多發(fā)性硬化診療方面見解獨(dú)到，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將鄭紹周教授從“內(nèi)毒”論治多發(fā)性硬化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 毒之內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)對(duì)毒的認(rèn)識(shí)歷史悠久。何為毒？古人將苦惡有害之物統(tǒng)稱為毒。如東漢許慎《說文解字》說“毒，厚也，害人之艸”，其本義是指毒草[7]?！掇o源》中毒的釋義：“惡也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒?！盵8]中醫(yī)首論毒溯及《內(nèi)經(jīng)》，如“毒藥攻邪”“大毒治病”“雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”[9]。后世醫(yī)家在觀察實(shí)踐中對(duì)毒之內(nèi)涵進(jìn)行延展，眾多醫(yī)藥典籍中，毒具有多重含義，或言病因，或言病證，或言藥物，或言治療等[10]。毒字含義之廣，體現(xiàn)在病因、病機(jī)、診斷、治法和處方用藥等各個(gè)方面，其中病因常稱之為毒邪，就其毒邪成因而言，有內(nèi)外之分，外毒包括外感毒（六淫毒、癘氣毒）、藥物毒、食物毒、酒精毒、蟲獸毒等，有人概括為氣毒、水毒、食毒、土毒、聲毒等并稱為環(huán)境毒[11]。有些學(xué)者[12-16]認(rèn)為，內(nèi)毒是在各種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出而蓄積，所形成的危害嚴(yán)重、敗壞形體的繼發(fā)性病理因素。鄭紹周教授指出，多發(fā)性硬化具有病勢(shì)兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速、易反復(fù)、治療難的特點(diǎn)，正與中醫(yī)內(nèi)毒致病的“兇、頑、難、痼、雜、重、特（特異性）”特點(diǎn)相一致，認(rèn)為從內(nèi)毒理論辨治多發(fā)性硬化在臨床診療方面具有重要的指導(dǎo)意義。

2 從內(nèi)毒論多發(fā)性硬化病因病機(jī)

2.1 腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎(chǔ)

鄭紹周教授認(rèn)為腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，與肝脾關(guān)系密切。《素問·五臟生成篇》說：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！敝赋瞿I精不足，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，患者出現(xiàn)頭昏目眩、腰膝酸軟、肢體無力、周身困乏等癥。肝腎母子相生?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝氣熱，則膽泄，口苦，筋膜干。筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”肝為剛臟，主藏血，主筋，肝熱內(nèi)盛，肝血虧虛，筋脈失其濡養(yǎng)致拘急痙攣。脾為氣血生化之源，脾虛久甚，腎精失其資養(yǎng)，脾腎兩虛，出現(xiàn)頭暈耳鳴、肢體無力、畏寒肢冷、神疲困倦、腰膝酸軟、二便失禁等癥狀。故而鄭紹周教授認(rèn)為多發(fā)性硬化的發(fā)病之本在腎，與肝脾兩臟相關(guān)。

2.2 內(nèi)毒是多發(fā)性硬化發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素

鄭紹周教授認(rèn)為，內(nèi)生濁毒是多發(fā)性硬化發(fā)病的始動(dòng)因素，肝脾腎三臟失司，氣血津液輸布障礙為主要的病理基礎(chǔ)。痰濁瘀毒為主要的病理因素，貫穿整個(gè)疾病的始終。內(nèi)生毒邪多依附于痰飲、瘀血、積滯、郁積等病理產(chǎn)物，痰郁日久而成痰毒，瘀血滯絡(luò)日久成瘀毒。痰毒、瘀毒一旦形成就成為更劇烈的致病因素，加重病情的惡化[17]。痰瘀膠結(jié)蘊(yùn)毒，脈道不暢，積少成多，從量變到質(zhì)變是多發(fā)性硬化病情加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 臨證精粹

3.1 解毒通絡(luò)貫穿疾病治療始終

現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒與絡(luò)脈病患密切相關(guān)[18-19]。本病有“毒損絡(luò)脈”的特點(diǎn)，絡(luò)脈常為毒邪侵涉之所，與痰瘀濕諸邪膠結(jié)之所，又是毒邪進(jìn)一步化生并為害之處[20]。因此鄭紹周教授認(rèn)為“毒損腦絡(luò)”是本病的主要病機(jī)，根據(jù)內(nèi)毒具有不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)[21]，指出解毒之法應(yīng)重祛邪，邪去則正安，對(duì)于內(nèi)毒，仍重在解毒，強(qiáng)調(diào)能消除內(nèi)毒的致病因素或內(nèi)毒者，皆可認(rèn)為是解毒，是治療內(nèi)毒的根本原則。因此鄭紹周教授根據(jù)毒邪成因的不同，采用相應(yīng)解毒方法，如熱毒損絡(luò)，喜用藥物射干、重樓、六月雪、大黃等清熱解毒通絡(luò)；風(fēng)毒襲絡(luò)，用藥物荊芥、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣、鉤藤、水蛭等祛風(fēng)解毒通絡(luò)；痰濕阻滯絡(luò)道，用藥物薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)、馬鞭草、茵陳、車前子、蜈蚣、鉤藤、半夏、膽南星、茯苓、路路通、僵蠶等除濕化痰解毒通絡(luò)；瘀毒壅滯絡(luò)脈，用藥物僵蠶、重樓、葛根、赤芍、水蛭、三棱、雞血藤、川芎、益母草、牛膝、桂枝、紅花等活血解毒，祛瘀通絡(luò)。鄭紹周教授謹(jǐn)遵“氣行則血行，氣滯則血瘀”“善治痰者，不治痰而治氣”之意，不論是化瘀或祛痰，加用木香、砂仁、陳皮等兼顧理氣，以暢氣機(jī)。

3.2 辨治臟腑解內(nèi)毒

鄭紹周教授在治療本病時(shí)發(fā)現(xiàn)以虛寒者居多，且患者多有腎陽不足之象，腎陽虧虛既是本病的重要病因，又可見于本病發(fā)展過程中的病理變化[22]。腎陽不足，溫煦功能減弱，經(jīng)氣運(yùn)行失暢，絡(luò)道阻滯，痰濁瘀毒等實(shí)邪壅盛，腦絡(luò)受損，髓海失充致病。因此鄭紹周教授主張腎精宜溫補(bǔ)，以柔潤(rùn)補(bǔ)之，又恐過用柔潤(rùn)之品有壅滯之弊，故須少佐以溫通之品，喜用熟地黃、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、黨參、黃芪等，取“陰中求陽、陽中求陰”“補(bǔ)腎之中，不脫扶脾”之義[23]。《靈樞·經(jīng)脈》曰“腎生骨髓，髓生肝”，指出肝腎，乙癸同源，母子相生，治療須兩臟兼顧。鄭紹周教授主張調(diào)肝重在于“柔肝”，柔肝以疏肝、養(yǎng)肝。藥物當(dāng)歸、白芍，兩者“開合相守”，為柔肝首選。當(dāng)歸性溫，走而不守，白芍微苦、酸，性微寒，守而不走，兩者相合，開合相守。此外，加以藥物陳皮、木香、黨參等行氣疏肝，施以當(dāng)歸、何首烏、川芎補(bǔ)肝血。鄭紹周教授謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨(dú)取陽明”思想，主張健脾以補(bǔ)脾、益脾，始終強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃在疾病治療中的重要性。選方健脾丸和參苓白術(shù)散，健脾化痰祛濕；選方補(bǔ)中益氣湯和四君子湯加減，取其益氣健脾、補(bǔ)益中氣之效，鄭紹周教授基于“防未病”理念，方中有苦寒傷胃藥物或藥性較烈的蟲類藥時(shí)施以白術(shù)、甘草等筑以中焦防護(hù)屏障可防他臟傳脾。

3.3 巧施蟲藥搜絡(luò)道

巧施蟲藥搜絡(luò)道是鄭紹周教授治療多發(fā)性硬化的特色之一。鄭紹周教授認(rèn)為疾病發(fā)展到慢性進(jìn)展期毒入血絡(luò)，病位深在，毒邪鴟張，內(nèi)攻臟腑，外襲體表，為患暴戾，是本病纏綿難愈的病理關(guān)鍵，僅憑三七、五靈脂、益母草等性質(zhì)溫柔藥物活血化瘀已難以奏效，頑疴需猛藥，蟲類藥通絡(luò)散結(jié)功效尤顯，施以水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類破血祛瘀藥使瘀血去，新血生，正如葉天士所云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無疑著，氣可宣通?！编嵔B周教授指出應(yīng)用上述活血破血藥時(shí)，須標(biāo)本兼顧，謹(jǐn)防損正，強(qiáng)調(diào)因證選藥，中病即止，忌峻烈攻伐傷正。

3.4 分期辨證論治

鄭紹周教授在治療多發(fā)性硬化時(shí)，將本病分為3 期：急性發(fā)作期、慢性進(jìn)展期、緩解期[24]。

3.4.1 急性發(fā)作期 鄭紹周教授認(rèn)為急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，重在解毒通絡(luò)，兼顧補(bǔ)腎。致病的毒邪因性質(zhì)不同采取不同的解毒方法，熱邪較多者，用梔子、銀花、黃連、大黃等清熱解毒通絡(luò)；風(fēng)邪侵襲，用藥物皂莢、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣等祛風(fēng)解毒通絡(luò)；痰濕較多，用荸薺、半夏、膽南星、茯苓、砂仁等化濕祛痰解毒通絡(luò)；瘀毒較重者，用白花蛇舌草、丹參、黨參等祛瘀解毒通絡(luò)。鄭紹周教授考慮到幾種毒邪致病往往存在兼夾的特點(diǎn)，常多種解毒方法并用。解毒同時(shí)施以熟地黃、黨參、何首烏、黃芪等培補(bǔ)元?dú)猓岣邫C(jī)體抗毒能力。

3.4.2 慢性進(jìn)展期 鄭紹周教授認(rèn)為此期以虛為主或虛實(shí)夾雜，主張平調(diào)陰陽、補(bǔ)益臟腑，兼顧祛邪為治療原則。鄭紹周教授選方用藥始終不離“平調(diào)陰陽”之意，善用山藥、山茱萸、女貞子、巴戟天、黃精、淫羊藿、菟絲子等補(bǔ)腎陽，滋腎陰；熟地黃、沙苑子、黨參、黃芪等，以“陰中求陽、陽中求陰”；以黨參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)補(bǔ)益中焦，補(bǔ)后天以滋先天；木香、陳皮、延胡索調(diào)暢氣機(jī)；同時(shí)兼顧解毒通絡(luò)。補(bǔ)腎解毒并重，促進(jìn)疾病向愈。中焦脾土健旺，縱有留濕，亦可益氣祛邪，補(bǔ)益中焦，健脾化濕；滲濕利水，健脾和胃；佐以陳皮、木香、延胡索等行氣，使得氣機(jī)通暢，水濕得行。

3.4.3 緩解期 鄭紹周教授認(rèn)為此期正氣虧虛、臟腑氣血陰陽虧損、毒邪內(nèi)伏為病理特點(diǎn)，正虛則是“伏毒”的基礎(chǔ)，虛實(shí)夾雜、陰陽交錯(cuò)，“伏毒”致病復(fù)雜難愈。治療須以扶正為主，兼顧祛邪，調(diào)整臟腑陰陽平衡，將疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素從根本上解除。鄭紹周教授選方補(bǔ)中益氣湯加減調(diào)和脾胃，補(bǔ)氣生血，地黃丸加減和調(diào)肝腎，填精益髓。鄭紹周教授善用黃芪一味中藥，黃芪甘溫，入脾、肺二經(jīng)，具有健脾升陽、益氣固表之效，益氣健脾以后天培補(bǔ)先天，也是鄭紹周教授益腎法的用藥特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究也證明黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[25-27]。鄭紹周教授指出此期機(jī)體虧虛尤甚，易受邪侵，抗邪無力，若患者感邪復(fù)發(fā)，須標(biāo)本同治，強(qiáng)調(diào)扶正補(bǔ)虛忌閉門留寇，攻毒勿克伐正氣，此期毒邪入里入經(jīng)入臟，臨證酌情選用性情柔和之藥物，如丹參、赤芍、桃仁、紅花、三七等，切勿應(yīng)用三棱、莪術(shù)、水蛭、蛇蟲等力峻之品，以免犯虛虛之戒。

3.5 重視預(yù)防，既病防復(fù)

內(nèi)毒致病“虛虛實(shí)實(shí)，頑惡深伏”，具有“隱匿性”，毒邪內(nèi)伏，遇邪即發(fā)。鄭紹周教授認(rèn)為多發(fā)性硬化進(jìn)入緩解期需視患者陰陽失調(diào)的表現(xiàn)施鞏固方調(diào)理善后，避誘發(fā)因素刺激，注重心理調(diào)護(hù)，減少患者復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，35 歲，2018 年11 月3 日初診。主訴：“雙下肢麻木無力3 年，再發(fā)加重10 d?！? 年前患者出現(xiàn)間斷性右側(cè)下肢無力，麻木刺痛，未予重視。后上述癥狀頻發(fā)伴有視物模糊，視力下降，雙下肢無力，于新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就診，行MRI 提示：多發(fā)性硬化。給予西醫(yī)治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)出院。10 d 前上述癥狀再發(fā)，癥見視物模糊，視力下降，雙側(cè)下肢無力感，麻木刺痛，行動(dòng)障礙，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身困乏，情緒低落，納食差，眠淺易醒，大便干，小便頻急。月經(jīng)色暗紅，量少，有血塊，小腹下墜感、冷痛，腰背酸困。舌質(zhì)紅，體胖大，苔微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷：痿癥，證屬痰濁瘀毒兼肝腎虧損。治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以化痰祛瘀，解毒通絡(luò)。處方：黃芪40 g、熟地黃30 g、菟絲子30 g、白術(shù)40 g、半夏15 g、白芥子15 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、僵蠶9 g、地龍9 g、酒大黃12 g、甘草為9 g。7 劑，水煎服。

按語：患者就診時(shí)病屬急性發(fā)作期，發(fā)病原因責(zé)之外毒，患者病久，正氣虧虛，內(nèi)毒滋生，易感外毒，故內(nèi)毒為本病發(fā)病的始動(dòng)因素，治以“培元固本”“攻補(bǔ)兼施”，調(diào)補(bǔ)臟腑抗內(nèi)毒滋生、提高抵御外毒侵襲能力。患者小便頻急屬氣虛不固，大便干結(jié)結(jié)合患者久病，屬氣虛秘，臟虛氣虧，氣不攝血，虛不受補(bǔ)，故重用黃芪，甘溫補(bǔ)益，補(bǔ)氣生血、扶正排毒；施以熟地黃、菟絲子，溫補(bǔ)肝腎，內(nèi)守衛(wèi)外；因病久痰毒、瘀毒內(nèi)伏，施以半夏、白芥子化痰祛瘀解毒通絡(luò)，川芎、牡丹皮行氣活血化瘀，少施蟲藥僵蠶、地龍和酒大黃排毒通腑，活血破瘀，搜刮絡(luò)道中的痰濁瘀毒。鄭紹周教授始終強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，佐以白術(shù)、陳皮入脾胃經(jīng)，健脾益氣暢氣機(jī)；甘草補(bǔ)脾益氣，行氣祛痰，兼調(diào)和諸藥，伍白術(shù)補(bǔ)益正氣同時(shí)糾蟲藥偏性。全方共奏化痰祛瘀、解毒通絡(luò)，兼以補(bǔ)益肝腎、益氣健脾之效。二診去僵蠶、地龍、酒大黃防攻伐太過，耗傷正氣，去酒大黃一味，加陳皮、白芍各12 g，調(diào)和肝脾，余同前方，繼服7 付。三診患者久病，傷陰耗津，加用麥冬、生地黃滋陰潤(rùn)燥。除應(yīng)用藥物治療外，囑患者家屬幫助行康復(fù)鍛煉。繼服15 付。后隨訪患者病未再發(fā)。

5 小結(jié)

鄭紹周教授運(yùn)用“內(nèi)毒”理論治療多發(fā)性硬化有著良好的臨床效果。鄭紹周教授認(rèn)為臟腑虧虛、腦髓失養(yǎng)、毒損腦絡(luò)為多發(fā)性硬化的根本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)以調(diào)補(bǔ)臟腑、解毒通絡(luò)為基本治療法則，在臨床治療過程中全面掌握具體病情，辨證施治，分階段治療，療效顯著。