郭閆閆 宮洪濤 趙 鐸

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

多發(fā)性硬化是中樞神經系統(tǒng)中最常見的慢性炎癥性疾病[1-2]，具有復發(fā)率高、致殘率高的特點。由于患者病損部位的散在多發(fā)性，其臨床癥狀和體征多種多樣，常見的有運動、感覺和視覺障礙，部分在病程中還出現共濟失調、情緒障礙、精神異常、語言不利、記憶損傷、智力減退、膀胱和直腸功能障礙等一種或數種癥狀[3]。全球約有230 萬例患者，平均發(fā)病年齡30 歲，是年輕人致殘的主要疾病之一[1]。鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化當屬五痿中“筋骨痿”，其病位在腦髓[4]。西醫(yī)對此無特效治療方法，且存在治療費用昂貴、副作用大、遠期療效不確定的弊端[5]。對此，應充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療多發(fā)性硬化方面的優(yōu)勢，為患者解除病痛。

鄭紹周教授，博士生導師，第三、四批國家級名老中醫(yī)，獲得首屆河南省中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院的主要創(chuàng)始人和奠基人之一[6]。鄭紹周教授從事臨床工作60 余年，對多發(fā)性硬化診療方面見解獨到，具有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，受益頗多，現將鄭紹周教授從“內毒”論治多發(fā)性硬化經驗總結如下：

1 毒之內涵

中醫(yī)學對毒的認識歷史悠久。何為毒？古人將苦惡有害之物統(tǒng)稱為毒。如東漢許慎《說文解字》說“毒，厚也，害人之艸”，其本義是指毒草[7]。《辭源》中毒的釋義：“惡也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒?！盵8]中醫(yī)首論毒溯及《內經》，如“毒藥攻邪”“大毒治病”“雖有大風苛毒，弗之能害”[9]。后世醫(yī)家在觀察實踐中對毒之內涵進行延展，眾多醫(yī)藥典籍中，毒具有多重含義，或言病因，或言病證，或言藥物，或言治療等[10]。毒字含義之廣，體現在病因、病機、診斷、治法和處方用藥等各個方面，其中病因常稱之為毒邪，就其毒邪成因而言，有內外之分，外毒包括外感毒（六淫毒、癘氣毒）、藥物毒、食物毒、酒精毒、蟲獸毒等，有人概括為氣毒、水毒、食毒、土毒、聲毒等并稱為環(huán)境毒[11]。有些學者[12-16]認為，內毒是在各種原因導致臟腑功能紊亂、陰陽氣血失調的基礎上，生理或病理產物不能及時排出而蓄積，所形成的危害嚴重、敗壞形體的繼發(fā)性病理因素。鄭紹周教授指出，多發(fā)性硬化具有病勢兇險、發(fā)展迅速、易反復、治療難的特點，正與中醫(yī)內毒致病的“兇、頑、難、痼、雜、重、特（特異性）”特點相一致，認為從內毒理論辨治多發(fā)性硬化在臨床診療方面具有重要的指導意義。

2 從內毒論多發(fā)性硬化病因病機

2.1 腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎

鄭紹周教授認為腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎，與肝脾關系密切?！端貑枴の迮K生成篇》說：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！敝赋瞿I精不足，髓?？仗?，腦絡失養(yǎng)，患者出現頭昏目眩、腰膝酸軟、肢體無力、周身困乏等癥。肝腎母子相生?！秲冉洝吩唬骸案螝鉄?，則膽泄，口苦，筋膜干。筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备螢閯偱K，主藏血，主筋，肝熱內盛，肝血虧虛，筋脈失其濡養(yǎng)致拘急痙攣。脾為氣血生化之源，脾虛久甚，腎精失其資養(yǎng)，脾腎兩虛，出現頭暈耳鳴、肢體無力、畏寒肢冷、神疲困倦、腰膝酸軟、二便失禁等癥狀。故而鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化的發(fā)病之本在腎，與肝脾兩臟相關。

2.2 內毒是多發(fā)性硬化發(fā)病及復發(fā)的關鍵因素

鄭紹周教授認為，內生濁毒是多發(fā)性硬化發(fā)病的始動因素，肝脾腎三臟失司，氣血津液輸布障礙為主要的病理基礎。痰濁瘀毒為主要的病理因素，貫穿整個疾病的始終。內生毒邪多依附于痰飲、瘀血、積滯、郁積等病理產物，痰郁日久而成痰毒，瘀血滯絡日久成瘀毒。痰毒、瘀毒一旦形成就成為更劇烈的致病因素，加重病情的惡化[17]。痰瘀膠結蘊毒，脈道不暢，積少成多，從量變到質變是多發(fā)性硬化病情加重的關鍵環(huán)節(jié)。

3 臨證精粹

3.1 解毒通絡貫穿疾病治療始終

現代醫(yī)家通過臨床實踐發(fā)現內毒與絡脈病患密切相關[18-19]。本病有“毒損絡脈”的特點，絡脈常為毒邪侵涉之所，與痰瘀濕諸邪膠結之所，又是毒邪進一步化生并為害之處[20]。因此鄭紹周教授認為“毒損腦絡”是本病的主要病機，根據內毒具有不可逆轉的特點[21]，指出解毒之法應重祛邪，邪去則正安，對于內毒，仍重在解毒，強調能消除內毒的致病因素或內毒者，皆可認為是解毒，是治療內毒的根本原則。因此鄭紹周教授根據毒邪成因的不同，采用相應解毒方法，如熱毒損絡，喜用藥物射干、重樓、六月雪、大黃等清熱解毒通絡；風毒襲絡，用藥物荊芥、防風、全蝎、蜈蚣、鉤藤、水蛭等祛風解毒通絡；痰濕阻滯絡道，用藥物薏苡仁、澤瀉、蒼術、馬鞭草、茵陳、車前子、蜈蚣、鉤藤、半夏、膽南星、茯苓、路路通、僵蠶等除濕化痰解毒通絡；瘀毒壅滯絡脈，用藥物僵蠶、重樓、葛根、赤芍、水蛭、三棱、雞血藤、川芎、益母草、牛膝、桂枝、紅花等活血解毒，祛瘀通絡。鄭紹周教授謹遵“氣行則血行，氣滯則血瘀”“善治痰者，不治痰而治氣”之意，不論是化瘀或祛痰，加用木香、砂仁、陳皮等兼顧理氣，以暢氣機。

3.2 辨治臟腑解內毒

鄭紹周教授在治療本病時發(fā)現以虛寒者居多，且患者多有腎陽不足之象，腎陽虧虛既是本病的重要病因，又可見于本病發(fā)展過程中的病理變化[22]。腎陽不足，溫煦功能減弱，經氣運行失暢，絡道阻滯，痰濁瘀毒等實邪壅盛，腦絡受損，髓海失充致病。因此鄭紹周教授主張腎精宜溫補，以柔潤補之，又恐過用柔潤之品有壅滯之弊，故須少佐以溫通之品，喜用熟地黃、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、黨參、黃芪等，取“陰中求陽、陽中求陰”“補腎之中，不脫扶脾”之義[23]?！鹅`樞·經脈》曰“腎生骨髓，髓生肝”，指出肝腎，乙癸同源，母子相生，治療須兩臟兼顧。鄭紹周教授主張調肝重在于“柔肝”，柔肝以疏肝、養(yǎng)肝。藥物當歸、白芍，兩者“開合相守”，為柔肝首選。當歸性溫，走而不守，白芍微苦、酸，性微寒，守而不走，兩者相合，開合相守。此外，加以藥物陳皮、木香、黨參等行氣疏肝，施以當歸、何首烏、川芎補肝血。鄭紹周教授謹遵《內經》中“治痿獨取陽明”思想，主張健脾以補脾、益脾，始終強調顧護脾胃在疾病治療中的重要性。選方健脾丸和參苓白術散，健脾化痰祛濕；選方補中益氣湯和四君子湯加減，取其益氣健脾、補益中氣之效，鄭紹周教授基于“防未病”理念，方中有苦寒傷胃藥物或藥性較烈的蟲類藥時施以白術、甘草等筑以中焦防護屏障可防他臟傳脾。

3.3 巧施蟲藥搜絡道

巧施蟲藥搜絡道是鄭紹周教授治療多發(fā)性硬化的特色之一。鄭紹周教授認為疾病發(fā)展到慢性進展期毒入血絡，病位深在，毒邪鴟張，內攻臟腑，外襲體表，為患暴戾，是本病纏綿難愈的病理關鍵，僅憑三七、五靈脂、益母草等性質溫柔藥物活血化瘀已難以奏效，頑疴需猛藥，蟲類藥通絡散結功效尤顯，施以水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類破血祛瘀藥使瘀血去，新血生，正如葉天士所云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無疑著，氣可宣通?！编嵔B周教授指出應用上述活血破血藥時，須標本兼顧，謹防損正，強調因證選藥，中病即止，忌峻烈攻伐傷正。

3.4 分期辨證論治

鄭紹周教授在治療多發(fā)性硬化時，將本病分為3 期：急性發(fā)作期、慢性進展期、緩解期[24]。

3.4.1 急性發(fā)作期 鄭紹周教授認為急性發(fā)作期以邪實為主，重在解毒通絡，兼顧補腎。致病的毒邪因性質不同采取不同的解毒方法，熱邪較多者，用梔子、銀花、黃連、大黃等清熱解毒通絡；風邪侵襲，用藥物皂莢、防風、全蝎、蜈蚣等祛風解毒通絡；痰濕較多，用荸薺、半夏、膽南星、茯苓、砂仁等化濕祛痰解毒通絡；瘀毒較重者，用白花蛇舌草、丹參、黨參等祛瘀解毒通絡。鄭紹周教授考慮到幾種毒邪致病往往存在兼夾的特點，常多種解毒方法并用。解毒同時施以熟地黃、黨參、何首烏、黃芪等培補元氣，提高機體抗毒能力。

3.4.2 慢性進展期 鄭紹周教授認為此期以虛為主或虛實夾雜，主張平調陰陽、補益臟腑，兼顧祛邪為治療原則。鄭紹周教授選方用藥始終不離“平調陰陽”之意，善用山藥、山茱萸、女貞子、巴戟天、黃精、淫羊藿、菟絲子等補腎陽，滋腎陰；熟地黃、沙苑子、黨參、黃芪等，以“陰中求陽、陽中求陰”；以黨參、白術、茯苓、蒼術補益中焦，補后天以滋先天；木香、陳皮、延胡索調暢氣機；同時兼顧解毒通絡。補腎解毒并重，促進疾病向愈。中焦脾土健旺，縱有留濕，亦可益氣祛邪，補益中焦，健脾化濕；滲濕利水，健脾和胃；佐以陳皮、木香、延胡索等行氣，使得氣機通暢，水濕得行。

3.4.3 緩解期 鄭紹周教授認為此期正氣虧虛、臟腑氣血陰陽虧損、毒邪內伏為病理特點，正虛則是“伏毒”的基礎，虛實夾雜、陰陽交錯，“伏毒”致病復雜難愈。治療須以扶正為主，兼顧祛邪，調整臟腑陰陽平衡，將疾病發(fā)生發(fā)展的內在因素從根本上解除。鄭紹周教授選方補中益氣湯加減調和脾胃，補氣生血，地黃丸加減和調肝腎，填精益髓。鄭紹周教授善用黃芪一味中藥，黃芪甘溫，入脾、肺二經，具有健脾升陽、益氣固表之效，益氣健脾以后天培補先天，也是鄭紹周教授益腎法的用藥特點?，F代研究也證明黃芪可增強機體免疫功能[25-27]。鄭紹周教授指出此期機體虧虛尤甚，易受邪侵，抗邪無力，若患者感邪復發(fā)，須標本同治，強調扶正補虛忌閉門留寇，攻毒勿克伐正氣，此期毒邪入里入經入臟，臨證酌情選用性情柔和之藥物，如丹參、赤芍、桃仁、紅花、三七等，切勿應用三棱、莪術、水蛭、蛇蟲等力峻之品，以免犯虛虛之戒。

3.5 重視預防，既病防復

內毒致病“虛虛實實，頑惡深伏”，具有“隱匿性”，毒邪內伏，遇邪即發(fā)。鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化進入緩解期需視患者陰陽失調的表現施鞏固方調理善后，避誘發(fā)因素刺激，注重心理調護，減少患者復發(fā)，提高生活質量。

4 驗案舉隅

患者，女，35 歲，2018 年11 月3 日初診。主訴：“雙下肢麻木無力3 年，再發(fā)加重10 d?！? 年前患者出現間斷性右側下肢無力，麻木刺痛，未予重視。后上述癥狀頻發(fā)伴有視物模糊，視力下降，雙下肢無力，于新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就診，行MRI 提示：多發(fā)性硬化。給予西醫(yī)治療（具體不詳）好轉出院。10 d 前上述癥狀再發(fā)，癥見視物模糊，視力下降，雙側下肢無力感，麻木刺痛，行動障礙，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身困乏，情緒低落，納食差，眠淺易醒，大便干，小便頻急。月經色暗紅，量少，有血塊，小腹下墜感、冷痛，腰背酸困。舌質紅，體胖大，苔微黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷：痿癥，證屬痰濁瘀毒兼肝腎虧損。治法：滋補肝腎，佐以化痰祛瘀，解毒通絡。處方：黃芪40 g、熟地黃30 g、菟絲子30 g、白術40 g、半夏15 g、白芥子15 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、僵蠶9 g、地龍9 g、酒大黃12 g、甘草為9 g。7 劑，水煎服。

按語：患者就診時病屬急性發(fā)作期，發(fā)病原因責之外毒，患者病久，正氣虧虛，內毒滋生，易感外毒，故內毒為本病發(fā)病的始動因素，治以“培元固本”“攻補兼施”，調補臟腑抗內毒滋生、提高抵御外毒侵襲能力?；颊咝”泐l急屬氣虛不固，大便干結結合患者久病，屬氣虛秘，臟虛氣虧，氣不攝血，虛不受補，故重用黃芪，甘溫補益，補氣生血、扶正排毒；施以熟地黃、菟絲子，溫補肝腎，內守衛(wèi)外；因病久痰毒、瘀毒內伏，施以半夏、白芥子化痰祛瘀解毒通絡，川芎、牡丹皮行氣活血化瘀，少施蟲藥僵蠶、地龍和酒大黃排毒通腑，活血破瘀，搜刮絡道中的痰濁瘀毒。鄭紹周教授始終強調顧護胃氣，佐以白術、陳皮入脾胃經，健脾益氣暢氣機；甘草補脾益氣，行氣祛痰，兼調和諸藥，伍白術補益正氣同時糾蟲藥偏性。全方共奏化痰祛瘀、解毒通絡，兼以補益肝腎、益氣健脾之效。二診去僵蠶、地龍、酒大黃防攻伐太過，耗傷正氣，去酒大黃一味，加陳皮、白芍各12 g，調和肝脾，余同前方，繼服7 付。三診患者久病，傷陰耗津，加用麥冬、生地黃滋陰潤燥。除應用藥物治療外，囑患者家屬幫助行康復鍛煉。繼服15 付。后隨訪患者病未再發(fā)。

5 小結

鄭紹周教授運用“內毒”理論治療多發(fā)性硬化有著良好的臨床效果。鄭紹周教授認為臟腑虧虛、腦髓失養(yǎng)、毒損腦絡為多發(fā)性硬化的根本病機，強調以調補臟腑、解毒通絡為基本治療法則，在臨床治療過程中全面掌握具體病情，辨證施治，分階段治療，療效顯著。