郭閆閆 宮洪濤 趙 鐸
1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,河南鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科,河南鄭州 450000
多發(fā)性硬化是中樞神經系統(tǒng)中最常見的慢性炎癥性疾病[1-2],具有復發(fā)率高、致殘率高的特點。由于患者病損部位的散在多發(fā)性,其臨床癥狀和體征多種多樣,常見的有運動、感覺和視覺障礙,部分在病程中還出現共濟失調、情緒障礙、精神異常、語言不利、記憶損傷、智力減退、膀胱和直腸功能障礙等一種或數種癥狀[3]。全球約有230 萬例患者,平均發(fā)病年齡30 歲,是年輕人致殘的主要疾病之一[1]。鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化當屬五痿中“筋骨痿”,其病位在腦髓[4]。西醫(yī)對此無特效治療方法,且存在治療費用昂貴、副作用大、遠期療效不確定的弊端[5]。對此,應充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療多發(fā)性硬化方面的優(yōu)勢,為患者解除病痛。
鄭紹周教授,博士生導師,第三、四批國家級名老中醫(yī),獲得首屆河南省中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎,河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院的主要創(chuàng)始人和奠基人之一[6]。鄭紹周教授從事臨床工作60 余年,對多發(fā)性硬化診療方面見解獨到,具有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習,受益頗多,現將鄭紹周教授從“內毒”論治多發(fā)性硬化經驗總結如下:
中醫(yī)學對毒的認識歷史悠久。何為毒?古人將苦惡有害之物統(tǒng)稱為毒。如東漢許慎《說文解字》說“毒,厚也,害人之艸”,其本義是指毒草[7]。《辭源》中毒的釋義:“惡也,害也,痛也,苦也,及物之能害人者皆曰毒?!盵8]中醫(yī)首論毒溯及《內經》,如“毒藥攻邪”“大毒治病”“雖有大風苛毒,弗之能害”[9]。后世醫(yī)家在觀察實踐中對毒之內涵進行延展,眾多醫(yī)藥典籍中,毒具有多重含義,或言病因,或言病證,或言藥物,或言治療等[10]。毒字含義之廣,體現在病因、病機、診斷、治法和處方用藥等各個方面,其中病因常稱之為毒邪,就其毒邪成因而言,有內外之分,外毒包括外感毒(六淫毒、癘氣毒)、藥物毒、食物毒、酒精毒、蟲獸毒等,有人概括為氣毒、水毒、食毒、土毒、聲毒等并稱為環(huán)境毒[11]。有些學者[12-16]認為,內毒是在各種原因導致臟腑功能紊亂、陰陽氣血失調的基礎上,生理或病理產物不能及時排出而蓄積,所形成的危害嚴重、敗壞形體的繼發(fā)性病理因素。鄭紹周教授指出,多發(fā)性硬化具有病勢兇險、發(fā)展迅速、易反復、治療難的特點,正與中醫(yī)內毒致病的“兇、頑、難、痼、雜、重、特(特異性)”特點相一致,認為從內毒理論辨治多發(fā)性硬化在臨床診療方面具有重要的指導意義。
鄭紹周教授認為腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎,與肝脾關系密切?!端貑枴の迮K生成篇》說:“諸髓者,皆屬于腦?!薄鹅`樞·海論》說:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?!敝赋瞿I精不足,髓??仗?,腦絡失養(yǎng),患者出現頭昏目眩、腰膝酸軟、肢體無力、周身困乏等癥。肝腎母子相生?!秲冉洝吩唬骸案螝鉄?,則膽泄,口苦,筋膜干。筋膜干,則筋急而攣,發(fā)為筋痿?!备螢閯偱K,主藏血,主筋,肝熱內盛,肝血虧虛,筋脈失其濡養(yǎng)致拘急痙攣。脾為氣血生化之源,脾虛久甚,腎精失其資養(yǎng),脾腎兩虛,出現頭暈耳鳴、肢體無力、畏寒肢冷、神疲困倦、腰膝酸軟、二便失禁等癥狀。故而鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化的發(fā)病之本在腎,與肝脾兩臟相關。
鄭紹周教授認為,內生濁毒是多發(fā)性硬化發(fā)病的始動因素,肝脾腎三臟失司,氣血津液輸布障礙為主要的病理基礎。痰濁瘀毒為主要的病理因素,貫穿整個疾病的始終。內生毒邪多依附于痰飲、瘀血、積滯、郁積等病理產物,痰郁日久而成痰毒,瘀血滯絡日久成瘀毒。痰毒、瘀毒一旦形成就成為更劇烈的致病因素,加重病情的惡化[17]。痰瘀膠結蘊毒,脈道不暢,積少成多,從量變到質變是多發(fā)性硬化病情加重的關鍵環(huán)節(jié)。
現代醫(yī)家通過臨床實踐發(fā)現內毒與絡脈病患密切相關[18-19]。本病有“毒損絡脈”的特點,絡脈常為毒邪侵涉之所,與痰瘀濕諸邪膠結之所,又是毒邪進一步化生并為害之處[20]。因此鄭紹周教授認為“毒損腦絡”是本病的主要病機,根據內毒具有不可逆轉的特點[21],指出解毒之法應重祛邪,邪去則正安,對于內毒,仍重在解毒,強調能消除內毒的致病因素或內毒者,皆可認為是解毒,是治療內毒的根本原則。因此鄭紹周教授根據毒邪成因的不同,采用相應解毒方法,如熱毒損絡,喜用藥物射干、重樓、六月雪、大黃等清熱解毒通絡;風毒襲絡,用藥物荊芥、防風、全蝎、蜈蚣、鉤藤、水蛭等祛風解毒通絡;痰濕阻滯絡道,用藥物薏苡仁、澤瀉、蒼術、馬鞭草、茵陳、車前子、蜈蚣、鉤藤、半夏、膽南星、茯苓、路路通、僵蠶等除濕化痰解毒通絡;瘀毒壅滯絡脈,用藥物僵蠶、重樓、葛根、赤芍、水蛭、三棱、雞血藤、川芎、益母草、牛膝、桂枝、紅花等活血解毒,祛瘀通絡。鄭紹周教授謹遵“氣行則血行,氣滯則血瘀”“善治痰者,不治痰而治氣”之意,不論是化瘀或祛痰,加用木香、砂仁、陳皮等兼顧理氣,以暢氣機。
鄭紹周教授在治療本病時發(fā)現以虛寒者居多,且患者多有腎陽不足之象,腎陽虧虛既是本病的重要病因,又可見于本病發(fā)展過程中的病理變化[22]。腎陽不足,溫煦功能減弱,經氣運行失暢,絡道阻滯,痰濁瘀毒等實邪壅盛,腦絡受損,髓海失充致病。因此鄭紹周教授主張腎精宜溫補,以柔潤補之,又恐過用柔潤之品有壅滯之弊,故須少佐以溫通之品,喜用熟地黃、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、黨參、黃芪等,取“陰中求陽、陽中求陰”“補腎之中,不脫扶脾”之義[23]?!鹅`樞·經脈》曰“腎生骨髓,髓生肝”,指出肝腎,乙癸同源,母子相生,治療須兩臟兼顧。鄭紹周教授主張調肝重在于“柔肝”,柔肝以疏肝、養(yǎng)肝。藥物當歸、白芍,兩者“開合相守”,為柔肝首選。當歸性溫,走而不守,白芍微苦、酸,性微寒,守而不走,兩者相合,開合相守。此外,加以藥物陳皮、木香、黨參等行氣疏肝,施以當歸、何首烏、川芎補肝血。鄭紹周教授謹遵《內經》中“治痿獨取陽明”思想,主張健脾以補脾、益脾,始終強調顧護脾胃在疾病治療中的重要性。選方健脾丸和參苓白術散,健脾化痰祛濕;選方補中益氣湯和四君子湯加減,取其益氣健脾、補益中氣之效,鄭紹周教授基于“防未病”理念,方中有苦寒傷胃藥物或藥性較烈的蟲類藥時施以白術、甘草等筑以中焦防護屏障可防他臟傳脾。
巧施蟲藥搜絡道是鄭紹周教授治療多發(fā)性硬化的特色之一。鄭紹周教授認為疾病發(fā)展到慢性進展期毒入血絡,病位深在,毒邪鴟張,內攻臟腑,外襲體表,為患暴戾,是本病纏綿難愈的病理關鍵,僅憑三七、五靈脂、益母草等性質溫柔藥物活血化瘀已難以奏效,頑疴需猛藥,蟲類藥通絡散結功效尤顯,施以水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類破血祛瘀藥使瘀血去,新血生,正如葉天士所云:“每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無疑著,氣可宣通?!编嵔B周教授指出應用上述活血破血藥時,須標本兼顧,謹防損正,強調因證選藥,中病即止,忌峻烈攻伐傷正。
鄭紹周教授在治療多發(fā)性硬化時,將本病分為3 期:急性發(fā)作期、慢性進展期、緩解期[24]。
3.4.1 急性發(fā)作期 鄭紹周教授認為急性發(fā)作期以邪實為主,重在解毒通絡,兼顧補腎。致病的毒邪因性質不同采取不同的解毒方法,熱邪較多者,用梔子、銀花、黃連、大黃等清熱解毒通絡;風邪侵襲,用藥物皂莢、防風、全蝎、蜈蚣等祛風解毒通絡;痰濕較多,用荸薺、半夏、膽南星、茯苓、砂仁等化濕祛痰解毒通絡;瘀毒較重者,用白花蛇舌草、丹參、黨參等祛瘀解毒通絡。鄭紹周教授考慮到幾種毒邪致病往往存在兼夾的特點,常多種解毒方法并用。解毒同時施以熟地黃、黨參、何首烏、黃芪等培補元氣,提高機體抗毒能力。
3.4.2 慢性進展期 鄭紹周教授認為此期以虛為主或虛實夾雜,主張平調陰陽、補益臟腑,兼顧祛邪為治療原則。鄭紹周教授選方用藥始終不離“平調陰陽”之意,善用山藥、山茱萸、女貞子、巴戟天、黃精、淫羊藿、菟絲子等補腎陽,滋腎陰;熟地黃、沙苑子、黨參、黃芪等,以“陰中求陽、陽中求陰”;以黨參、白術、茯苓、蒼術補益中焦,補后天以滋先天;木香、陳皮、延胡索調暢氣機;同時兼顧解毒通絡。補腎解毒并重,促進疾病向愈。中焦脾土健旺,縱有留濕,亦可益氣祛邪,補益中焦,健脾化濕;滲濕利水,健脾和胃;佐以陳皮、木香、延胡索等行氣,使得氣機通暢,水濕得行。
3.4.3 緩解期 鄭紹周教授認為此期正氣虧虛、臟腑氣血陰陽虧損、毒邪內伏為病理特點,正虛則是“伏毒”的基礎,虛實夾雜、陰陽交錯,“伏毒”致病復雜難愈。治療須以扶正為主,兼顧祛邪,調整臟腑陰陽平衡,將疾病發(fā)生發(fā)展的內在因素從根本上解除。鄭紹周教授選方補中益氣湯加減調和脾胃,補氣生血,地黃丸加減和調肝腎,填精益髓。鄭紹周教授善用黃芪一味中藥,黃芪甘溫,入脾、肺二經,具有健脾升陽、益氣固表之效,益氣健脾以后天培補先天,也是鄭紹周教授益腎法的用藥特點?,F代研究也證明黃芪可增強機體免疫功能[25-27]。鄭紹周教授指出此期機體虧虛尤甚,易受邪侵,抗邪無力,若患者感邪復發(fā),須標本同治,強調扶正補虛忌閉門留寇,攻毒勿克伐正氣,此期毒邪入里入經入臟,臨證酌情選用性情柔和之藥物,如丹參、赤芍、桃仁、紅花、三七等,切勿應用三棱、莪術、水蛭、蛇蟲等力峻之品,以免犯虛虛之戒。
內毒致病“虛虛實實,頑惡深伏”,具有“隱匿性”,毒邪內伏,遇邪即發(fā)。鄭紹周教授認為多發(fā)性硬化進入緩解期需視患者陰陽失調的表現施鞏固方調理善后,避誘發(fā)因素刺激,注重心理調護,減少患者復發(fā),提高生活質量。
患者,女,35 歲,2018 年11 月3 日初診。主訴:“雙下肢麻木無力3 年,再發(fā)加重10 d?!? 年前患者出現間斷性右側下肢無力,麻木刺痛,未予重視。后上述癥狀頻發(fā)伴有視物模糊,視力下降,雙下肢無力,于新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就診,行MRI 提示:多發(fā)性硬化。給予西醫(yī)治療(具體不詳)好轉出院。10 d 前上述癥狀再發(fā),癥見視物模糊,視力下降,雙側下肢無力感,麻木刺痛,行動障礙,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,周身困乏,情緒低落,納食差,眠淺易醒,大便干,小便頻急。月經色暗紅,量少,有血塊,小腹下墜感、冷痛,腰背酸困。舌質紅,體胖大,苔微黃,脈弦細。西醫(yī)診斷:多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷:痿癥,證屬痰濁瘀毒兼肝腎虧損。治法:滋補肝腎,佐以化痰祛瘀,解毒通絡。處方:黃芪40 g、熟地黃30 g、菟絲子30 g、白術40 g、半夏15 g、白芥子15 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、僵蠶9 g、地龍9 g、酒大黃12 g、甘草為9 g。7 劑,水煎服。
按語:患者就診時病屬急性發(fā)作期,發(fā)病原因責之外毒,患者病久,正氣虧虛,內毒滋生,易感外毒,故內毒為本病發(fā)病的始動因素,治以“培元固本”“攻補兼施”,調補臟腑抗內毒滋生、提高抵御外毒侵襲能力?;颊咝”泐l急屬氣虛不固,大便干結結合患者久病,屬氣虛秘,臟虛氣虧,氣不攝血,虛不受補,故重用黃芪,甘溫補益,補氣生血、扶正排毒;施以熟地黃、菟絲子,溫補肝腎,內守衛(wèi)外;因病久痰毒、瘀毒內伏,施以半夏、白芥子化痰祛瘀解毒通絡,川芎、牡丹皮行氣活血化瘀,少施蟲藥僵蠶、地龍和酒大黃排毒通腑,活血破瘀,搜刮絡道中的痰濁瘀毒。鄭紹周教授始終強調顧護胃氣,佐以白術、陳皮入脾胃經,健脾益氣暢氣機;甘草補脾益氣,行氣祛痰,兼調和諸藥,伍白術補益正氣同時糾蟲藥偏性。全方共奏化痰祛瘀、解毒通絡,兼以補益肝腎、益氣健脾之效。二診去僵蠶、地龍、酒大黃防攻伐太過,耗傷正氣,去酒大黃一味,加陳皮、白芍各12 g,調和肝脾,余同前方,繼服7 付。三診患者久病,傷陰耗津,加用麥冬、生地黃滋陰潤燥。除應用藥物治療外,囑患者家屬幫助行康復鍛煉。繼服15 付。后隨訪患者病未再發(fā)。
鄭紹周教授運用“內毒”理論治療多發(fā)性硬化有著良好的臨床效果。鄭紹周教授認為臟腑虧虛、腦髓失養(yǎng)、毒損腦絡為多發(fā)性硬化的根本病機,強調以調補臟腑、解毒通絡為基本治療法則,在臨床治療過程中全面掌握具體病情,辨證施治,分階段治療,療效顯著。