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        黃春林教授運(yùn)用健脾五法治療慢性糜爛性胃炎經(jīng)驗

        2021-01-04 08:32:49顧葉文王志科李虎才王立新
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年21期
        關(guān)鍵詞:糜爛性胃脘健脾

        顧葉文 王志科 李虎才 王立新

        1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東廣州 510120

        近年來,隨著生活節(jié)奏的加快,工作壓力的日趨增加,以及飲食不節(jié),慢性糜爛性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢,研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。慢性糜爛性胃炎是慢性胃炎中常見的一種類型,是我國上消化道癥狀患者最常見的內(nèi)鏡表現(xiàn)[2],其特征以胃鏡下見胃黏膜缺損、中心有糜爛、深度<1 mm 為主。臨床癥狀多為非特異性,主要表現(xiàn)為中上腹不適、脹悶疼痛、食欲不振、惡心等,亦可無明顯表現(xiàn)[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性糜爛性胃炎的病因與病理機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為主要與服用非甾體類抗炎藥、幽門螺桿菌、自身免疫、胃酸分泌過多有關(guān)[5],治療方法有抗幽門螺桿菌、使用胃黏膜保護(hù)劑、抑制胃酸分泌等,但通常達(dá)不到根治效果[6]。慢性糜爛性胃炎病程較長,胃黏膜反復(fù)損傷與修復(fù)再生,可引起胃黏膜上皮發(fā)生化生或萎縮,不及時治療,可進(jìn)而演變成潰瘍、消化道出血,甚至癌變[7-9]。臨床實踐中,祖國醫(yī)學(xué)在治療慢性糜爛性胃炎及改善癥狀方面有著良好的效果[10-11]。

        黃春林教授是廣東省中醫(yī)院腎病科學(xué)術(shù)帶頭人,廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,行醫(yī)50 余載,在治療心腎疾病方面頗有建樹,另外,在長期臨床實踐中,對脾胃病的治療有著獨(dú)特見解,運(yùn)用健脾五法治療慢性糜爛性胃炎的效果良好。筆者有幸跟診抄方學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)拙筆整理總結(jié)其經(jīng)驗,以饗同道。

        1 病因病機(jī)

        中醫(yī)典籍中沒有“慢性糜爛性胃炎”的記載,根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等。胃脘痛早已在《內(nèi)經(jīng)》[12]中有所提及“胃脘痛腹脹”,并描述了其病因有寒邪客胃、蟲積、肝胃不和、飲食失宜。歷代醫(yī)家進(jìn)一步完善補(bǔ)充,張仲景首次提出胃脘痛的辨證,認(rèn)為水飲、郁熱、痰熱、脾胃虛寒、上寒下熱等是其病機(jī)?!度驑O一病證方論》[13]:“若五臟內(nèi)動,汩以七情,則其氣痞結(jié)聚于中脘,氣與血搏,發(fā)為疼痛?!碧岢銎咔榻钥蓪?dǎo)致氣機(jī)壅滯,從而引起胃脘痛。元代危亦林提出了九種心痛:“治九種心痛,一蟲、二疰……八熱、九者去來?!备鶕?jù)九種不同證候擇方用藥。明代秦景明認(rèn)為“遇夜痛甚,逢冷即痛,按之有形……此瘀血痛也”;清代名醫(yī)葉天士的一則醫(yī)案中描述“秦,久有胃痛,更加勞力,致絡(luò)脈中血瘀”。慢性糜爛性胃炎病程長,病情纏綿不愈,久病入絡(luò),古代眾多醫(yī)家已指出瘀血阻滯的病機(jī)?,F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為,脾虛胃實、脾寒胃熱、脾濕胃燥、脾陷胃逆為主要病機(jī),提出“相反相成”治療本病[5];冷炎教授將該病病機(jī)歸納為氣滯、血瘀、濕熱、濁毒感染、虛等[14];李佃貴國醫(yī)大師提出“濁毒理論”,濁毒內(nèi)蘊(yùn),濕熱熏蒸,易使胃黏膜受損糜爛[15]。綜合各名家觀點(diǎn),此病的病因病機(jī)多為飲食勞倦、稟賦不足、外感邪氣、情志不遂、濁毒郁阻、瘀血阻滯等。

        黃春林教授在前人基礎(chǔ)上,結(jié)合自身多年臨床所得,認(rèn)為脾氣不健是此病的基本病機(jī),提出健脾五法治療慢性糜爛性胃炎。脾胃居中焦,為全身氣機(jī)之樞紐,脾主升,胃主降,斡旋上下,氣機(jī)方能和暢。脾失健運(yùn),胃氣壅滯,中焦運(yùn)化失司,氣機(jī)阻滯,不通輕可致痞,重則痛。故任何引起脾失健運(yùn)的因素皆可引起此病。黃春林教授認(rèn)為其病因主要分為虛實兩個方面,虛者多為先天稟賦不足,后天飲食勞倦損傷,亦或是久病耗傷元?dú)?,?dǎo)致脾胃虛弱,中虛臟寒,實者多為胃腸濕熱、寒邪犯胃、中焦氣機(jī)阻滯。病位在胃,與脾、肝、腎關(guān)系密切。黃春林教授在長期臨床工作中根據(jù)不同病因病機(jī)施治并不斷調(diào)整,健脾五法逐漸形成——補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)胃健脾、清熱/溫寒健脾、理氣健脾、開胃健脾。

        2 健脾五法

        2.1 補(bǔ)氣健脾法

        脾胃為后天之本,中央土以灌四傍,臟腑能夠各司其職全賴其產(chǎn)生的水谷精微,《素問》[12]云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋……留于四臟。”現(xiàn)代人工作任務(wù)重,長期勞倦過度,勞則氣耗,另外三餐不定時,脾胃之氣逐漸損傷,氣血生化無源,機(jī)體失養(yǎng),胃脘不榮則痛。臨床癥見:胃部隱隱作痛,空腹痛甚,得食則緩,勞累后誘發(fā)或加重疼痛,納少,神疲乏力,面色少華,舌淡苔薄白,脈弱。治以健脾益氣為主,黃春林教授常以四君子湯為底方化裁,脾氣虛較甚者,加黃芪、白術(shù)、黨參等增強(qiáng)益氣之效。若有噯氣呃逆等胃氣上逆的癥狀,加半夏、生姜以和胃降逆或紫蘇梗降氣寬中。氣虛致脾運(yùn)化不及,腸道傳導(dǎo)功能減弱,患者常有便秘等癥狀,補(bǔ)益脾氣的同時可予少量大黃或聯(lián)合枳術(shù)丸通腑。氣虛致氣行緩慢,易氣滯,可加木香、砂仁行氣止痛。

        2.2 補(bǔ)胃健脾法

        脾胃互為表里,解剖位置相近,功能上又互相協(xié)調(diào),一升一降,可知兩者關(guān)系緊密,在病理上也是相互影響。《病傳》[16]云:“病先發(fā)于脾,一日而之胃。”《脾胃論》[17]中也有所論述:“胃既病則脾無所稟受,故亦病焉?!蔽覆⊙泳脛t傳至脾,胃不和則脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,壅滯氣機(jī)。癥見:胃納不佳,胃脘部悶脹不適,大便溏,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡滑。治以益胃健脾,化濕和中。黃春林教授喜用藿香正氣散、香砂六君子湯、平胃散等。常用藥物藿香、淮山、茯苓、芡實、佩蘭等。胃病久延不愈、平素飲食辛辣或是氣郁化火易致胃陰耗傷,可見胃脘隱隱灼痛,胃中嘈雜不舒、饑不欲食,口燥咽干,大便干結(jié),舌紅少津苔少,脈細(xì)數(shù)。治以益胃養(yǎng)陰。黃春林教授常用益胃湯加減。常用石斛、麥冬、玉竹、淮山、天冬、百合等滋胃陰而不助濕之品。

        2.3 清熱/溫寒健脾法

        脾為陰土喜溫燥,胃為陽土喜涼潤,故脾病多虛寒,胃病多實熱,脾胃同病,臨床可見寒熱錯雜。此外,濕邪為脾胃病的主要致病因素,與寒和熱皆可相挾而成寒濕、濕熱。廣東地處嶺南,氣候濕熱,加之現(xiàn)代人喜食辛辣芳香、膏粱厚味,五味過極,從而濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃受損。癥見:胃脘灼熱疼痛,口苦口臭,納呆,食甜食則冒酸水,大便不爽,苔黃膩,脈滑。治以清熱化濕,和胃止痛。黃春林教授認(rèn)為此證對應(yīng)慢性糜爛性胃炎急性加重期,喜用清中湯合半夏瀉心湯加減。常用藥物蒲公英、秦皮、黃連、黃芩等。如今人們貪食冷飲,損傷陽氣,寒邪犯胃,或素體脾陽不足,中虛生寒,均可致胃脘痛,《素問》[12]曰:“寒氣客于胃腸之間……小絡(luò)引急,故痛?!卑Y見:胃脘疼痛,甚則拘急作痛,遇寒誘發(fā)或加重,得熱痛減,喜熱飲,四肢不溫,舌淡,苔白膩,脈弦緊。治當(dāng)溫中散寒止痛,用理中湯合良附丸加減。此外,黃春林教授考慮到脾胃的納運(yùn)功能部分依賴腎陽的蒸騰溫運(yùn),即火生土之意,常加用溫補(bǔ)腎陽之品,如巴戟天、淫羊藿、熟附子等。

        2.4 理氣健脾法

        脾胃屬土居中焦,脾主升,胃主降,升降有序則氣機(jī)運(yùn)行正常。沈金鰲提出:“痞滿,脾病也,皆由脾氣虛及氣郁所致。”脾胃升降失常,斡旋無力,中焦氣機(jī)壅滯而致脾胃病。癥見:脘腹脹滿悶痛,食少納呆,噯氣呃逆。治法為理氣健脾,和胃降逆。黃春林教授用香砂六君子湯合四磨湯加減。常用藥物有羅漢果、木香、枳實、半夏、砂仁、烏藥等。另外,肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),與脾胃關(guān)系密切?!堆C論》[18]云:“木之性,主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?!爆F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,心理壓力重,長期心情郁結(jié),肝氣不疏,橫逆犯胃,致胃不和?!端貑枴穂12]曰:“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛?!卑Y見:胃脘脹痛,因郁怒誘發(fā)或加重,善太息,胸脅脹痛,脈弦。黃春林教授常用柴胡疏肝散或逍遙散化裁。疏肝理氣之品常用川楝子、佛手、香附及輕清平和的花類藥如合歡花、素馨花、玫瑰花、郁金等。

        2.5 開胃健脾法

        脾主運(yùn)化,胃主受納腐熟,飲食入胃,依賴脾胃兩者的協(xié)調(diào)合作轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)運(yùn)送至全身以滋養(yǎng)各臟腑及四肢百骸。胃乃水谷之海,所以飲食不節(jié)是脾胃病最常見的病因之一,正如沈金鰲所說:“必其人先有飲食積聚,飲食過饑或過飽或食物搭配不合理可使飲食停滯于胃腑?!爆F(xiàn)代人時常肥甘厚味,縱恣口腹,大大超過了脾胃正常功能的上限,長期使其超負(fù)荷工作,脾胃必定損傷。癥見:胃脘部脹滿、疼痛拒按,得食更甚,惡心嘔吐,吐后痛減,噯腐吞酸,嘈雜,大便臭穢,矢氣及便后稍舒,舌苔厚膩,脈滑有力。治以消食導(dǎo)滯,和胃止痛,黃春林教授用保和丸聯(lián)合枳術(shù)丸加減。常用于消食積的藥物還有布渣葉、枳實、雞內(nèi)金、麥芽及谷芽等。胃脘部嘈雜不舒多由郁熱所致,參照梔子豉湯予方中加梔子以清郁熱。食積久而化熱,見舌質(zhì)偏紅,苔黃膩,可予黃芩、黃連清胃熱;脘腹脹滿較甚兼大便不爽則可予小承氣湯行氣通腑。

        3 運(yùn)用經(jīng)驗

        黃春林教授通常綜合運(yùn)用健脾五法。臨床中所見患者多胃脘痛日久,脾胃之氣更弱,病情纏綿,病者因此情志抑郁,肝木又克脾土,脾土更弱;脾胃虧虛,運(yùn)化不及,易致食積而納差,易生濕濁,兩者均可阻滯氣機(jī),從而中焦斡旋更無力。多種因素相互影響,病機(jī)繁雜,需聯(lián)合運(yùn)用健脾五法指導(dǎo)處方用藥。黃春林教授發(fā)現(xiàn)此類患者時常伴隨失眠,《逆調(diào)論》[12]曰“胃不和則臥不安”,不寐的基本病機(jī)是陰陽失衡。脾胃虧虛,氣血不足,心神失養(yǎng)可致不寐,脾胃運(yùn)化失司,中焦氣滯,胃氣不降,濁擾心神或久而化熱,躁擾心神而不寐。故中氣旺則脾升胃降,通上徹下,斡旋陰陽,黃春林教授常加用酸棗仁、茯神、合歡花等安神之品。此外,黃春林教授遣方用藥時結(jié)合辨病辨證與現(xiàn)代藥理,從單味藥著手,比如砂仁是醒脾調(diào)胃要藥,具有保護(hù)胃黏膜、抑菌、調(diào)節(jié)菌群的作用[19];白術(shù)能促進(jìn)胃腸動力,抑制炎癥因子的表達(dá),從而起到防止胃黏膜損傷的作用[20];黃芪、蒲公英具有增強(qiáng)免疫力、抗胃黏膜損傷、抑殺幽門螺桿菌的作用[21-22];白芍、木香、延胡索、大黃等可促進(jìn)腸動力,抑制細(xì)菌移行;太子參、黨參、甘草、枳實、厚樸、藿香等可增加胃平滑肌張力,從而促進(jìn)胃動力[23];黃芩、黃連具有保護(hù)胃黏膜和抑制幽門螺桿菌作用[24]。現(xiàn)代研究也證實了復(fù)方的藥理作用,如益胃湯具有抗幽門螺桿菌的作用[25];四君子湯能調(diào)節(jié)胃腸動力,促進(jìn)黏膜修復(fù),調(diào)整腸道菌群,抑制局部炎癥反應(yīng)[26];保和丸能增加消化液分泌,促進(jìn)胃腸運(yùn)動[27]。黃春林教授認(rèn)為生活方式的調(diào)整在治病過程中起到重要作用。脾主四肢,加強(qiáng)運(yùn)動可改善脾胃功能,增強(qiáng)免疫力,舒暢情志,如戶外進(jìn)行八段錦、太極拳、慢跑等。飲食上,患者宜食清淡富有營養(yǎng)之物,不增加脾胃負(fù)擔(dān)。該病為慢性病,需長期服藥,應(yīng)對患者進(jìn)行適當(dāng)教育,保持良好的醫(yī)患溝通,增強(qiáng)其耐心、信心。

        4 病案舉隅

        患者,男,26 歲,2020 年5 月6 日初診。主訴:“胃脘悶脹感2 年余?!被颊咝误w消瘦,既往手足多汗,緊張尤甚。身體畏寒伴酸乏。近半年易感冒,惡寒噴嚏流涕,夜間發(fā)熱??诟刹挥嬎磸?fù)口瘡,痰難咳出,無咽癢痛。納差,食多則胃脘悶脹,有灼熱感,飲藥或夜臥鳴響,眠差則脅肋牽扯,大便黏滯,矢氣稍多,臭穢,會陰部墜脹潮濕。舌質(zhì)稍紅,苔微黃膩,脈沉。2019 年12 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃鏡提示胃底息肉、慢性非萎縮性胃竇炎伴糜爛。中醫(yī)診斷:胃痞。辨證:脾胃氣虛,肝氣犯胃。處方:砂仁15 g、茯神50 g、黨參25 g、山藥15 g、海螵蛸15 g、法半夏15 g、浙貝母15 g、延胡索15 g、合歡花15 g、黃芩15 g、黃連5 g、石斛15 g、浮小麥50 g、酸棗仁50 g。21 劑。

        2020 年5 月27 日二診:胃腸癥狀好轉(zhuǎn),出汗好轉(zhuǎn),納食改善,腰部酸軟、怕冷,大便較前改善。舌淡紅,苔白黃膩,脈沉。前方去砂仁、黃芩、延胡索、法半夏,加丁香5 g、熟附子15 g、巴戟天25 g、續(xù)斷20 g。續(xù)服14 劑。后患者守方長期服用,隨診至今未復(fù)發(fā)。

        按:患者青年男性,平素工作繁忙,三餐不定,脾胃之氣漸弱,且工作壓力大,肝木克脾,故而出現(xiàn)諸多病癥,病情復(fù)雜。周慎齋曾云:“凡病顛倒難明,必從脾胃調(diào)理?!逼⑻摬荒芊A氣于四肢,故見手足多汗、形體消瘦。脾胃乃氣血生化之源,脾胃損傷則正氣不足,故見易感冒、身體畏寒等。脾為生痰之源,脾虛生濕,故見有痰難咳、大便黏膩、會陰部墜脹潮濕等,“水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”,故見飲藥或夜臥鳴響。《靈樞》[16]曰:“口唇者,脾之官也。”故脾氣虧虛,陰火上炎,可見反復(fù)口瘡。脾胃運(yùn)化不及,脾為陰臟,易寒化,胃為陽腑,易熱化,且與濕合,故見納差、胃脘悶脹伴灼熱,苔膩等。底方用半夏瀉心湯,隨癥加減,聯(lián)合運(yùn)用理氣健脾、清熱健脾、補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)胃健脾法,砂仁化濕行氣,黨參、山藥益氣健脾,黃芩、黃連清泄胃熱,茯神、合歡花、酸棗仁、延胡索疏肝解郁安神,石斛滋胃陰,烏貝散制酸護(hù)胃。

        5 小結(jié)

        慢性糜爛性胃炎是臨床常見病,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作,影響生活質(zhì)量。黃春林教授靈活運(yùn)用健脾五法治療此病,緩解患者癥狀,臨床療效良好。

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