劉澤華 閆詠梅 李 濤 王 豆

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西咸陽 712046

中風(fēng)是以卒然昏撲、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥的病癥，又因其發(fā)病突然，亦稱之為“卒中”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性腦血管病與其相似，臨床可參照中風(fēng)論治[1]。目前，中風(fēng)已然成為我國(guó)成年人死亡和殘疾的首要原因[2]。據(jù)我國(guó)腦卒中防治報(bào)告統(tǒng)計(jì)，中國(guó)40 歲以上人群中患中風(fēng)人數(shù)約為1318 萬，我國(guó)中風(fēng)發(fā)病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)式增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[3]。面對(duì)中風(fēng)患者基數(shù)如此之大的救治壓力，臨床青年中醫(yī)師應(yīng)在對(duì)癥常規(guī)治療之余，深入經(jīng)典，以中醫(yī)思維深入辨治中風(fēng)之經(jīng)緯。黃元御為清代康熙乾隆年間御醫(yī)，其開創(chuàng)的“一氣周流”理論，以“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担型林畾馕有睘榛窘Y(jié)構(gòu)[4]，認(rèn)為人身之“一氣”源于先天元?dú)猓瑒?dòng)于后天中氣，且中土之氣是氣機(jī)升降的樞軸，分為脾土升清，胃土降濁，在升降之中由“一氣”化生木火金水四象，中氣的升降正常與否直接影響其余四象的運(yùn)行[5]，從而形成了中土脾胃升降斡旋，帶動(dòng)肝心左升、肺腎右降的“一氣周流”生理循環(huán)圈[6]。黃元御以“一氣周流”的全局出發(fā)，從中氣陰陽升降入手，判斷人體氣機(jī)郁滯的環(huán)節(jié)，采用扶陽益氣，執(zhí)中培土為法，增益“一氣周流”的動(dòng)力，從而闡釋了人體生理的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和病理的病機(jī)治則。黃元御該理論思想執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，對(duì)中風(fēng)病的辨治頗具指導(dǎo)意義，本文基于“一氣周流”理論探討中風(fēng)病的病機(jī)及治法，以供臨證校驗(yàn)。

1 基于黃元御“一氣周流”理論的中風(fēng)病機(jī)探析

1.1 從歷代醫(yī)家著述初探中風(fēng)病機(jī)

夫醫(yī)每查乎一病一證，必明病機(jī)，知臟腑，了陰陽。中風(fēng)者，歷代醫(yī)家著述頗多，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”[7]《金匱要略》云：“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂。”并認(rèn)為“脈絡(luò)空虛，賊邪不泄”，其立論直指：“內(nèi)虛邪中?！盵8]李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云：“中風(fēng)者，乃本氣自病也?！逼淞⒎ㄒ员練馓撏馐茱L(fēng)邪中之[9]。朱丹溪《丹溪心法·論中風(fēng)》云：“中風(fēng)大率主血虛有痰?！盵10]張景岳《景岳全書·非風(fēng)》云：“非風(fēng)一證，實(shí)時(shí)人所謂中風(fēng)證也，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然。”“凡非風(fēng)證未有不因表里俱虛而病者也，治此之法，只當(dāng)以培補(bǔ)元?dú)鉃橹??！逼渲鲝埌肷聿凰齑篌w屬氣虛，易中風(fēng)之名，提倡“非風(fēng)”致病，論內(nèi)虛為本[11]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！盵12]再至后世王清任詳論“半身不遂乃一虧損五成元?dú)庵　薄ＶT位先賢所述，各有偏主，對(duì)中風(fēng)病機(jī)及治法論述各異，呈現(xiàn)出流派眾多，百家爭(zhēng)鳴的盛況，黃元御繼承了前賢的理論精華，刪繁就簡(jiǎn)，直指諸家所論中風(fēng)病機(jī)之本，認(rèn)為中風(fēng)病雖累及多個(gè)臟腑，癥狀繁雜，但歷代所言中風(fēng)機(jī)制，似皆言一字“虛”論，故而創(chuàng)立“一氣周流、土樞四象”的一體觀，從總體上辨思中風(fēng)虛損之因可糾于水寒土濕、木郁生風(fēng)[13]，并對(duì)中風(fēng)補(bǔ)益之法有其獨(dú)到見地，故而基于此理論探究從補(bǔ)益肝腎論治中風(fēng)。

1.2 從“一氣周流、土樞四象”的一體觀辨思中風(fēng)

審之一病，當(dāng)論于臟腑，溯委窮源，不過六氣，黃元御言：“人之六氣，不病則不見，凡一經(jīng)病，則一經(jīng)之氣見。病則或風(fēng)、或火、或濕、或燥、或熱、或寒，六氣不相交濟(jì)，是以一氣獨(dú)見。”[14]為辨思中風(fēng)病的肝木厥陰風(fēng)盛之緣由，黃元御又言：“以此氣之偏盛，定緣彼氣之偏虛。如厥陰風(fēng)盛者，土金之虛也?！盵14]此義之簡(jiǎn)，初學(xué)五行相乘相侮時(shí)已知之，厥陰風(fēng)木盛當(dāng)乘土侮金。再思之人乃五臟一體，牽一發(fā)動(dòng)全身，五行之生克當(dāng)見病機(jī)之原委，黃元御云：“土為四維之中氣，木火之能生長(zhǎng)者，太陰己土之陽升也；金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊己轉(zhuǎn)運(yùn)而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運(yùn)。”[14]思其木土關(guān)系，因?yàn)橹袣馓撍ィ和敛荒荜柹?，樞機(jī)不利，左升之運(yùn)轉(zhuǎn)受其阻礙，故而肝木曲直不得其常，木郁而生風(fēng)。再探之，究之一氣之偏盛，亦源于虛?！柏赎幠苌?，則陽氣左升而木榮，其風(fēng)盛者，生意之不遂也”[14]。人之一氣，在乎四象流轉(zhuǎn)順暢則陰陽和合，中風(fēng)者生意不遂，源于中氣虛衰，深究虧虛其根本，可從天人一體觀出發(fā)，取象而比類，世人皆知天地間“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽從地起，生意乃萌”[14]。此乃自然之理，自然木土關(guān)系在于，“然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”[14]。自然界木土之升達(dá)需要陽從地起，比之于人，則木土左升之氣必根于腎中坎水之元陽，故而黃元御總結(jié)為：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬。”[14]此為生理無病之常態(tài)；若“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”[14]。此為病理風(fēng)動(dòng)之異象。是故從“一氣周流、土樞四象”的一體觀可總結(jié)中風(fēng)為元?dú)馓潛p，中氣虛衰，水寒土濕、木郁生風(fēng)進(jìn)而導(dǎo)致樞機(jī)不利、厥陰風(fēng)盛、生發(fā)不遂，病為中風(fēng)。

1.3 用黃元御“一氣周流”思想深究中風(fēng)病機(jī)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中提到，中風(fēng)病機(jī)主要為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂；氣血不足或肝腎陰虛是致病之本”[1]，此論述雖簡(jiǎn)單明了利于初學(xué)者掌握，但仍可進(jìn)一步深究其內(nèi)在機(jī)制，并且總言“肝腎陰虛”似乎有待商榷。今從“一氣周流溯六氣原委”的角度思考，中醫(yī)內(nèi)科教材所言“陰陽失調(diào)氣血逆亂”乃“一氣周流”中厥陰風(fēng)盛之卒現(xiàn)，風(fēng)之起乃木之郁，木氣不能生長(zhǎng)，責(zé)之水寒土濕，土濕當(dāng)中氣虛衰，脾土不運(yùn)，故而導(dǎo)致“氣血不足”[15]；腎中坎水之元陽乃人之根本，水寒自是不能發(fā)榮，黃元御總結(jié)為“寒水侮土，土敗不能行氣于四肢，一當(dāng)七情內(nèi)傷，八風(fēng)外襲，則病中風(fēng)”[14]。

再來分析“肝腎陰虛是致病之本”一句，腎水枯竭，肝腎同源，肝腎陰虛當(dāng)有木氣不能生長(zhǎng)。然而，水枯者，臨床必有之，但不可以此簡(jiǎn)一而論，如是肝腎陰虛之證者當(dāng)用滋補(bǔ)肝腎之法，但萬不可皆言肝腎陰虛，皆用以“滋補(bǔ)”肝腎。中風(fēng)家肝腎之虧，絕非“陰虛”一途可蓋言，縱觀歷代名醫(yī)論治中風(fēng)，認(rèn)為致病之本皆在陰陽兩虛、氣血兩虛、脾腎虧虛、肝腎虧虛[16]，求同存異，大可重言一字“虛”論，就人之六氣整體而言，厥陰風(fēng)木一氣之偏盛，亦源于虛；就中風(fēng)病而言，半身不遂易中風(fēng)之名大體屬氣虛，此處的“氣虛”仍可歸咎于水寒木郁，其意當(dāng)指腎中元?dú)馓潛p及肝氣疏泄失司。誠如王清任[17]所言佐證：半身不遂，虧損元?dú)馐瞧浔驹础Ｈ酥獨(dú)猱?dāng)運(yùn)行散于全身，十成元?dú)庑兄笥野肷砀鞣治宄?。元?dú)猱?dāng)司四肢軀體行躍坐臥。人有力乃元?dú)獬渑?，行?dòng)乏力示氣有所失，當(dāng)元?dú)饪萁邉t壽終。今有人已虧二成元?dú)?，身存八成，其人行?dòng)無異于常人。有人若元?dú)獯髶p其半，左右各分得四分之一，其人肢體尚可行動(dòng)，但氣虧之象已彰顯無遺?？芍?dú)庥惺?，四肢百骸其?jīng)絡(luò)脈道亦當(dāng)不充，人之余氣僅可充于左右其一。其氣不達(dá)之半身當(dāng)難動(dòng)分毫，故稱之半身不遂。

總而言之，從“一氣周流”角度認(rèn)識(shí)中風(fēng)病機(jī)當(dāng)屬土濕樞機(jī)不利，導(dǎo)致氣虛不足為主，責(zé)于水寒侮土，不能生長(zhǎng)木氣，陽不能左升，木之生意郁而厥陰風(fēng)盛，故陰陽失調(diào)、氣血逆亂。氣虛土濕當(dāng)問首罪，肝腎當(dāng)補(bǔ)乃是宿根。

2 基于黃元御“一氣周流”理論的中風(fēng)治法探討

2.1 從“腎脾肝之左升與元?dú)狻弊h中風(fēng)治法

黃元御既言中風(fēng)之本在氣虛土濕，咎于水寒木郁，故治病求本當(dāng)以“補(bǔ)益肝腎法”治療中風(fēng)，且黃元御對(duì)“補(bǔ)益肝腎”有其獨(dú)到見解以示后學(xué)。在“一氣周流”的理論框架內(nèi)當(dāng)知“補(bǔ)益肝腎”絕非僅僅“滋補(bǔ)肝腎”，乃從病機(jī)出發(fā)，揪其源而論其治，補(bǔ)益肝腎要以調(diào)暢“一氣周流”左路腎脾肝之升發(fā)為抓手，以培補(bǔ)元?dú)鉃楦尽！白萄a(bǔ)肝腎”當(dāng)是肝腎陰虛，即所謂陰虛風(fēng)動(dòng)，是其證用其法，不做多述，誠不可以此蓋言中風(fēng)者。中風(fēng)病機(jī)中言氣虛者，乃虧損元?dú)庖?，“元?dú)庹?，是人生命活?dòng)之原動(dòng)力，由腎藏的先天之精所化生。元?dú)馍芍笥忠蕾嚻⑽富乃染珰庖圆粩嗯嘤脱a(bǔ)充”[18]?？梢哉f元?dú)庠从谙忍欤L(zhǎng)于后天，與腎和脾胃密切相關(guān)。人之生老已，元?dú)夂愫?，中風(fēng)家元?dú)馓潛p，中氣虛衰，可咎于腎脾。其一責(zé)于腎水者，腎中先天之精，難以補(bǔ)益，若有所害，當(dāng)是坎中元陽未能溫寒水，水寒侮土，土濕不能行氣也，故治療時(shí)補(bǔ)腎亦非滋水枯，乃溫水寒也；其二責(zé)于脾土者，生理狀態(tài)下脾土左旋，生發(fā)之令暢，水升而化血，溫暖而生乙木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)，病理狀態(tài)下土濕樞機(jī)不利，導(dǎo)致后天水谷之精乏源，中氣虛矣，并且生發(fā)之令受阻，生意被郁，血不得溫生與輸布，肝氣不得生發(fā)，肝氣半升郁而風(fēng)盛，故治療時(shí)元?dú)庖嗫蓮暮筇熘袣獯a(bǔ)益，樞機(jī)土氣不升固賴木氣以升之，補(bǔ)肝亦當(dāng)益氣解郁條暢樞機(jī)[19]?？傊酗L(fēng)病施以補(bǔ)益肝腎法當(dāng)注重“腎脾肝之左升與元?dú)狻?，補(bǔ)腎并非僅“滋水枯”，而要“溫水寒”，健脾土中氣以壯元?dú)猓飧文局粢岳麡袡C(jī)。

2.2 補(bǔ)益肝腎究竟當(dāng)如何補(bǔ)益

前有言水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而生風(fēng)。分析此句深意，正如李中梓所言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[20]，意在治病求本，見肝木之風(fēng)當(dāng)知根本在于腎脾之水土，其闡釋了肝風(fēng)與肝脾之血、脾之氣血、腎之精甚是有關(guān)。故而治療中風(fēng)予以補(bǔ)益肝腎，一者直言補(bǔ)益精血，乙癸同源滋補(bǔ)肝腎以治之；二者溫寒水以燥脾土，先天之精元陽得溫補(bǔ)，當(dāng)可陽升而不侮土，脾之后天氣血得以充沛，使中氣不敗，元?dú)獾贸?；三者直接益氣、升達(dá)肝氣，以調(diào)暢樞機(jī)，血得溫生又得行暢，郁淤得解。

2.3 從中風(fēng)兼癥述補(bǔ)益肝腎

中風(fēng)之病亦有得燥熱征象者，是否亦為水寒土濕？黃元御言：“土濕則腎水必寒，其中亦有濕郁而生熱者。然熱在上而不在下，熱在肝膽而不在脾腎，而肝膽之燥熱，究不及脾腎寒濕者之多，總宜溫燥水土，以達(dá)肝木之郁?！盵14]確實(shí)臨床所見燥熱者，征象在眩暈頭疼，耳鳴面赤，躁動(dòng)不安，舌紅苔黃，脈弦有力。對(duì)于此等兼癥，黃元御論其治法為：“上之燥，亦因于下之濕。中風(fēng)之家，血枯筋縮，使己土不濕，則木榮血暢，骨弱筋柔，風(fēng)自何來。”[14]可見從水寒土濕的角度分析亦能抓住外在癥狀的內(nèi)在本質(zhì)，治法予以補(bǔ)益肝腎使腎水溫煦、脾土不濕、肝木暢達(dá)，從而諸癥得解。

至于口眼歪斜、口角流涎、大便不通、小便失禁、言語謇澀等臨床癥狀，往圣先賢亦有詳論，可從氣虛補(bǔ)益論治[21]，如王清任[17]言：若見口眼歪斜者，乃為歪斜之側(cè)臉乏氣，乏氣則瞼胞不抬，眼外角下抽；患臉口唇乏氣，側(cè)臉口角上抽。兩抽轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)視如歪斜。由此可知口眼歪斜的病因在于氣虛以至于頭面無氣之上達(dá)?？诮橇飨颜?，應(yīng)亦屬氣虛，口唇無氣不合，涎無氣不固，自是外流。病兼見大便不通，思之患臥半身不遂者，責(zé)于氣虛，腸腹亦是無氣力，大便定是無力推行。臨證有患者兼見小便失禁，而無尿痛者，責(zé)于氣虛遺尿。斯有患者兼舌強(qiáng)難語，其身失氣五成，口舌亦當(dāng)如是，無氣可動(dòng)以至言語謇澀。此等兼癥，均當(dāng)治以補(bǔ)氣，亦當(dāng)以元?dú)馓潛p為論，以調(diào)暢“一氣周流”左路腎脾肝之升發(fā)為根本，從補(bǔ)益肝腎論治，溫腎水以煦元陽，燥脾土以固中氣，益肝氣以利樞機(jī)。若有證見血枯筋燥者，亦當(dāng)行滋補(bǔ)肝腎，但當(dāng)用藥有度[22]，以防滋濕伐陽，中氣若敗，則回天乏術(shù)。

一言以蔽之，臨證運(yùn)用“一氣周流”理論在中風(fēng)病施治時(shí)，當(dāng)以“補(bǔ)益肝腎”為法，著眼于調(diào)暢“一氣周流”左半路“腎脾肝之左升”達(dá)到元?dú)獬渑?、氣機(jī)舒暢的作用，具體遣方時(shí)需謹(jǐn)記補(bǔ)益肝腎并非僅有滋補(bǔ)一途，而要溫腎水之寒以煦元陽，健脾土中氣以壯元?dú)?，解肝木之郁以利樞機(jī)，方可藥達(dá)病本，事半功倍，諸癥得消。

3 結(jié)語

中風(fēng)病的治療應(yīng)采用中西醫(yī)相互補(bǔ)充，取二者之長(zhǎng)以提高臨床療效，中醫(yī)治療能從整體上調(diào)整機(jī)體的機(jī)能，促進(jìn)功能恢復(fù)[23]。青年中醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在臨床辨治中風(fēng)時(shí)善用中醫(yī)思維闡釋原委，以中醫(yī)治法增強(qiáng)療效。中風(fēng)的病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)是歷代醫(yī)家的共識(shí)，發(fā)病之初，邪氣熾盛氣血上菀，以標(biāo)實(shí)為主；在邪氣猛攻之下，正氣潰敗，可以正虛為主；后期因正氣尚未恢復(fù)，邪氣獨(dú)留，可留有后遺癥[1]。正虛貫穿中風(fēng)的始終，與預(yù)后密切相關(guān)，其中正氣潰敗尤以元?dú)馓潛p，中氣虛衰為根本。黃元御“一氣周流”理論強(qiáng)調(diào)從整體認(rèn)識(shí)人體的生理病理，辨治中風(fēng)時(shí)注重腎脾肝之間的協(xié)同聯(lián)系，尤偏重從中氣入手扶陽益氣，主張左右分治[24]，左以桂枝烏苓湯，右以黃芪姜苓湯，處方多遵仲景之意，主張藥簡(jiǎn)而效達(dá)[25]，并創(chuàng)立了熨法治療中風(fēng)后肢體攣縮，以達(dá)到消散寒濕、柔和筋脈、溫暢經(jīng)絡(luò)之效。通過學(xué)習(xí)黃元御“一氣周流”理論，在臨床施治中風(fēng)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻牢記天人一體，使中氣健旺、四維周流舒暢方可治病于本，病機(jī)緊抓中氣虧虛，水寒土濕，木郁生風(fēng)；治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為法，溫水寒以燥脾土，健中氣以壯元?dú)?，解肝郁以利樞機(jī)；遣方用藥當(dāng)罕用大量滋補(bǔ)之品，而是以中氣脾土為樞軸補(bǔ)益肝腎，投以桂枝、首烏、茯苓、芍藥、黃芪、半夏、蓯蓉等溫通疏豁、沖和淡蕩之藥，達(dá)到溫腎水、燥脾土、益肝氣之功，實(shí)現(xiàn)水土溫和，肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬的良好預(yù)后。黃元御“一氣周流”理論善法經(jīng)典又創(chuàng)新意，為臨床治療中風(fēng)開拓了思路，值得進(jìn)一步挖掘?qū)W習(xí)。