黃星路 石 翔

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000

冠心病的發(fā)病率逐年升高，血運(yùn)重建尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠明顯改善冠心病患者的生活質(zhì)量，是急性冠脈綜合征治療的重要方式[1]。我國人群急性冠脈綜合征病死率隨年齡增加而升高，80歲及以上人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率增加更為顯著[2]。老年冠心病患者同樣可以從早期、積極的PCI 中獲益，從而減少病死率和改善預(yù)后，年齡不能作為限制PCI的因素[3]。圍術(shù)期卒中是PCI術(shù)后少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，且將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。復(fù)雜高危冠脈病變患者在PCI術(shù)后并發(fā)腦梗死、心包填塞、冠脈破裂等急性緊急事件并不罕見，一旦發(fā)生往往需多學(xué)科合作救治[5]。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對這類患者的預(yù)后有著十分重要的意義。本研究報(bào)道湘西自治州人民醫(yī)院老年病科收治的3例PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中患者，希望在今后的臨床工作中盡可能避免PCI術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重栓塞事件，即便出現(xiàn)，也應(yīng)做到早識(shí)別，早治療，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。

1 病例資料

病例1：患者男性，71歲，因“胸悶、氣促3 天”于2018年11月9日入院，診斷為“急性心肌梗死”，因超過時(shí)間窗且患者無胸痛癥狀未行急診PCI，予雙抗血小板治療，2018年11月13日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化，術(shù)前6 h 予負(fù)荷劑量氯吡格雷，冠脈造影示左主干及左前降支無狹窄，左回旋支中段60%彌漫性狹窄。右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段95%狹窄。于右冠狀動(dòng)脈植入一枚BUMA 4.0 mm×25 mm 國產(chǎn)藥物支架，術(shù)中未訴不適，回病房后即出現(xiàn)左側(cè)肌力下降，左下肢肌力0級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，查急診顱腦CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓窩中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。次日行顱腦血管CTA：右側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如?？紤]并發(fā)急性缺血性腦卒中，予相應(yīng)處理后患者左側(cè)肢體乏力改善，查體：左上肢肌力2+級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肌力正常，于2018年11月21日出院。

病例2：患者男性，81歲，因“胸悶、氣緊22天，再發(fā)加重7天”于2017年7月23日入院，22天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“冠心病急性心肌梗死”，經(jīng)雙抗血小板等對癥處理后（未血運(yùn)重建）癥狀改善出院，出院后癥狀反復(fù)，23日入院，次日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化、術(shù)前6 h 予負(fù)荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干中段50%左右彌漫狹窄。左前降支近段及中段60%～90%彌漫狹窄，左回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見狹窄，于左前降支串聯(lián)植入BUMA 2.5 mm×20 mm、2.5 mm×20 mm、2.5 mm×25 mm 國產(chǎn)藥物支架共3枚。術(shù)后5 h患者自覺頭部脹痛，隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，伴吐詞不清，意識(shí)障礙，查體：左上肢肌力4-級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肌力無明顯異常，急診CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。考慮并發(fā)急性缺血性腦卒中，予相應(yīng)處理，7月25日復(fù)查顱腦CT：新發(fā)右頂葉缺血性腦梗塞。2017年7月28日患者出院，回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

病例3：患者女性，65歲，因“胸痛、心悸5 天，加重1天”于2017年6月16日入院，診斷為“急性心肌梗死”，既往患有高血壓、2型糖尿病，血糖長期未監(jiān)測，近1年自行停用降壓藥物，未監(jiān)測血糖及血壓，入院后予雙抗血小板治療，2017年6月18日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化、術(shù)前6 h 予負(fù)荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干無狹窄，左前降支近、中段60%～85%彌漫狹窄，左回旋支近中段最重90%彌漫狹窄，右冠狀動(dòng)脈開口閉塞，于右冠狀動(dòng)脈串聯(lián)植入2.5 mm×30 mm、2.75 mm×25 mm、3.0 mm×35 mm 國產(chǎn)藥物支架3枚，術(shù)后安返病房，2017年6月20日患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，查體不合作，行急診顱腦CT：左側(cè)顳枕頂葉大面積缺血性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。經(jīng)搶救無效死亡。

2 討論

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%，與PCI 相關(guān)的圍術(shù)期卒中亦以急性缺血性腦卒中多見，且最常累及大腦中動(dòng)脈[6]。2018年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）更新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)中缺血性卒中占比更高，在所有卒中人群中，缺血性占87%，顱內(nèi)出血占10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占3%。85歲以上的卒中患者占所有卒中患者的17%，在這個(gè)年齡組中，女性多于男性[7]。急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，一旦PCI術(shù)后出現(xiàn)疑似卒中表現(xiàn)，及時(shí)評估病情和快速診斷至關(guān)重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

早在40 余年前的一項(xiàng)對老年病科急性缺血性腦卒中住院患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期3年的前瞻性研究中就已經(jīng)報(bào)道了急性缺血性卒中和AMI 并存的情況[8]。人們當(dāng)時(shí)就已經(jīng)意識(shí)到了這兩種疾病共存的高死亡率及其對生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響。近年來腦血管意外的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素隨著生活水平的提高日趨增多，PCI術(shù)后發(fā)生腦血管意外的發(fā)生率卻無明顯變化[9]，Shivaraju 等[10]的研究指出這可能與心導(dǎo)管術(shù)的技術(shù)、器械和藥理學(xué)等方面都取得了很大的進(jìn)展有關(guān)。我國一項(xiàng)對2013年阜外醫(yī)院10 724名接受PCI 治療的患者進(jìn)行兩年隨訪的研究中，有145例（1.4%）在隨訪期間出現(xiàn)腦卒中，其中缺血性腦卒中124例（1.2%），死亡4例（3.2%），出血性腦卒中21例（0.2%），PCI術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯高于出血性卒中[11]，查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外PCI術(shù)后卒中均以缺血性為主[6]，但具體發(fā)病機(jī)制但未完全闡明。Wang 等[12]的研究選取了2013年阜外醫(yī)院行PCI術(shù)的10 300例患者，根據(jù)既往有無缺血性卒中史分為兩組，經(jīng)多變量調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)既往缺血性卒中史是PCI術(shù)后患者發(fā)生重大心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外的一項(xiàng)調(diào)查中，706 782例接受PCI 治療的患者有1540例（0.22%）于住院期間發(fā)生卒中，發(fā)生卒中的患者多有以下特點(diǎn)：老年、女性、低體重、高血壓史、糖尿病史[13]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的發(fā)生率相對較低，房顫、PCI術(shù)后低血壓、年齡、廣泛前壁心梗以及球囊擴(kuò)張次數(shù)均為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗凝血酶為其保護(hù)性因素。術(shù)前對危險(xiǎn)因素的評估對指導(dǎo)個(gè)體化治療方案尤為重要。此外，醫(yī)源性因素也對PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中有一定影響。無論是擇期PCI 還是直接PCI，一旦發(fā)生卒中，預(yù)后都較差[15]。術(shù)前需對患者進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)中應(yīng)力求操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，進(jìn)導(dǎo)絲過程要全程透視，尤其是導(dǎo)絲、導(dǎo)管經(jīng)過鎖骨下動(dòng)脈時(shí)要控制導(dǎo)絲走向，避免將導(dǎo)管內(nèi)血栓、頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈血栓帶入到顱內(nèi)血管以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，盡可能避免術(shù)后低血壓，對房顫尤其是新發(fā)房顫患者需評估是否加強(qiáng)抗凝治療。高齡冠心病患者合并房顫時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且高齡患者常存在多種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、認(rèn)知功能障礙等，且老年患者臟器儲(chǔ)備能力下降，當(dāng)患者合并肝腎功能不全及同時(shí)使用多種藥物時(shí)，可能增加藥物間相互作用及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，對這類高齡患者應(yīng)加強(qiáng)綜合管理，進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評估，如非瓣膜性房顫患者，各大指南均推薦選用CHA2DS2-VASc 評分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，用HAS-BLED評分對進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)患者用藥效果、耐受情況、經(jīng)濟(jì)條件等多方面綜合評估，同時(shí)結(jié)合指南推薦及患者情況對患者術(shù)中、術(shù)后及遠(yuǎn)期用藥制定個(gè)體化方案，適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物劑量以改善患者預(yù)后。

本研究中，PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中的3例患者均有老年、高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素，均為擇期手術(shù)，多支血管病變，均是在心梗后1 周左右行PCI后在術(shù)后即刻至3 d 內(nèi)出現(xiàn)急性缺血性腦卒中，其中第3例病人長期未控制血壓、血糖，最終出現(xiàn)大面積腦梗死后經(jīng)搶救無效死亡，提示心梗后1 周左右手術(shù)更易誘發(fā)缺血性腦卒中。查閱我國近年來相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后出現(xiàn)急性缺血性腦卒中大多發(fā)生于老年、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，以術(shù)后1 d 內(nèi)最為多見，且擇期PCI 并發(fā)急性缺血性腦卒中病例數(shù)明顯高于急診PCI[16-17]。3例患者均為老年多支血管病變，在心梗后1 周左右行擇期PCI，植入不同數(shù)量的支架，手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)急性缺血性腦卒中是否存在相關(guān)性，對多支冠脈病變病人擇期手術(shù)是否有更高的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，限于病例數(shù)不足，無法做出有效評價(jià)，期待更大規(guī)模的臨床統(tǒng)計(jì)從而總結(jié)出更為恰當(dāng)?shù)难C依據(jù)以規(guī)避PCI術(shù)并發(fā)急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。雖然急性缺血性腦卒中是PCI術(shù)后的少見并發(fā)癥，但一旦出現(xiàn)，死亡率高，預(yù)后極差，對于老年患者，尤其是基礎(chǔ)疾病較多和既往有缺血性卒中病史的患者，應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，對患者進(jìn)行充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，通過謹(jǐn)慎規(guī)范的操作及圍術(shù)期用藥力求將PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中的發(fā)生率降至最低。