焦 誼 張英琦 魯夢(mèng)倩 于天源 劉志鳳 劉 迪

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院針灸科，北京 100078

炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性、炎癥性、自身免疫性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀。近十年來，IBD 發(fā)病率不斷上升，東亞地區(qū)患病率最高可達(dá)0.05%[1]，癌變率高達(dá)15.00%[2]。其中免疫失調(diào)在IBD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮重要作用，包括上皮細(xì)胞損傷、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞固有層浸潤(rùn)[3]。中醫(yī)外治法能調(diào)控腸道免疫機(jī)制，增強(qiáng)免疫力，緩解IBD，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干。本文從IBD的炎癥免疫調(diào)節(jié)角度，綜述針刺、艾灸、推拿及中藥灌腸療法等中醫(yī)外治法治療IBD的機(jī)制。

1 針刺治療IBD的免疫機(jī)制

穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注體表的特殊部位，刺激相關(guān)穴位，可激發(fā)機(jī)體潛能，調(diào)節(jié)胃腸功能。針刺調(diào)節(jié)IBD的免疫機(jī)制可能是對(duì)經(jīng)絡(luò)和臟腑之間的聯(lián)系進(jìn)行調(diào)節(jié)。目前研究IBD 最經(jīng)典的是輔助性T 細(xì)胞17（helper T cell 17，Th17）和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）之間的平衡，針刺治療IBD 還涉及Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）、核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）、瞬時(shí)感受器電位V1（transient receptor potential V1，TRPV1）等多個(gè)信號(hào)通路。

1.1 調(diào)節(jié)Treg/Th17 平衡以調(diào)控免疫微環(huán)境

Th17 和Treg 均來源于CD4+T 細(xì)胞，兩者相互制約維持機(jī)體免疫系統(tǒng)平衡，當(dāng)Treg/Th17 平衡被打破，會(huì)引起多種自身免疫性疾病[4]。Sun 等[5]推測(cè)電針通過重新平衡Treg/Th17 軸來調(diào)節(jié)腸道免疫反應(yīng)，抑制Th17、TLR4、TLR2、維甲酸相關(guān)孤獨(dú)受體γt 及促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)Treg、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、叉頭框蛋白P3 及抗炎因子的表達(dá)。

1.2 抑制TLR4/NF-κB 信號(hào)通路調(diào)控炎癥免疫反應(yīng)

TLR4 釋放促炎性細(xì)胞因子，增加毛細(xì)血管通透性，引起淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)揮免疫應(yīng)答作用。NF-κB是一種轉(zhuǎn)導(dǎo)腸道炎癥的關(guān)鍵分子，與促炎性細(xì)胞因子相互調(diào)節(jié)，放大炎癥反應(yīng)。電針治療后血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-4、IL-10 水平升高，結(jié)腸組織TLR4、髓樣分化因子88、NF-κB 水平降低，提示電針可能通過抑制TLR4/NF-κB 信號(hào)通路控制炎癥反應(yīng)[6]。李皓月等[7]的研究驗(yàn)證了這一結(jié)論。

1.3 抑制氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控炎癥免疫反應(yīng)

針刺可直接產(chǎn)生抗炎因子起到抗炎作用，還可能通過抗氧化和抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)改善IBD 炎癥反應(yīng)[8]。Goes 等[9]通過測(cè)定結(jié)腸髓過氧化物酶活性及丙二醛、一氧化氮合酶、IL-1β、IL-10 水平，推測(cè)電針具有抗氧化作用。

1.4 調(diào)節(jié)TRPV1 通道緩解內(nèi)臟敏感性

針刺對(duì)IBD的治療作用與TRPV1的介導(dǎo)密切相關(guān)，Su 等[10]應(yīng)用TRPV1 基因敲除小鼠發(fā)現(xiàn)電針與胃運(yùn)動(dòng)效應(yīng)之間存在“強(qiáng)度-反應(yīng)”關(guān)系，TRPV1 受體參與了電針對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。尹業(yè)輝[11]通過對(duì)脊神經(jīng)節(jié)高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)，電針通過干預(yù)Adcy4、Adrb2、Plch2等基因及cAMP-PKA（cGMP-PKG）代謝通路調(diào)控TRPV1的功能，達(dá)到緩解直腸、結(jié)腸高敏感的效應(yīng)。

2 艾灸治療IBD的免疫機(jī)制

艾灸以溫?zé)岣写碳てつw，起到溫通經(jīng)脈，活血逐瘀，回陽(yáng)固脫的作用。灸法可以調(diào)整臟腑功能，增強(qiáng)免疫功能，具有治療慢性疾病和預(yù)防保健作用。艾灸涉及的機(jī)制包括Th1/Th2、Treg/Th17 細(xì)胞的平衡，NF-κB信號(hào)通路、TRPV1 信號(hào)通路及TIR 結(jié)構(gòu)域的接頭分子（TIR domain-containing adaptor，TRIF）介導(dǎo)的TLR信號(hào)通路。

2.1 調(diào)節(jié)Th1/Th2、Treg/Th17 細(xì)胞平衡調(diào)控免疫微平衡

陳艷萍[12]研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸能夠下調(diào)結(jié)腸IL-12、γ 干擾素水平，上調(diào)IL-4、IL-10 水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡，改善免疫功能。Zhao 等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)艾灸能調(diào)節(jié)患者黏膜中Th17 和Treg 細(xì)胞的比例，恢復(fù)免疫細(xì)胞亞群之間的平衡。于千惠等[14]證明聯(lián)合艾灸治療能有效改善結(jié)腸炎病理?yè)p傷，下調(diào)IL-6 表達(dá)，對(duì)腸黏膜有抗炎修復(fù)作用。

2.2 抑制TLR4/TRIF、NF-κB 通路調(diào)控炎癥反應(yīng)

艾灸通過調(diào)控TLR4/TRIF、NF-κB 通路的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用。楊玲等[15]發(fā)現(xiàn)溫和灸與隔藥灸能下調(diào)TLR4、TRIF、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6、干擾素調(diào)節(jié)因子3 蛋白表達(dá)，降低潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥反應(yīng)。趙繼夢(mèng)等[16]推測(cè)隔藥灸通過抑制NF-κB 通路減少促炎性細(xì)胞因子的釋放，減輕結(jié)腸炎癥反應(yīng)。

2.3 調(diào)節(jié)微RNA 調(diào)控炎癥免疫反應(yīng)

微RNA（microRNA，miRNA）是調(diào)控細(xì)胞增殖、細(xì)胞自噬、凋亡等功能的非編碼RNA 分子，IBD 活動(dòng)期與腸上皮細(xì)胞miRNA 關(guān)系密切，通過調(diào)控相關(guān)蛋白表達(dá)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17]。顧沐恩等[18]用RNA-Seq技術(shù)檢測(cè)大鼠結(jié)腸組織miRNA 表達(dá)譜，結(jié)腸炎病理狀態(tài)下表達(dá)量改變的miR-139-5p、miR-204、miR-184均可被艾灸逆轉(zhuǎn)，預(yù)測(cè)靶基因相關(guān)通路與結(jié)腸炎的免疫炎癥密切相關(guān)。

2.4 調(diào)節(jié)TRP 通道調(diào)控炎癥免疫反應(yīng)

艾灸治療IBD的局部啟動(dòng)機(jī)制可能為調(diào)節(jié)穴區(qū)TRPV1、TRPV3的水平[19]。穆敬平等[20]證明艾灸降低結(jié)腸黏膜肥大細(xì)胞脫顆粒率及結(jié)腸TRPV1 蛋白和mRNA。阻斷TRPV1 信號(hào)通路發(fā)現(xiàn)艾灸抗炎作用與TRPV1有關(guān)[21]，在艾灸溫度達(dá)到43℃時(shí)參與抗炎反應(yīng)[22]。

3 推拿治療IBD的免疫機(jī)制

推拿施加摩、揉、推、點(diǎn)、按等手法，產(chǎn)生機(jī)械刺激和溫?zé)岽碳?，調(diào)理脾胃功能，調(diào)整免疫系統(tǒng)，促進(jìn)腸黏膜炎癥吸收及潰瘍面修復(fù)。臨床觀察證實(shí)推拿通過減輕炎癥反應(yīng)緩解IBD[23]，可能涉及的機(jī)制有恢復(fù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)絲裂原激活蛋白激酶（mitogen-activation protein kinase，MAPK）/胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）通路。

3.1 恢復(fù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)控免疫反應(yīng)

有研究表明推拿能修復(fù)十二指腸[24]、空腸[25]、回腸[26]黏膜結(jié)構(gòu)。趙祥等[27]發(fā)現(xiàn)腹部推拿手法有利于腸神經(jīng)系統(tǒng)-卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)恢復(fù)和神經(jīng)纖維數(shù)量的增加，增加膽堿能神經(jīng)纖維、氮能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)。

3.2 調(diào)節(jié)MAPK 信號(hào)通路抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡

MAPK 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，研究證明腹部推拿能下調(diào)MAPK、ERK 等蛋白表達(dá)，平衡海馬中Ca2+濃度，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[28]，緩解應(yīng)激反應(yīng)，直接或間接地調(diào)節(jié)腸道紊亂。推拿治療IBD的免疫機(jī)制尚不完善，需進(jìn)一步研究。

4 中藥灌腸療法對(duì)IBD的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制

中藥灌腸療法可根據(jù)IBD 分期分型進(jìn)行“辨證施灌”和“對(duì)癥施灌”，由直腸進(jìn)入大循環(huán)，最早的免疫機(jī)制為調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞表面黏附分子，近年來逐步涉及相關(guān)信號(hào)通路。

4.1 調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞改善免疫功能

中藥灌腸療法降低結(jié)腸組織IL-6、腫瘤壞死因子-α、γ 干擾素和mRNA 水平，升高結(jié)腸黏膜淋巴T細(xì)胞 表面黏附分子CD8+CD11a+、CD8+CD18+表達(dá)[29]。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中藥灌腸療法能下調(diào)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值[30]，減輕腸道炎癥反應(yīng)，對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

4.2 調(diào)節(jié)相關(guān)通路抑制炎癥反應(yīng)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床試驗(yàn)證明中藥灌腸療法能抑制TLR4 通路[31]、NF-κB 通路[32]相關(guān)蛋白和基因表達(dá)，抑制IL-22、IL-23[33]等炎癥因子，緩解結(jié)腸黏膜炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸黏膜屏障。

5 討論

IBD 屬于中醫(yī)“腸癖”“泄瀉”“痢疾”等范疇，病機(jī)關(guān)鍵為伏毒、氣血不調(diào)、痰濕內(nèi)生，活動(dòng)期以實(shí)證為主，緩解期以本虛為主。

中醫(yī)外治法治療IBD 免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的相同點(diǎn)：針刺、艾灸、推拿、中藥灌腸療法等中醫(yī)外治法都是通過刺激體表經(jīng)穴，溝通內(nèi)外上下，整體調(diào)節(jié)免疫功能，涉及多條通路、多個(gè)靶點(diǎn)，本文涉及的4 種中醫(yī)外治法均從行為學(xué)、形態(tài)學(xué)上提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，從多個(gè)相關(guān)通路驗(yàn)證中醫(yī)外治法治療IBD 涉及炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)。

中醫(yī)外治法治療IBD 免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的不同點(diǎn)如下：針刺予以機(jī)械刺激，艾灸予以溫?zé)岽碳?，推拿同時(shí)予以機(jī)械刺激和溫?zé)岽碳ぃ兴幑嗄c予以藥物刺激，從多靶點(diǎn)、多通路、全方位調(diào)控IBD 炎癥免疫反應(yīng)。針刺和艾灸從Treg/Th17、Th1/Th2 通路證明中醫(yī)外治法的抗炎作用，同時(shí)從TLR4/NF-κB、TLR4/TRIF 通路分別證明中醫(yī)外治法抗炎作用的具體途徑；針刺和艾灸作用于機(jī)體方式不同，激活的TRP 通道也不同，針刺從TRPV1 通路緩解直腸內(nèi)臟的敏感性，艾灸從TRPV1和TRPV3 通路達(dá)到調(diào)控免疫反應(yīng)；中藥灌腸療法從免疫細(xì)胞、TLR4、NF-κB 通路直接或間接證明其抗炎作用；推拿研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有突破，但涉及的相關(guān)通路較少，因此可從炎癥免疫反應(yīng)深入探究治療IBD的機(jī)制，豐富中醫(yī)外治法的理論。