李遠峰 任樹軍 柳 迪 姜益常 徐煒明 宋寒冰

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫(yī)研究生是我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的有生力量和后備力量，是中醫(yī)藥發(fā)展的基石[1]。中醫(yī)骨傷科學(xué)是中醫(yī)學(xué)中的一個重要分支，是一個具有鮮明特色的學(xué)科，也是與西醫(yī)分歧最小的學(xué)科之一，因此加強對中醫(yī)骨傷科研究生的臨床技能培養(yǎng)更是至關(guān)重要[2]。在相當(dāng)長的一段時間里，中醫(yī)骨傷科研究生的教育局限于傳統(tǒng)被動學(xué)習(xí)模式，以機械的記憶為主，師生間缺乏有效的交流，這種教育模式導(dǎo)致學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)效率低下[3]。近幾年各個醫(yī)學(xué)院校積極改善硬件設(shè)施，將各種教學(xué)方法相續(xù)引入了課堂，使得課堂教學(xué)比以往更加生動，更有利于理解知識，但并沒有改變原有的教育模式[4]。目前中醫(yī)骨傷科臨床型研究生的臨床能力培養(yǎng)主要是跟隨導(dǎo)師門診抄方、病房臨床實踐，雖然在一定程度上能夠提高學(xué)生的臨床實踐能力，但雷同于一般臨床醫(yī)師的培養(yǎng)模式，并非真正意義上對高層次人才的培養(yǎng)?；谏鲜鋈秉c，我們結(jié)合高等醫(yī)學(xué)教育目標化、個性化、國際化、創(chuàng)新性的管理模式為理論基礎(chǔ)，對中醫(yī)骨傷科研究生的臨床實踐技能培養(yǎng)模式的路徑分類及其重要性進行了探索性論述。

1 多元化培養(yǎng)模式，提高中醫(yī)骨傷科研究生臨床實踐能力

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族優(yōu)秀文化之瑰寶，在中華民族的文化傳承中起到了重要作用，中醫(yī)藥的發(fā)展和研究具有重要的現(xiàn)實意義，具有廣闊發(fā)展前景[5]。中醫(yī)學(xué)術(shù)思想是“源于一證、一法、一病、一方、一藥的診治經(jīng)驗總結(jié)，又在此基礎(chǔ)上進行高度的抽象概括和理性提升”[6]。作為中醫(yī)藥學(xué)重要組成部分的中醫(yī)骨傷科學(xué)，具有很強的實踐性，而中醫(yī)骨傷科研究生作為中醫(yī)骨傷醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有較高素質(zhì)的人才群體，其中醫(yī)臨床實踐能力顯得尤為重要。高等中醫(yī)院校教育通過教材講授培養(yǎng)出的大多是只掌握書本知識的中醫(yī)人才，而臨床思辯能力和動手操作能力相對欠缺，對于臨床的診療思維及實踐技術(shù)缺乏規(guī)范化培訓(xùn)及熟練掌握，不能很好地應(yīng)對臨床工作中出現(xiàn)的相關(guān)問題。在臨床中，中醫(yī)骨傷科門診和病房存在特殊性，是需要實踐操作性的工作，僅靠掌握書本上的知識遠遠不夠，所以開創(chuàng)多元化路徑，建立多種類別方法及模式，以培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科研究生的臨床實踐技能就尤為重要。跟名師、做臨床、讀經(jīng)典；以省級名老中醫(yī)工作室建設(shè)為平臺，研習(xí)古典醫(yī)籍，傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上夯實中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維；跟師隨診，建立門診病例病案數(shù)據(jù)庫，對門診病例進行系統(tǒng)分類及規(guī)范化書寫的培訓(xùn)，強化門診常見檢查及處置的操作掌握，以提升臨診的中醫(yī)診療水平及臨床的應(yīng)辯能力[7]；系統(tǒng)性學(xué)習(xí)病房患者的日常處置和管理，結(jié)合理論知識，定期組織開展病房病例病案的討論學(xué)習(xí)，對臨床出現(xiàn)的常見問題及操作進行分析和規(guī)范化指導(dǎo)。針對中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生人才的臨床實踐技能培養(yǎng)模式的重要性，提出名師、門診、病房、教學(xué)等多元化路徑分類培養(yǎng)為基礎(chǔ)，提高中醫(yī)骨傷科研究生臨床實踐能力，并在培訓(xùn)后進行量表考核。

2 傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗，熟讀經(jīng)典，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維

培養(yǎng)新一代中醫(yī)藥人才需要載體和平臺，而名老中醫(yī)就是中醫(yī)藥學(xué)的載體和平臺，名老中醫(yī)其臨床經(jīng)驗是中醫(yī)行業(yè)的偉大財富[8]。黑龍江省中醫(yī)藥管理局非常重視省級名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想傳承和推廣應(yīng)用，從“十三五”就開始了對省級老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想臨證經(jīng)驗進行挖掘整理的專項研究，又在黑龍江范圍內(nèi)建設(shè)省、市級名老中醫(yī)工作室，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)更是對本校的校級名老中醫(yī)、校青年名中醫(yī)給予專門支持。這些舉措都說明，名老中醫(yī)工作室作為中醫(yī)科學(xué)研究的一個重要平臺，能培養(yǎng)青年名中醫(yī)人才、開展中醫(yī)學(xué)術(shù)交流，發(fā)揮著重要的作用。在高等中醫(yī)院校里由于受到西方醫(yī)學(xué)的影響，中醫(yī)骨傷研究生普遍存在重視手術(shù)等方面的技能而中醫(yī)基本功薄弱的現(xiàn)象，輕視或忽略中醫(yī)辨證論治及遣方用藥。因此，總結(jié)并掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及學(xué)術(shù)經(jīng)驗，對提升中醫(yī)骨傷科研究生的中醫(yī)臨床水平有著很大的幫助。而中醫(yī)經(jīng)典著作是中醫(yī)學(xué)的根基，是中醫(yī)各家實踐經(jīng)驗的總結(jié)，對中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生有著巨大的影響。在眾多的中醫(yī)藥研究著作中，隱藏著大量的“隱性”知識，也就是我們所說的有效臨床經(jīng)驗，而中醫(yī)藥在運用中能否有效的關(guān)鍵正是這些“隱性”知識[9]。熟讀經(jīng)典，靈活運用，加強對各名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的傳承，最大限度地提高中醫(yī)臨床技能，能有效彌補中醫(yī)高等教育在學(xué)習(xí)和臨床實踐之間脫節(jié)的弊端和不足。名老中醫(yī)的臨床實踐過程主要指臨床思辯特點，主要包括用藥心得、診斷思路、辨證方法、辨證依據(jù)、用藥規(guī)律、立法處方等。

3 跟師臨診，集驗累方，提升中醫(yī)臨床診療水平

中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于中國古代哲學(xué)思想，而中醫(yī)骨傷科學(xué)作為中醫(yī)體系中重要的組成，對骨傷科疾病有著中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢[10]。其中，跟師隨診是最直接的接觸中醫(yī)臨床診療思路的方式，導(dǎo)師的臨診經(jīng)驗對于中醫(yī)骨傷科研究生而言是不可多得的優(yōu)質(zhì)資源，對經(jīng)方驗方以及病例病案的整理，可以從中總結(jié)出門診常見疾病的診療特點，強化常規(guī)處置及相關(guān)檢查的操作和意義。在門診中善于觀察、勤于思考、敢于動手對臨床思想和中醫(yī)的領(lǐng)悟有著極大的幫助作用。因此，合理運用門診工作平臺，強化門診診療思路和實踐技能的訓(xùn)練是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)和不可或缺的條件。熟練應(yīng)用骨傷科診斷的輔助檢查方法，熟知各種檢查的目的及中醫(yī)骨傷基本適應(yīng)癥[11]，尤為重要。加強培養(yǎng)門診應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨傷科慢性疾病及臨床常見病的處理能力，掌握處理骨傷科常見急危重癥，注重中西醫(yī)結(jié)合治療措施的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師應(yīng)掌握的基本技能。學(xué)習(xí)門診不同疾病的診療模式，結(jié)合門診病例數(shù)據(jù)庫進行總結(jié)歸納，從而實現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)和門診相關(guān)實踐技能操作的強化，對提升中醫(yī)骨傷科研究生的中醫(yī)臨床水平有很大的幫助[12]。強化對中醫(yī)骨傷科研究生臨床實踐技能的培養(yǎng)與應(yīng)用，可從以下幾個方面進行：

3.1 強調(diào)中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢病種，著重提高中醫(yī)辯證論治思維

研究生在門診跟診時，可進行病史采集、病歷書寫，專業(yè)查體，而后歸納整理，讓學(xué)生四診合參，與導(dǎo)師共同討論后擬方藥，切實提高中醫(yī)診療水平。

3.2 加強骨傷科各種診療技術(shù)，強化臨床實踐技能

在臨床實踐中掌握骨傷科常見病的診療技術(shù)、骨科檢查方法及輔助檢查方法，如核磁共振、計算機體層攝影、X 線等方面的檢查，熟知檢查目的及適應(yīng)癥；還應(yīng)熟悉科手術(shù)的基本操作，培養(yǎng)學(xué)生無菌手術(shù)觀念等。

3.3 名老中醫(yī)指導(dǎo)，提升中醫(yī)骨傷研究的臨床實踐能力水平

在名老中醫(yī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合跟師隨診的病例病案積累總結(jié)，建立疾病診療模式的評價體系和評價策略：包括中醫(yī)四診、辨證方法、立法處方、遣方用藥等方面，且以四診資料收集是否全面、辨證是否準確、治法是否得當(dāng)、遣方用藥是否精到等來評價學(xué)生的臨床實踐能力。

4 踐習(xí)并重，慎思篤行，強化病房管理能力

中醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，以中醫(yī)理論作為基礎(chǔ)，注重與實踐的有機結(jié)合。因此，需不斷提高中醫(yī)骨傷研究生的臨床實踐能力，培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科研究生科學(xué)的世界觀和方法論，在結(jié)合自身優(yōu)勢及專業(yè)實際，提高醫(yī)師道德修養(yǎng)[13]。對中醫(yī)骨傷科研究生而言，不僅需要對書寫病房病歷進行系統(tǒng)規(guī)范化的學(xué)習(xí)，還要對骨科病房相關(guān)手術(shù)及處置方法有一定的熟練度，同時在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的大環(huán)境下，在與患者的對話交流和病情溝通上也應(yīng)做到細致認真[14]。病歷書寫是住院醫(yī)師臨床工作中不可缺少的一項非常重要的工作。病歷可以真實地反映某一個疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。病歷的書寫也能客觀反映一個臨床醫(yī)師對疾病的認識及基本臨床技能操作的水平，所以對中醫(yī)骨科研究生而言，在病房的培養(yǎng)路徑中，加強病歷書寫的規(guī)范化訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床中醫(yī)思維是極為重要的[15]。在此基礎(chǔ)上，對病房的日常處置及操作能力的掌握不僅可以奠定扎實的臨床實踐基礎(chǔ)，而且能養(yǎng)成良好的診療思維模式和習(xí)慣，對未來工作及臨床常見問題的應(yīng)對能力得以提升。同時在日常與患者的病情交流時，對溝通語言和對話內(nèi)容的選擇也需要不斷的提高質(zhì)量，須注重人文關(guān)懷，要做到仔細詢問，耐心傾聽，準確、恰當(dāng)?shù)恼Z言表達以及非語言溝通，了解患者需求以及就診目的，對患者表達關(guān)愛等，以達到醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定[16]。

5 講練合一，挖掘新知識，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)骨傷科人才

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各學(xué)科之間的聯(lián)系越來越緊密，中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門重要的臨床課程，傳統(tǒng)的教學(xué)方法易出現(xiàn)理論與臨床脫節(jié)、操作能力差等一系列問題。中醫(yī)骨傷科研究生不僅需具備扎實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，還要掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和基本的實踐技能操作[17]。學(xué)以致用，講練合一，才能在臨床上取得長足進步。所以，積極組織病房的教學(xué)查房、定期開展病房的病例病案交流討論活動就極為重要。在教學(xué)查房中，可以總結(jié)并記錄不同患者的病情發(fā)展的共性和特異性，對其診療思路進行分析學(xué)習(xí)。以骨傷科病例作為具體案例進行分析，這種病例教學(xué)法非常符合骨傷科研究生課程的教學(xué)實際[18]。病例病案教學(xué)注重提高學(xué)生解決實際問題的能力，其本質(zhì)是應(yīng)屬于互動式教學(xué)[19]。相對于院校的教材教學(xué)而言，病房的病例病案教學(xué)具有臨床特色，對實踐技能操作的規(guī)范化培訓(xùn)更符合對中醫(yī)辨證思維和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維相互結(jié)合的學(xué)習(xí)理念，對臨床實習(xí)實踐起到了強有力的補充作用[20]，使中醫(yī)骨傷科研究生可以運用中醫(yī)臨床思維，在比較短的時間里形成中醫(yī)臨床診療思維，為其今后的臨床工作奠定扎實的實踐操作技能，為培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)骨傷科人才起到重要作用。

綜上所述，中醫(yī)骨傷研究生要成為高層次、高水平的臨床醫(yī)師，就需要掌握多門學(xué)科的專業(yè)知識并將其與社會人文知識交融，做到既“淵博”又“專業(yè)”，這樣才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的高水平的中醫(yī)骨傷專業(yè)研究生。從以上5 個方面（臨床實踐能力、傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗、提示中醫(yī)臨床技能水平、強化病房管理、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）對中醫(yī)骨傷科研究生進行培養(yǎng)，使中醫(yī)骨傷科研究生具有臨床思路和思辨能力，成為更優(yōu)秀的中醫(yī)骨傷醫(yī)師。