李妍妍 張陽陽

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029

隨著醫(yī)學(xué)教育體制改革的不斷深入，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)注重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但是如果被理論知識(shí)灌輸?shù)尼t(yī)學(xué)生不能適應(yīng)臨床的需求，那么就無法開展臨床工作。普通內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)、規(guī)培教學(xué)是臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師將普通內(nèi)科理論知識(shí)與臨床相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，也是臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師轉(zhuǎn)為正式醫(yī)師的一個(gè)重要過渡階段，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診治能力至關(guān)重要。

1 CBL 教學(xué)法概述

傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）是以教師為主體，教師向?qū)W生機(jī)械性輸入一些課本知識(shí)，學(xué)生可能沒有真正理解疾病診治的具體知識(shí)，只是將目標(biāo)定位于應(yīng)試，這種教學(xué)方法不能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，不易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[1-2]。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，以案例為引導(dǎo)，臨床帶教老師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過分析、思考和辯論，提高臨床思維能力和處理疾病能力的一種教學(xué)方法[3]。CBL 起源于古希臘哲學(xué)家蘇格拉底與弟子的交談，但真正作為一種教學(xué)方法的形成和應(yīng)用卻開始于1920年，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)[4]。CBL 是對(duì)LBL 灌輸式教學(xué)的補(bǔ)充和改進(jìn)，在講授醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的同時(shí)，更加注重培養(yǎng)臨床實(shí)踐技能，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用理論分析、解決問題。

2 CBL 在普通內(nèi)科臨床帶教中的優(yōu)點(diǎn)

2.1 CBL 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考，提高臨床學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性

傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)只告訴臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師怎么去做，而且其內(nèi)容可能實(shí)踐性不強(qiáng)，比較無趣乏味，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生們的積極性和學(xué)習(xí)效果。CBL則用生動(dòng)形象的案例陳述抽象死板的醫(yī)學(xué)理論，新的教學(xué)形式大大刺激了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，圍繞疾病案例積極討論，使醫(yī)學(xué)生從被動(dòng)聽課變?yōu)橹鲃?dòng)參與，由原來的機(jī)械式儲(chǔ)存知識(shí)轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的身臨其境地去分析和解決問題[5-9]。CBL 不但活躍了學(xué)習(xí)氣氛，又有效地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。在CBL 的交流階段，每位醫(yī)學(xué)生都要對(duì)診治方案發(fā)表建議。通過這種經(jīng)驗(yàn)交流，一方面可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高人際交流能力；另一方面也可發(fā)揮一種激勵(lì)鞭策的作用，讓醫(yī)學(xué)生更加積極刻苦地學(xué)習(xí)普通內(nèi)科知識(shí)[10]。

2.2 CBL 引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生變注重書本知識(shí)為注重臨床能力

現(xiàn)在的臨床帶教老師都知道臨床知識(shí)不等于診治水平，臨床知識(shí)應(yīng)及時(shí)地轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)療救治能力。臨床帶教老師教書育人需要注重實(shí)踐重效益，醫(yī)學(xué)生一味地通過學(xué)習(xí)教材的知識(shí)，而忽視實(shí)際臨床診治能力的培養(yǎng)，不僅阻礙了醫(yī)學(xué)生的自身發(fā)展，對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)也不會(huì)受益。CBL 在傳授普通內(nèi)科知識(shí)給醫(yī)學(xué)生的同時(shí)，還能使其在應(yīng)用理論知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的過程中受到多個(gè)方面的鍛煉，增長(zhǎng)臨床智慧，提高自身的臨床思辨能力[11-13]。CBL 使臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師在普通內(nèi)科的知識(shí)海洋中找到一把打開醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫的鑰匙，受益匪淺。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)下，科學(xué)地選用CBL，改變過去傳統(tǒng)單一的LBL 教學(xué)模式，有利于臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師綜合能力的提高。不過，CBL 只是現(xiàn)代教學(xué)方法中的一種，要優(yōu)化臨床教學(xué)方法，并不是簡(jiǎn)單地以一種教法替換另一種教法，而應(yīng)是多種教學(xué)方法的綜合應(yīng)用，需要依據(jù)臨床教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生情況的不同，側(cè)重點(diǎn)也要有所改變。只有這樣，才能真正地提高臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的普通內(nèi)科醫(yī)療人才。

2.3 CBL 重視師生雙向交流

傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法是老師在講臺(tái)上講、學(xué)生在下面聽，到底有沒有聽、聽懂了多少，只有到最后的考試時(shí)才知道。在CBL 教學(xué)中，學(xué)生拿到普通內(nèi)科臨床疾病案例后，先要進(jìn)行學(xué)習(xí)消化，然后帶著問題多渠道地查閱其認(rèn)為必要的各種理論知識(shí)，這無形中加深了臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師對(duì)知識(shí)的理解，而且是醫(yī)學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行的學(xué)習(xí)。尋找到這些醫(yī)學(xué)理論知識(shí)后，臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師還要經(jīng)過仔細(xì)地思考，提出解決普通內(nèi)科臨床問題的具體方案，這一步應(yīng)被看作是臨床能力上的升華。同時(shí)其解決臨床問題的答案隨時(shí)要求帶教老師給以引導(dǎo)，這也促使帶教老師進(jìn)一步加深思考，根據(jù)不同臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的不同理解補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容。這種雙向的臨床教學(xué)形式對(duì)老師也提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)臨床雙向教學(xué)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，由臨床教師和學(xué)生共同參與完成，通過多向的臨床交流與互動(dòng)，最后形成較為完善的診治策略，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。在這場(chǎng)不斷的臨床思維撞擊和改進(jìn)中，醫(yī)學(xué)生們將在合作中互相溝通，在溝通中增進(jìn)臨床合作，從而全面提高醫(yī)學(xué)生自身的臨床溝通與合作能力。

3 CBL 教學(xué)法在普通內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用

3.1 普通內(nèi)科疾病案例的選取

普通內(nèi)科涵蓋疾病范圍廣泛，疾病的臨床表現(xiàn)有時(shí)具有明顯的個(gè)體差異，具有一定的迷惑性，單從病史采集中難以明確診斷，如冠心病、心肌梗死，教科書中的典型臨床癥狀是發(fā)病常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，部位位于胸骨后、心前區(qū)，呈壓迫感，持續(xù)不能緩解；部分患者表現(xiàn)為右上腹痛，懷疑膽囊炎發(fā)作，后來做心電圖發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死，同時(shí)心肌酶譜明顯升高，最后確診為急性心肌梗死，給予急診PCI 處理，患者右上腹痛緩解；部分心絞痛患者的疼痛表現(xiàn)非常不典型，或表現(xiàn)為牙痛，或背痛，或左上肢麻木，或甚至沒有疼痛。對(duì)于這些情況，都要想到提醒臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師有沒有心肌梗死的可能性。因此，在臨床教學(xué)中，兼顧選擇典型與非典型的案例，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)鑒別診斷的分析能力。在教學(xué)中，盡量提高病案質(zhì)量，案例的質(zhì)量對(duì)CBL 的教學(xué)效果有著最直接的影響，力圖做到案例新穎、難易適中。在案例的表現(xiàn)形式方面，配以影像、圖片、動(dòng)畫等再現(xiàn)疾病例子的實(shí)際情景，引導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師對(duì)案例資料進(jìn)行深入細(xì)致的思考。

3.2 注重普通內(nèi)科疾病案例的關(guān)聯(lián)性

普通內(nèi)科的疾病復(fù)雜多樣，內(nèi)部常有關(guān)聯(lián)，如冠心病的高危因素有高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖。在冠心病二級(jí)預(yù)防治療中，要堅(jiān)持“雙ABCDE”法則，戒煙、降脂、降壓、降糖、運(yùn)動(dòng)。再舉例，肝硬化患者經(jīng)常出現(xiàn)貧血，原因可能與以下因素相關(guān)。①缺乏維生素B12、葉酸：肝硬化時(shí)，患者肝臟代謝功能較弱，會(huì)影響維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，導(dǎo)致維生素B12、葉酸等缺乏，從而誘發(fā)營養(yǎng)性巨紅細(xì)胞貧血。②脾阻性出血：肝硬化患者由于門靜脈高壓會(huì)發(fā)生食管靜脈曲張而導(dǎo)致出血，而肝功能受損導(dǎo)致凝血功能缺陷者會(huì)引起患者出血，導(dǎo)致貧血。③脂肪代謝紊亂：肝硬化時(shí)，肝臟代謝功能較弱，較易發(fā)生脂肪代謝紊亂現(xiàn)象，當(dāng)某種異常類脂質(zhì)融入血漿時(shí)，可引起溶血現(xiàn)象，從而誘發(fā)貧血。④脾功能亢進(jìn)：對(duì)于肝硬化患者，脾臟功能亢進(jìn)后會(huì)導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少，骨髓造血細(xì)胞增生，而血小板減少后會(huì)引起凝血系統(tǒng)障礙、骨髓增生活躍或明顯活躍，引起造血功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)貧血癥狀。由此可見，人是一個(gè)有機(jī)整體，各系統(tǒng)疾病之間均有相互關(guān)聯(lián)。

3.3 普通內(nèi)科疾病案例的綜合解讀

普通內(nèi)科CBL 教學(xué)的意義不是簡(jiǎn)單地學(xué)習(xí)記憶某些知識(shí)點(diǎn)，其不僅需要傳授給臨床醫(yī)學(xué)生普通內(nèi)科學(xué)疾病的知識(shí)內(nèi)容，還要培養(yǎng)其解決臨床問題的能力。隨著普通內(nèi)科學(xué)習(xí)的逐漸深入，知識(shí)點(diǎn)逐漸增多，通過案例的學(xué)習(xí)，綜合應(yīng)用發(fā)散性思維，能夠提高臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師思維能力。例如1 例24 歲的女性患者，胸痛伴咳血1月就診，咳血的原因有哪些？ 我們會(huì)想到肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞、肺部感染、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、左心功能不全、血液系統(tǒng)疾病等，查D-二聚體明顯升高，肺部CT 血管造影提示肺動(dòng)脈栓塞，胸部CT 平掃排除肺結(jié)核、肺腫瘤、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病，一個(gè)年紀(jì)輕輕的女性怎么會(huì)出現(xiàn)肺栓塞呢？ 否認(rèn)其患有腫瘤、近期有手術(shù)、久坐等危險(xiǎn)因素，會(huì)不會(huì)是免疫系統(tǒng)疾病引起的易栓癥呢？免疫系統(tǒng)檢查示抗核抗體滴度明顯升高，抗心磷脂抗體陽性，唇腺活檢陽性，既往曾經(jīng)出現(xiàn)過血小板降低，該患者考慮為抗磷脂綜合征、干燥綜合征，予以他克莫司、羥氯喹、抗凝、改善微循環(huán)治療，患者癥狀逐漸緩解。

4 CBL 在普通內(nèi)科教學(xué)中的實(shí)施措施

4.1 講授式CBL 教學(xué)

這種教學(xué)方式是指臨床帶教老師全面介紹案例情況，引出需要臨床解決哪些問題，并向醫(yī)學(xué)生講述如何診治病例，有哪些需要考慮的鑒別診斷，使案例與理論聯(lián)系密切。例如，某患者因肺占位待查入院，肺占位有哪些原因呢？ 有肺部感染、肺結(jié)核、肺腫瘤、機(jī)化性肺炎、肺結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等，需要做的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些呢？肺結(jié)核可以做結(jié)核感染T-SPOT、結(jié)核抗體檢查，肺腫瘤需要檢查腫瘤標(biāo)志物，機(jī)化性肺炎需要檢查炎癥兩項(xiàng)（降鈣素原、白介素-6），肺結(jié)節(jié)病需要檢查血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，同時(shí)還需要做CT或氣管鏡下肺穿刺活檢，結(jié)合病理檢查結(jié)果，決定下一步診治方案。此種CBL 的教學(xué)方法信息量比較大，可傳授比較完整的知識(shí)內(nèi)容。不過在這種講授式CBL教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生們的參與度不夠活躍，不能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果欠佳[3]。

4.2 討論式CBL 教學(xué)

在CBL 討論式教學(xué)過程中，臨床帶教老師依據(jù)講授內(nèi)容，挑選合適病例，介紹基本病情，提出需要思考的問題，引導(dǎo)組織臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行討論。例如1 例反復(fù)咳嗽伴有下肢疼痛的30 歲男性患者前來就診，胸部CT 未見明顯異常，假如你是接診醫(yī)生，你會(huì)選擇哪種方法進(jìn)行檢查？ 這些問題提出后，學(xué)生們便開始互相進(jìn)行討論，教學(xué)氣氛也變得活躍起來。有的學(xué)生提出使用做胃鏡，看有沒有胃食管反流；有的提出做喉鏡，看有沒有慢性咽部疾?。挥械膶W(xué)生提出做NO 呼氣試驗(yàn)，看有沒有咳嗽變異性哮喘；有的學(xué)生提出做氣管鏡檢查，看有沒有支氣管疾病等；如果上述疾病都排除了，患者還有下肢疼痛，下肢的影像學(xué)檢查未見異常，還需要哪些檢查？學(xué)生們都在思考，這時(shí)候要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生，考慮到免疫系統(tǒng)疾病可能呢？ 該患者查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（+），考慮為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，予激素治療后，患者咳嗽緩解，下肢疼痛也緩解了。這種CBL 教學(xué)模式師生交流較多，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣較高，能比較好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

4.3 情景化的CBL 教學(xué)

人的社會(huì)化過程即形成“一切社會(huì)關(guān)系的總和”，這一從自然人轉(zhuǎn)化為社會(huì)人的過程，是環(huán)境、社會(huì)、家庭、學(xué)校、種族、地理等因素共同作用的結(jié)果，這些影響作用常常是不知不覺地影響著我們。保加利亞暗示學(xué)家G·洛扎諾夫指出：“我們是被我們生活的環(huán)境教學(xué)和教育，也是為了其才受教學(xué)和教育。情境教學(xué)可以為學(xué)生提供良好的暗示或啟迪，有利于鍛煉學(xué)生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)生的適應(yīng)能力。情景化的CBL 教學(xué)是在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，以臨床實(shí)際病例為原型，由臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師分別飾演患者、患者家屬、管床醫(yī)師、護(hù)士等角色，對(duì)普通內(nèi)科的某一疾病進(jìn)行模擬診治。例如以主訴胸悶氣喘為例，臨床中可能是心肌梗死、心功能不全、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、胸腔積液等，醫(yī)學(xué)生們可以分成患者和醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)部分進(jìn)行演練，在演練中進(jìn)行診斷，從而更加明確患者胸悶氣喘的原因。這種教學(xué)模式使學(xué)生的參與感較前兩種更強(qiáng)。這種教學(xué)模式雖然需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間去組織和準(zhǔn)備，但也最能鍛煉臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。王紅等[14]探討案例設(shè)計(jì)和情景模擬演練在實(shí)習(xí)護(hù)生危重癥護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)方法可以有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生危重癥護(hù)理教學(xué)效果，而且能提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床思維能力，可提升護(hù)生的課堂滿意度。

5 CBL 在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中的注意事項(xiàng)

5.1 在普通內(nèi)科臨床教學(xué)中，需要注意多種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用

普通內(nèi)科中的基本概念和理論以學(xué)習(xí)記憶為主，仍需采取LBL 教學(xué)法；而在一些具體疾病的診治學(xué)習(xí)中，CBL 教學(xué)法則具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是不能因此全盤否定LBL 教學(xué)模式的作用，亦不能排斥以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）等教學(xué)方法，將不同的教學(xué)方法在普通內(nèi)科教學(xué)過程中有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自長(zhǎng)處，可以取得良好的教學(xué)效果[2，15]。

5.2 挑選普通內(nèi)科病案的典型案例，在教學(xué)中顧及知識(shí)點(diǎn)的穿插

病例的描述要客觀，確保案例患者基本資料齊全，并告知學(xué)生尊重患者隱私；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病種類的認(rèn)識(shí)，與診斷有關(guān)的病史要盡量詳細(xì)[16]。如莫西沙星是一種常用的喹諾酮類抗生素，在呼吸系統(tǒng)感染中常用，在哪些情況下不能選用呢？大家紛紛思考，有以下情況不能用。①心電圖上QTc 間期＞0.44 s 不宜用，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致室性心律失常；②運(yùn)動(dòng)員不宜用，可能會(huì)導(dǎo)致肌無力；③癲癇患者不宜用，可能會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作；④18 歲以下患者禁用，因?yàn)樵撍帉?duì)兒童和青少年的療效和安全性尚未確定。

5.3 加強(qiáng)教師對(duì)CBL 教學(xué)的引導(dǎo)控制，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合

臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師在學(xué)習(xí)普通內(nèi)科疾病的初期，可選擇相對(duì)簡(jiǎn)單案例，采用講授式的CBL 模式為主，讓學(xué)生熟悉掌握相關(guān)的理論知識(shí)；在學(xué)習(xí)的后期，可以選擇一些稍微復(fù)雜的案例，采用討論式或情景化CBL教學(xué)，讓學(xué)生積極主動(dòng)地展開普通內(nèi)科知識(shí)的討論學(xué)習(xí)，理論密切聯(lián)系實(shí)際，像實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練一樣，激發(fā)其主動(dòng)性，更好地提高其臨床思維水平，培養(yǎng)其臨床診治疾病的能力[17]。

綜上所述，普通內(nèi)科學(xué)就是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)、實(shí)踐技能較高的學(xué)科，涉及的臨床疾病多為常見及高發(fā)疾病，在臨床教學(xué)中非常重要[18]。將CBL 教學(xué)法引入普通內(nèi)科的臨床教學(xué)中，不僅提高了臨床學(xué)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，在實(shí)踐活動(dòng)的幫助下，更加直觀地理解到臨床知識(shí)，提高了學(xué)生的創(chuàng)新能力，將取得良好的教學(xué)成果。