謝春郁，郭悅婷，黃鵬，姜德友*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

姜德友教授是全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導教師，黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導師，從事中醫(yī)臨床與科研工作近40年。作為龍江醫(yī)派會長，根據三因制宜理論，結合黑龍江省地域特點及人文特色，運用經方治療疑難疾病，取得顯著療效。

失眠是臨床常見的癥狀，與情志變化最為相關。若長期失眠，影響工作和學習，導致生活質量下降。用中醫(yī)學理論探討頑固性失眠機理，辨證施治，常在臨床取得確切療效。姜德友教授擅長治療頑固性失眠，筆者有幸跟師，現將其辨治頑固性失眠的思路與方法加以總結歸納，并擇取若干典型醫(yī)案加以分析。

1 辨治思路與方法

失眠一般指患者在睡眠過程中，睡眠時間及質量不能滿足自身需求，從而影響其正常社會活動的一種主觀體驗［1］。姜教授認為失眠患者常見“入寐困難、寐而易寤、寐而早寤”三種情況［2］，其中久治不愈者屬于頑固性失眠，長期給患者造成困擾，不僅會影響精神狀態(tài)，還會降低免疫能力，加重其他疾病［3－4］，嚴重影響生活質量。

1.1 病因病機

《靈樞·大惑論》言：“夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！敝赋霭兹招l(wèi)氣主行人身體表之陽分，夜晚主行人身體內之陰分，如此按照規(guī)律交替出入才能維持晝寤夜寐的正常生理狀態(tài)［5］。反之，若陰陽失和，衛(wèi)氣不能從陽入陰，導致陰陽不交，則發(fā)為不寐，正如清代林佩琴在《類證治裁·不寐》中曰：“不寐者，病在陽不交陰也。”在陰陽失和的基礎上，清末民初著名醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出不寐的發(fā)病亦與五臟功能失調關系密切［6］。

姜教授認為，不寐之病位在心，正如《靈樞·本神》指出：“心藏脈，脈舍神。”心為五臟六腑之大主，若心神不安，則夜不能寐。但是臨證時不可僅顧心神而忘五臟之整體觀，須知五臟為病均可影響心之正常生理功能，在龍江地區(qū)尤其以“肝病煩心擾神”最為常見。蓋因肝為藏魂之臟，若肝之氣血虛損、氣血逆亂或肝陽偏亢，影響肝藏魂，血舍魂之功能，則可致夜晚魂不歸肝而不寐。正如清代唐容川在《血證論·臥寐》中所言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐?！逼湓凇吨形鲄R通醫(yī)經精義·五臟所藏》中亦曰：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多，魂不強者虛怯。”姜教授認為“肝病煩心擾神”所致之頑固性失眠多具有夜夢多、易驚醒的特點，其常見病機主要包括肝血不足、肝陽上亢及肝氣郁結三個方面。

1.1.1 肝血不足

《靈樞·本神》載：“肝藏血，血舍魂?！鼻宕淘濉夺t(yī)鈔類編》載：“肝不藏魂，故不寐，血不歸肝，臥亦不安。”由此可知，肝為人體藏血之臟，血與魂密切相關，若肝血充足，使魂有所居，則寐安。又因五臟中肝為心之母，母病及子。若肝血虧虛，“木中之血上不能潤于心”（清代陳士鐸《辨證錄·不寐門》），則心血不足，心神失養(yǎng)，進而魂不守舍，心神不安，發(fā)為不寐。正如《景岳全書·不寐》［7］記載：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則不守舍?！薄毒霸廊珪げ幻隆芬嘌裕骸皠诰搿⑺紤]太過者，血液必耗亡，暗耗心血，以致營血之不足，神魂無主，所以不眠。”可見，在沒有實邪擾神的情況下，營血虧虛多為頑固性失眠的常見病因。因此，在辨治本病時，當以肝血不足為辨治之眼，兼顧心脾之血虛。

1.1.2 肝陽上亢

由于肝乃“罷極之本”，其體陰而用陽，若肝之陰血不足，難以制陽，使陽浮于外，則虛熱自生，故肝血不足之頑固性失眠患者多出現虛煩不眠等相關證候［8］。有學者［9］進一步指出其發(fā)病機理為肝血虧虛，使肝陽不得潛藏而浮動于外，陰陽不交，終致魂不舍肝發(fā)為不寐。如《景岳全書·不寐》載：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！贝送猓舾沃枤庥杏唷⒏位鹜⒒蚋斡艋穑嗫勺苽侮帲?0］。姜德友教授認為在龍江地區(qū)，頑固性失眠多發(fā)為虛實夾雜之證，這與肝之陰陽失衡密切相關。正如《陳良夫專輯》［11］曰：“在一切肝病中，如肝氣、肝火、肝風、肝陽，皆與肝陰不足、肝陽用之太過有關?！?/p>

1.1.3 肝氣郁結

心主神明，主管人體的精神活動；肝主疏泄，能調暢情志、氣機，兩者相互協調，才可使人體精神活動維持正常狀態(tài)。當肝失條達，氣郁日久可化生內火，上擾心神，使心神不寧，而出現失眠多夢，甚則徹夜不眠等不寐表現［12］。正如明代秦景明《癥因脈治·內傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁。”有學者通過研究發(fā)現“怒”是情志轉換的樞紐，在情志中具有特殊的地位［13］。亦有學者調查肝郁失眠常見的致病因素，發(fā)現生活工作壓力、負性生活事件、負性情志以及平素急躁易怒是肝郁失眠的危險因素［14］。姜教授通過多年臨床實踐，發(fā)現情緒多易激動，性格急躁等性格特點可導致肝氣郁結，若不得疏解，日久郁火內生，進一步發(fā)為焦慮、失眠等身心疾病。

肝郁日久同樣可損傷肝血，如清代陳念祖《醫(yī)醫(yī)偶錄》言：“怒氣泄，則肝血必大傷；怒氣郁，則肝血又暗損。怒者，血之賊也?！苯Y合此類失眠患者臨床常伴見舌下絡脈紫暗，舌上多瘀斑瘀點之表現，故姜教授提出龍江地區(qū)常見“氣血不暢”的致病機理，認為久郁傷血，可使頑固性失眠加重難愈。

1.2 辨治方法

由于社會生產生活中各種壓力的增加，頑固性失眠的患者逐漸增加，因此近年來從肝論治失眠的醫(yī)家越來越多。根據清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》所述：“肝為剛臟，非柔不和。”有學者應用柔肝解毒、清降補瀉法治療頑固性失眠，注重柔潤以緩解肝氣郁結之毒。亦有諸多學者指出宜應用行氣疏肝、化瘀安神法，或自擬平肝活血方治療肝郁瘀阻型失眠［15－16］。姜教授認為，無論何種方法均當結合患者體質，因時因地辨治頑固性失眠。根據“肝病煩心擾神”，提出“肝心同治”治則，或補益肝血、除煩寧心；或平肝熄風、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。

2 典型病例

2.1 肝血不足，虛熱內擾型頑固性失眠

葉某，男，26歲，2018年10月21日初診。不寐6月余，入夜難以入睡，甚至虛煩不眠，心悸，偶感眩暈，咽干，喜飲水，大便干結難下，小便正常，舌紅，脈象弦細。中醫(yī)診斷：不寐；肝血不足，虛熱內擾證。處方：酸棗仁湯加減。組方：炒酸棗仁20 g，炙甘草15 g，知母15 g，茯苓10 g，川芎10 g，當歸20 g，夜交藤30 g，郁李仁30 g，炙遠志20 g，茯神20 g，7劑，水煎服。

2018年10月28 日二診。睡眠狀況好轉，但便秘癥狀緩解不明顯，繼服上方加苦杏仁15 g，肉蓯蓉20 g，7劑，水煎服。

2018年11月6 日三診。諸癥好轉，繼服上方。

2018年11月12 日四診。諸癥皆除。

按語：該患難以入睡長達半年之久，屬于頑固性失眠，故辨病為不寐。當肝血潛藏不足，則魂不守舍，加之肝血不能濡養(yǎng)心脈，心失所養(yǎng)，則虛煩不眠，心悸不安；又因肝血不足，血虛生風，故偶感眩暈；加之肝血虧虛，亦可使腸道失榮，故大便干結難下。此外，咽干，舌紅，脈弦細等均為肝血虧虛之證，故本病辨為肝血不足，虛熱內擾證。應用酸棗仁湯加減以達養(yǎng)血安神、清熱除煩之功。方中酸棗仁養(yǎng)血補肝，與夜交藤、遠志、茯神共同寧心安神；配知母滋陰潤燥、清熱除煩；伍川芎調肝血、疏肝氣；佐當歸、郁李仁潤腸通便，茯苓健脾寧心，炙甘草調和諸藥，諸藥合用，睡眠得以顯著改善。二診加苦杏仁、肉蓯蓉以增通便之功。

姜教授根據張仲景《金匱要略》所述：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！敝鲝垜盟釛椚蕼訙p治療肝血虧虛型頑固性失眠，在臨床中收效廣泛?，F代藥理學亦指出，酸棗仁湯具有催眠、鎮(zhèn)靜安神之效，可通過抑制腦部小膠質細胞和膠質細胞的表達，延長睡眠時間［17］，同時具有抗焦慮、抗抑郁、腦保護等作用［18］，故多見于頑固性失眠的臨床治療中。

2.2 肝陽偏亢，肝風上擾型頑固性失眠

錢某，男，61 歲，2018年9月30日初診。主訴：入睡困難3年余，伴有睡后多夢、易醒，睡眠時間顯著減少?；颊咦?年前不明原因出現入睡困難，同時出現記憶力下降，伴陣發(fā)性頭疼、眩暈，時感心慌不舒，疲乏，干咳，舌紅苔黃，脈弦數。中醫(yī)診斷：不寐；肝陽偏亢，肝風上擾證。處方：天麻鉤藤飲加減。組方：天麻10 g，鉤藤15 g，石決明20 g，梔子10 g，黃芩10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，銀杏葉30 g，砂仁10 g，10劑，水煎服。

2018年10月10 日二診。不寐好轉，疲乏、干咳仍未緩解，上方加枸杞子20 g，太子參30 g，10劑，水煎服。

2018年10月20 日三診。諸癥均減輕，繼服上方。

2018年10月30 日四診。諸癥皆除。

按語：患者年老體弱，具有肝腎陰虛之病理基礎，陰不制陽，可致肝陽偏亢而化風，進而上擾心神，使心神不寧，發(fā)為頑固性失眠，兼多夢、易醒等證候。并且肝陽偏亢，可循經上擾頭目，故發(fā)為頭疼、眩暈；若上干于肺，則發(fā)為干咳。此外，腎精虧少，不能營養(yǎng)腦竅骨髓，故記憶力減退。同時舌紅苔黃，脈弦數均為肝陽偏亢之佐證。故應用天麻鉤藤飲加減以達平肝熄風、清熱活血、補益肝腎之功。方中天麻、鉤藤平肝熄風為君，石決明清熱平肝潛陽為臣，川牛膝引血下行為使，佐以杜仲、桑寄生補益肝腎，黃芩、梔子瀉熱開郁。同時姜教授指出，久病之頑固性失眠多虛中夾瘀夾痰，當兼顧化瘀祛痰之法，故常配伍益母草、銀杏葉、夜交藤以化瘀利水安神；加茯神、砂仁理氣健脾安神。諸藥合用，使長達3年的頑固性失眠得以顯著改善。二診時加入枸杞子、太子參以增滋補肝腎、健脾潤肺之功。共服三十余劑，諸癥全消。

2.3 肝氣郁結，郁火擾心型頑固性失眠

郝某，女，64 歲，2019年8月25日初診。主訴：入睡困難3月余。伴有多夢，易驚醒，煩躁易怒，心悸不安之癥。且患者自述長期焦慮，近來胸悶不舒，干咳，多汗，伴眼干眼澀，咽干口苦。舌質紫暗，苔黃，脈弦細，曾自服逍遙丸2周，未見好轉。中醫(yī)診斷：不寐，肝氣郁結，郁火擾心證。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯。組方：柴胡15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，焦梔子15 g，酒白芍15 g，太子參30 g，佛手20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，炙百合30 g，郁金15 g，丹參20 g，浮小麥15 g，炙遠志15 g，肉桂5 g，黃連5 g，銀杏葉30 g，大棗10枚，7劑。水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月1 日二診。刻下見睡眠質量明顯改善，情志亦明顯好轉，出現輕微便溏。繼服上方加生薏苡仁20 g，7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月8 日三診。諸癥均減輕，繼續(xù)上方，7劑。水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月15 日四診。諸癥皆除。

按語：該患為老年女性，平素性情較急躁，今因與人發(fā)生口角，怒極傷肝，肝郁化火，肝火上擾心神，神不得安，夜寢難眠，且多夢，易醒；肝火上灼心陰，耗傷心血，以致心神失去滋養(yǎng)，故見心悸，焦慮；肝火上逆侮肺，氣逆作咳；肝郁氣機不暢，故胸悶；汗為心液，心營失守，心液失去固守而外泄，故多汗；肝火上炎，灼傷眼竅、口鼻津液，故眼干眼澀，咽干口苦。其舌質紫暗，苔黃，脈弦細，均為肝氣郁結，郁火擾心所致。故應用柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、疏肝解郁，配合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急。方中柴胡、枳殼、焦梔子、郁金行氣疏肝、清熱解郁；白芍與柴胡配合，升降得宜，達到透解郁熱、養(yǎng)血斂陰的作用；柏子仁養(yǎng)心安神、止汗；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；遠志、茯神、合歡花、百合、夜交藤及浮小麥諸藥相合益心氣、安心神、養(yǎng)心陰；太子參調養(yǎng)營衛(wèi)氣血，扶正祛邪；黃連清熱、瀉火；半夏和胃降逆，防止肝氣上逆脾胃；肉桂扶助陽氣防止寒涼太過；丹參、銀杏葉活血化瘀；生薏苡仁健脾止瀉；炙甘草助益心氣、調和藥性。諸藥合用，配伍全面，可達疏肝解郁、清火安神養(yǎng)心之功。

姜教授在臨床辨治中老年女性的頑固性失眠時，常應用柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減，二方均見于張仲景《傷寒雜病論》。實驗研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能調節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）以及大腦單胺類神經遞質的水平，有鎮(zhèn)靜、催眠、安神等作用［19］。甘麥大棗湯亦可通過調節(jié)HPA，防止海馬損傷而產生改善模型大鼠的抑郁樣行為［20］。

3 結語

通過多年臨床經驗，姜教授發(fā)現龍江地區(qū)失眠的發(fā)生率較高，這可能與龍江地區(qū)人們的生活習慣及環(huán)境息息相關。龍江地區(qū)，飲食習慣偏重咸味，然而“五味不得偏嗜”“咸多傷心”，若嗜“咸”過量，則心臟易損，影響心主神之功能，導致心神不寧，夜臥不安。同時，東北地區(qū)屬溫帶季風氣候，雨量偏少，氣候干燥，根據天人相應理論，人們時有煩躁之感，故多見情志不舒，抑郁日久而傷肝。因此，在臨床上常見肝血不足、心神失養(yǎng)；肝腎陰虛、肝陽上亢動風；肝氣郁結、化火上擾心神之頑固性失眠。在治療上姜教授通過因時、因地、因人三因治宜，根據“肝病煩心擾神”，提出“肝心同治”治則，或補益肝血、除煩寧心；或平肝熄風、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。運用酸棗仁湯、天麻鉤藤飲、柴胡加龍骨牡蠣湯等經方、時方，并且在診治過程中密切觀察病情變化，方藥調整有的放矢。

此外，姜教授在診治時尤其注重調整患者情緒，頑固性失眠的患者往往精神不濟，多思多慮，予其服藥配合心理療法，促使其平素放松心態(tài)，使其對于治療疾病充滿信心，方能使方藥達到一個較好的臨床效果；同時應建議患者養(yǎng)成良好的作息習慣，早睡早起；夜晚臨睡時不可思慮、勞力太過；即使出現入睡困難的情況，亦當避免焦慮，放松身心，切記不可時時關注鐘表等時間儀器，拘泥于睡眠時間長短。