肖 靜，指導老師：王 榮

(1.遼寧中醫(yī)藥大學 研究生院,遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肛腸科,遼寧 沈陽 110032)

《理瀹駢文》初名《外治醫(yī)說》，成書后作者取“醫(yī)者理也，藥者瀹也[1]”之意，且正文以駢體文寫成，故易名為《理瀹駢文》。作者吳尚先(1806-1886)，原名安業(yè)，又名樽，字師機，浙江錢塘(今杭州)人。吳氏為人嚴謹、博學仁心，潛心研究中醫(yī)外治法，并應用于各科治療，體現出中醫(yī)外治法“簡、便、廉、驗”的特點，既把外治提高到與內治同等的地位和高度[2]，又為平民百姓解除了病痛之苦，被后世醫(yī)家譽為“外治之宗”。

1 “外治之理，即內治之理”——內、外治殊途同歸

外治法的治病機理，《理瀹駢文·略言》載：“內癥外治，古有成法。凡病多從外入……經文內取外取并列，未嘗教人專用內治也。外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。是為發(fā)明內外治殊途同歸之理[1]”。這說明：吳氏外治法理論最初來源于《黃帝內經》，外治與內治在理、法、方、藥方面相同，所不同的是給藥途徑與方法，外治亦可達到內治的效果，內、外治殊途同歸。

2 外治諸疾，辨證施治

吳氏通過總結眾多醫(yī)家臨床經驗，提出“方劑五法”(汗、下、吐、溫、和)和“膏藥五法”(嚏、縛、熨、抹、坐)，具體以膏藥為主的集貼、敷、熨、浸、熏、洗、坐、嚏、擦、縛等數種外治法，極大地擴充了中醫(yī)外治法的范疇。吳氏認為，“外治必如內治者，先求其本，本者何，明陰陽，識臟腑也[1]”，外治治療疾病必須像內治一樣：“先辨證，次論治，次用藥[1]”。由此可見，吳氏在用外治法治療各類疾病時，格外注重辨證施治。

2.1 八綱辨證

《理瀹駢文》云：“形癥昭著，務細核其六變。六變者，表、里、寒、熱、虛、實也，凡人之病，不外乎陰陽，而陰陽之分，總不離乎表、里、寒、熱、虛、實盡之，察脈察此，審癥亦審此也[1]。”八綱辨證是中醫(yī)內治辨證論治的總綱，也是外治法的應用總則，同樣起到提綱挈領的作用[3]。

2.2 三焦分治

“三焦分部論治”亦是吳氏外治法綱領性治法之一。吳氏在借鑒古人疾病內治中三焦辨證理論的基礎上，提出了外治法“三焦分治”的理念，他說:“人一身有上、中、下三部……上焦心、肺，中焦脾、胃，下焦肝、腎、大小腸、膀胱。宗氣積于上焦，營氣出于中焦，衛(wèi)氣出于下焦[1]?！庇终f：“上焦在胃之上脘……主納而不出；中焦在胃之中脘……主腐熟水谷；下焦在臍下……主出而不納[4]?！闭f明三焦各有其所屬臟腑及生理功能，據此可選擇具有針對性的外治法。如“凡上焦之病……鼻取嚏發(fā)散為第一捷法；中焦之病……布包縛臍上為第一捷法；下焦之病……布包坐于身上為第一捷法。”在三焦治療中，吳氏認為：“……凡上焦之癥下治，下焦之癥上治，中焦之癥上、下分治，或治中而上、下相應，或三焦并治……。”[1]這啟示我們：三焦相互聯系，不可分割，在臨床實踐中應協調運用，各顯其能[5]。

2.3 病因辨證

《理瀹駢文》中的病因辨證主要是外感熱病的外治法論述，且以六淫辨證論治為首。正文中論述順序為：傷寒諸病、中風諸病、中暑、濕滯、傷燥、火熱。每種疾病辨證記錄其理、法、方、藥，內容詳盡，條理明晰[6]。

2.4 五步診病

吳師機對汪畫山的中醫(yī)外治辨證法推崇備至，曰：“足為外科指南”，在臨床中廣泛應用，并記錄要旨：“一察所因”，“二望形色”，“三分表里”，“四審陰陽”，“五看部位、經絡”。

2.5 小 結

除此之外，吳氏還提及臟腑辨證：“醫(yī)當識五臟六腑，外治不由臟腑……尤貴能識臟腑”。以上幾種辨證方法在疾病診療過程中并不是獨立分割開來的，臨床疾病是復雜多樣的，如實證下焦熱結便秘，吳氏“有煎藥水傾桶中坐熏者”；又如“久痢人虛或血崩脫肛者…用補中益氣煎湯坐熏”，[1]多種辨證方法相互聯系，協調運用以選擇最佳治療手段，進而取得最佳治療效果。

3 “膏統百病”——薄貼專家

吳氏提出：“膏包百病，如大營主將…統領萬隊，雖有大敵……終不能越其范圍[1]?！眳鞘蠈⒏嗨幈扔鳛闋I中大將，足以抵御大敵，堅不可摧。膏藥又稱為“薄貼”，吳氏也因此被稱為“薄貼專家”。

3.1 膏藥溯源

膏藥的起源，吳氏說：“《內經》用桂心漬酒以熨寒痹,用白酒和桂以涂風中血脈,此用膏藥之始。仲景桂枝湯治風寒，調和營衛(wèi)，實祖于此。今以湯頭還為膏藥，于義為反其本，以為妄變古法者非也[1]?！眳菐煓C的這段話意在表明，自己用外治法并非“妄變古法”,而是返本還源，繼承創(chuàng)新。

吳氏在行醫(yī)實踐中，遇到很多拒絕口服湯藥的患者，因此采用行之有效的外治法顯得尤為重要[7]。吳氏提道：“親驗萬人，始知膏藥治病無殊湯藥?！痹诋敃r的歷史背景下，“因貧人購藥為難，則膏藥更便也，膏藥多驗于貧苦之人，一則無力延醫(yī)，二則平時不服藥故也”。[1]膏藥的廣泛普及應用，療效顯著，簡便易行，使得貧苦人民病有所醫(yī)。

3.2 膏藥與針灸

“膏藥即針灸之變”。吳尚先說“外治法針灸最古，自漢張仲景易針灸為湯液，百代宗之?！庇终f“藥熨本同乎飲汁,而膏摩何減于燔針”。[1]可見，在他看來，外治、針灸、內服在治療疾病上具有異曲同工之妙[4]。

3.3 膏藥用藥

吳氏云：“余施診以膏藥為主”，膏藥的制作多選用性味厚重的藥物，認為“氣味俱厚者方能得力[7]”，且“必得通經走絡、開竅透骨、拔病外出之品為引。補藥必用血肉之物……[1]”。在藥效上吳氏提出：“熱者易效，涼者次之；熱性急而涼性緩也，攻者易效，補者次之[1]”。

吳氏在用膏藥治病時，遵循以下五點：①審陰陽，據病位和病性擇膏治之；②察四時五行，而施膏；③求病機，以施膏；④度病情，而施膏；⑤辨病形，再施膏[8]?！按恕酶嘀蠓ǘ鶾1]”,說明吳氏用膏亦有依據?！凹扔衅浞ǎ娇刹粓?zhí)。原方可用則用，不可用則選他方，或制新方用之……方未可拘泥，所謂善于師古者此也[1]”，警示我們：用藥選擇時應做到“師古不泥古”，對癥選藥。

3.4 肛腸病運用

吳氏集歷代醫(yī)家之大成，形成了較為系統、完整的外治法理論體系，其中有關肛腸病的特色療法對現代臨床具有重大意義。

吳氏對于肛腸疾病的外治法包含：坐、熏、洗、擦、導、抹等法：如“治痔，煅坑沃酒，納吳萸，坐……痔瘺出血，血竭末擦[1]”等。然以膏方為主，膏方中又以清陽、散陰、金仙、行水、云臺為重點膏方。吳氏謂清陽膏：“統治四時感冒……熱病……便血、熱秘，一切臟腑火癥”；謂散陰膏：“統治傷寒陰癥……寒脹，寒瀉，寒痢，久寒脅肋臍脹腹痛”；謂金仙膏：“治外感風寒暑濕……脹滿，泄瀉，痢疾，腹痛”；又謂行水膏：“統治暑濕之邪與水停不散……大便溏泄，或便秘不通，或腸痔?！庇种^云臺膏：“通治發(fā)背……一切無名腫毒”。以上五膏，吳氏以功效分類組方，藥味龐大，大而有序，分別主治陽熱諸癥、傷寒陰癥、外感風寒暑濕諸癥、三焦腸胃濕熱病癥、外科之癥，可廣泛用于腹痛、泄瀉、痢疾、便秘、痔及肛癰等肛腸科常見病的臨床治療和文獻研究。

吳師機外治法主要采用經皮、經穴、經官竅三種吸藥途徑，發(fā)揮治療作用?！独礤壩摹吩疲骸安∠葟钠っ耄幖纯捎纱诉M……伏穴貼法……攝于吸氣，融于滲液[1]”。有經后陰，用導下之法，以下治上，治療膈證便閉。

外治法相對于內治法具有便捷價廉、療效直觀的優(yōu)點，正如吳氏所說：“雖治在外，無殊治在內也…與內治并行，能補內治之不及……[1]”，從而實現內外合一，以外治統治百病，達到孔夫子“吾道一以貫之”的髙明境界。

4 不可逾越的“雷池”——外治法禁忌

同于內治法，外治法也有禁忌證，治療中不可忽視。他說“傷寒有誤汗誤下之文，外治亦然[1]”。如“誤下火針則泄真氣，誤燒艾炷則耗陰血，誤習推拿則傷筋骨；身熱…陽證，不可用熱藥；無熱而便秘，血枯也，不可攻下；誤用升麻治痢，而邪提于上焦[1]”等，都不可不知。

5 小 結

時代造英雄，英雄無愧于時代。吳尚先的外治法正是時代所催生的產物。但吳氏外治法也曾不被認可，人們對其功效表示懷疑。對此，吳尚先辯解道：“有譏外治為詭道以欺世者,不知其道即近在人耳目前也[1]。”他說“《洗冤錄》所載五絕救法，大都外治，起死回生有功匪淺……夫絕癥可以外治法救，未絕者更易救也，倘醫(yī)家能以其法推之，而體察于人情物理，于無法之中別生妙法……可起死回生……又何嫌于詭道以欺世乎[1]?！眳鞘系霓q解啟示我們：醫(yī)學的最終目的是治病救人，只要治療手段是利于人的，那就值得肯定。時下，中醫(yī)及中醫(yī)外治法也常常被不公正的對待，吳氏用實際行動為中醫(yī)及中醫(yī)外治法正名。吳師機的《理瀹駢文》詳細闡釋了中醫(yī)外治法的理論來源、治病機理、辯證方法、用藥選擇及禁忌證，使得肛腸科常用外治法有據可依。“內外治皆足以防世急……外治佐內治，能兩精者乃無一失[1]”。然而“醫(yī)理精微,在人靜悟[1]”，在今后的學習中，閱讀專業(yè)古籍，勤加整理與思考，為我所用，繼承創(chuàng)新，讓外治法在新時代發(fā)揮更顯著的作用。