周瑩瑩，張 瓊，張 遷，譚 城，郭 順

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

皮膚位于體表最外層，是機體的第一道防線，具有維持屏障、預防感染、調(diào)節(jié)體溫等功能，而肺主皮毛、司開闔，皮膚五行屬“金”，又太陽循表、寒水主令，故皮膚有“金水相合”之性、“固若金湯”之說。皮膚有眾多附屬器，如指甲、汗腺、毛發(fā)等。皮脂腺作為皮膚的附屬器之一，是胚胎發(fā)生過程中由表皮衍生的附屬結(jié)構，解剖部位多與毛囊相關，主要通過合成、分泌皮脂至體表來參與皮膚的屏障功能。皮脂腺分布廣泛，以頭面部最多，其分泌的皮脂具有參與形成皮表脂質(zhì)膜、滋潤毛發(fā)皮膚、抵御皮膚損傷、防止病原微生物感染等作用。通過取象比類法，筆者認為皮脂腺五行屬土，在體為脾，主運化皮脂，參與維持皮膚穩(wěn)態(tài)的過程體現(xiàn)土氣生金的五行相生理論。在中醫(yī)學傳統(tǒng)的診療思路中，皮脂腺相關皮膚病多按四診方法審證察候；但隨著科學技術的發(fā)展，皮膚CT、皮膚鏡等微觀診斷手段的出現(xiàn)，西醫(yī)學對皮膚病的微觀認識突飛猛進。筆者從中醫(yī)學視角對皮脂腺的微觀形態(tài)結(jié)構、生理病理進行了探討，將微觀辨證模式應用于臨床診治中，增強了療效?，F(xiàn)將微觀視域下的皮脂腺五行特質(zhì)梳理如下，以期為皮脂腺相關疾病的中醫(yī)診療提供新思路[1]。

1 皮脂腺的中醫(yī)生理

1.1 五行屬土，生化為用

皮脂腺是由表皮衍生的附屬結(jié)構，主要由腺體和導管組成。腺體在發(fā)育過程中漸進積聚脂肪滴；發(fā)育成熟后，腺細胞破裂，脂肪滴與細胞碎片組成皮脂，通過導管排至體表，進而滋潤毛發(fā)、皮膚，參與皮膚功能。皮脂腺承載受納、生化滋養(yǎng)的特性符合“土爰稼穡”中的“稼穡”之意，取象比類則皮脂腺五行屬“土”。皮脂是一種淡黃色黏稠液體，主要成分是甘油三酯、游離脂肪酸、蠟酯、角鯊烯及膽固醇。皮脂腺與毛囊組成的結(jié)構中含有各種微生物菌群?？v觀皮脂色黃質(zhì)稠、成分豐富、藏菌納垢的特性，正合“土”象，證實了皮脂腺“土”之性。

脾臟屬“土”，與胃協(xié)同納運水谷，生化氣血津液，故為“后天之本”。脾氣主升，升動轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)以滋養(yǎng)全身；脾主運化，化生水谷精微和津液并轉(zhuǎn)輸至各臟腑以維持生命活動。皮脂的流出是相對連續(xù)的，以約每3小時0.1 mg/cm2的速度產(chǎn)生。皮脂的流動性及滋養(yǎng)皮毛的特性使之恰似“水谷精微”，皮脂腺合成、分泌皮脂并經(jīng)導管向上輸布的過程可類比為脾氣主升與脾主運化的過程。脾運正常，則皮脂生成、轉(zhuǎn)運有度；若運化失常，則易出現(xiàn)生化不足或潴留蓄積的現(xiàn)象，表現(xiàn)為皮脂缺乏或皮脂溢出性皮膚病。綜上所述，皮脂腺五行屬土，在體為脾，生化為用。

1.2 主蟄守位，脾腎相生

皮脂的產(chǎn)生水平在新生兒期和青春期有兩個高峰，其中雄激素起關鍵調(diào)控作用。雄激素是性激素的一種，主要來源于性腺和腎上腺皮質(zhì)，對生殖系統(tǒng)的發(fā)育和功能有重要的調(diào)控作用[2]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏先天之精，能促進生殖器官發(fā)育及性激素形成，腎精的強弱決定性激素的水平[3]。而腎精化氣，氣分陰陽，結(jié)合雄激素對機體有促進、振奮作用，故雄激素從屬“腎之陽氣”。皮脂腺是雄激素的重要靶器官, 雄激素在皮脂腺細胞內(nèi)經(jīng)I型5-α還原酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩碾p氫睪酮，再與特異性激素受體結(jié)合進而調(diào)控皮脂腺的增生、分化和皮脂分泌[4]。皮脂腺五行屬土，而火能生土，《素問·天元紀大論篇》中闡述，除心火外，各臟腑之火皆為“相火”，在生理狀態(tài)下即各臟腑陽氣，故雄激素從屬“腎之相火”，生理情況下潛藏守位以溫煦、推動皮脂腺分化。

與此同時，皮脂腺也可以調(diào)節(jié)雄激素合成。皮膚內(nèi)唯有皮脂腺細胞能表達所有雄激素代謝相關酶，因此皮膚內(nèi)的活性雄激素主要來源于皮脂腺分泌[5]；此外，皮脂腺細胞還可以通過表達肽類物質(zhì)在機體或皮脂腺局部受到創(chuàng)傷時調(diào)節(jié)雄激素水平[6]。由此可見，雄激素與皮脂腺的關系恰是脾腎之間互促互助、五行中火土互助的體現(xiàn)。兩者相互資生、相互調(diào)控，共同參與皮膚屏障功能。若雄激素分泌或皮脂腺功能異常，脾腎失調(diào)，導致皮脂分泌過多或過少，則可引起皮脂腺相關疾病。而溫度升高會引起皮脂分泌量增加，亦是“火生土”之外象。

1.3 脾氣散精，上歸于肺

皮脂腺分泌的皮脂對皮膚有著不可或缺的作用。其主要成分甘油不僅是重要的皮膚保濕劑和調(diào)節(jié)劑[7]，還可以通過影響病毒核苷酸的酶解過程從而發(fā)揮抗病毒作用[8]；角鯊烯和蠟酯可以抵御氧化物所致皮膚損傷；丙酸桿菌可分解甘油三酯而抑制皮面的致病菌[9]。此外，皮脂還有防止皮膚水分丟失及保護皮膚免受摩擦損傷等作用。皮膚五行從金，皮脂維持皮膚屏障完整性則可歸化為土氣生金的體現(xiàn)。據(jù)《六爻玄機》的真生及假生之說，若土氣太過或不及反不能生金，則易導致皮脂腺相關皮膚病的產(chǎn)生。

肺主皮毛，主宣發(fā)肅降。皮脂腺多直接相連并開口于毛囊，皮脂的排泄依賴毛囊體表的通道，恰合水谷精微依賴于肺之宣發(fā)輸布。《靈樞·決氣》記載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧靄之溉?！惫势ぶ杞?jīng)肺之宣發(fā)，方能功似水谷精微潤澤肌膚毛發(fā)。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺。”脾氣化生水谷精微并轉(zhuǎn)輸于肺，肺氣宣發(fā)將精微輸注于肌表，因此脾肺之間主要體現(xiàn)在水谷精微的生化、輸布上。取象水谷精微，皮脂生成、轉(zhuǎn)運體現(xiàn)了脾主運化的功能，皮脂廣泛均勻地散布于膚面體現(xiàn)了肺氣的宣發(fā)作用；皮脂腺運化、輸布皮脂的過程需要脾肺功能相協(xié)調(diào)。若肺氣不調(diào)，致體表皮脂輸布不足，土不生金，造成皮膚干燥，則外邪易侵，病原體易在皮膚上定植感染；若體表皮脂輸布過剩，母強子弱，則可出現(xiàn)皮脂溢出。綜上所述，皮脂腺和皮膚之間可演繹為“脾-肺”“土-金”關系。

2 皮脂腺相關疾病的病機闡釋

2.1 痤瘡及脂溢性皮炎

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病主要與雄激素誘導脂質(zhì)過量分泌、毛囊皮脂腺導管的角化異常、痤瘡丙酸桿菌的大量增殖及炎癥等因素有關。《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當風……郁乃痤。”中醫(yī)學認為，痤瘡多因外感風熱，或肺經(jīng)風熱，或脾胃濕熱，或素體陽熱偏盛、上循面部而發(fā)病[10]。脂溢性皮炎是一種好發(fā)于皮脂溢出部位的慢性炎癥性皮膚病，病因可能與皮脂分泌過多及共生的馬拉色菌有關。馬拉色菌是皮膚常駐菌,可能是導致面部脂溢性皮炎的主要原因[11]。本病的中醫(yī)學病機為肺胃蘊熱，或中焦?jié)駸幔蛲飧酗L熱日久致血虛風燥[12]。

綜上所述，痤瘡與脂溢性皮炎的病因不外乎風、濕、熱邪。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位；風邪易犯人體上部和肌表，皮毛腠理開泄，發(fā)于皮脂腺則可表現(xiàn)為頭面、胸背部皮脂溢出。濕為陰邪，重濁黏滯，易遏氣機。若肺脾腎不調(diào)而內(nèi)生濕邪，濕邪達表則清陽不升、氣機郁滯，犯于皮脂腺則皮脂疏泄不暢，土濕壅塞而易生蟲毒，誘使痤瘡丙酸桿菌及馬拉色菌大量增殖，從而引發(fā)痤瘡及脂溢性皮炎。此外，濕聚化熱，濕熱郁阻皮脂腺也可表現(xiàn)為導管角化異常。熱為陽邪，其性趨上，易侵人體上部，而皮脂腺分布尤以頭面部最多，故皮脂腺易受熱邪侵襲。熱邪可內(nèi)蘊于肺、脾、腎三臟。首先為肺，肺合皮毛，皮毛受邪可內(nèi)合于肺，因此風熱之邪外襲可內(nèi)發(fā)為肺經(jīng)風熱，外達皮脂腺則肺金輸布不利而發(fā)為痤瘡、脂溢性皮炎等?。黄浯螢槠?，過食辛辣肥甘厚味致脾胃納運失常而釀濕生熱，或脾虛濕聚而郁久化熱，濕熱蘊阻皮脂腺則脾土運化失衡，復受風邪而發(fā)為脂溢性皮膚?。蛔詈鬄槟I，腎陰虧虛、相火妄動、虛火熏灼肺胃[13]，或素體陽熱偏盛、壯火反食臟腑之氣致肺胃蘊熱，火旺誘使脾土化生過量，復感外邪則可表現(xiàn)為皮脂分泌過多。濕熱內(nèi)蘊可致臟氣失調(diào)，肺脾腎病其一發(fā)于皮脂腺即可表現(xiàn)為膚面皮脂過量，復感風邪則可發(fā)為脂溢性皮膚病。治療上應疏散風邪、化濕解郁，佐以清瀉臟腑之熱，具體治法應隨證而變。肺脾腎協(xié)調(diào)，五行流通，則皮脂生化、輸布正常，皮膚功能完整。

2.2 特應性皮炎及乏脂性濕疹

特應性皮炎是一種與遺傳易感性相關的慢性炎癥性皮膚病，乏脂性濕疹是一種多發(fā)于四肢部位的慢性、復發(fā)性皮膚病，兩者臨床均有皮膚屏障破壞伴皮面脂質(zhì)含量減少的表現(xiàn)。皮脂腺分泌的皮脂參與皮膚屏障的形成，而皮膚屏障的異常在很大程度上促使了皮膚炎癥的發(fā)生、發(fā)展，且屏障功能的缺陷程度與病情的嚴重程度密切相關[14]。特應性皮炎患者的皮脂腺多發(fā)育不良、體積較小，分泌的皮脂量減少，故皮脂腺及其分泌的皮脂很可能參與了發(fā)病過程[7]。乏脂性皮膚病多與肺脾腎相關。特應性皮炎的患者以小兒為主，“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點使其多有肺脾兩虛、腎氣未固之候[15]。乏脂性濕疹好發(fā)于老年人，年老則五臟精氣多虛，臟腑功能虛弱，張景岳云:“人之始生，本于精血之源……非精血無以立形體之基。”腎為生化之根，若腎氣不足而無力促進脾之運化，則腎氣愈虧、脾氣愈弱，直至脾腎俱虛。雄激素分泌不足則皮脂腺生化乏力，皮膚內(nèi)雄激素表達愈弱，皮脂分泌愈匱乏，導致皮膚屏障脆弱，易發(fā)感染。脾氣不足而無力資生他臟元氣，臟腑功能虛弱，腎不溫煦、脾不運化、肺不通調(diào)，則皮脂生化乏源；肺氣不足則宣發(fā)輸布不暢，體表皮脂分泌減少，誘發(fā)本病。因此，皮脂缺乏可能與肺脾腎之臟氣不足密切相關，治療上可結(jié)合患者其他證候，佐以補養(yǎng)臟氣。少火生脾土，脾土生肺金，陰陽相生，臟氣平衡，則正氣存內(nèi)，邪不可干。

3 小 結(jié)

目前，皮脂腺相關疾病的中醫(yī)學病機仍在挖掘中。筆者通過微觀視角，取象比類，認為皮脂腺五行屬土，在體為脾，參與構成腎-脾-肺軸[16]，與雄激素-皮脂腺-皮膚相應，三焦通利，五行流通，則機體平衡。若外感風邪，內(nèi)蘊濕熱或臟氣不足致皮脂腺功能失常，則易引起皮脂腺相關性皮膚病。近期研究[17]表明，皮脂腺是神經(jīng)-內(nèi)分泌器官，還有更復雜的功能等待探索。希冀有更多學者能深入研究皮脂腺相關機制，完善其中醫(yī)學理論以供臨床參考。