劉彥妍，任永朋，華 瓊

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450004)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是由多種原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)出現(xiàn)破壞,并伴功能障礙，主要以腎功能減退、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝毒素蓄積為臨床表現(xiàn)[1]。一旦進(jìn)入CRF階段，患者會(huì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管疾病、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯低下[2]。有學(xué)者認(rèn)為，慢性腎臟疾病的根本是一種慢性炎癥性代謝疾病[3]。微炎癥狀態(tài)普遍存在于CRF患者病程始末，并且是影響病程發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素，與患者營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管并發(fā)癥、腎衰竭病情進(jìn)展等關(guān)系密切[4]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是反映炎癥的敏感指標(biāo)，在CRF患者體內(nèi)呈高水平狀態(tài)。這種微炎癥狀態(tài)的存在嚴(yán)重影響CRF患者的病情發(fā)展變化，目前西醫(yī)對(duì)這種微炎癥狀態(tài)的治療缺乏有效的手段，故從中醫(yī)辨證論治入手，研究中醫(yī)對(duì)該問題的解決辦法。2017年11月—2020年9月，筆者采用隔姜灸聯(lián)合常規(guī)療法治療慢性腎功能衰竭40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診的慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛型CRF(II～I(xiàn)V期)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男25例，女15例；年齡34～75歲，平均(56.55±11.09)歲；病程1.8～9.0年，平均(4.42±2.11)年。對(duì)照組40例，男26例，女14例；年齡34～75歲，平均(52.43±11.28)歲；病程1.7～8.5年，平均(4.13±1.78)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[5]。選取慢性腎功能衰竭Ⅱ～Ⅳ期的未透析患者，血肌酐(serum creatinine，SCr)≥178 μmol/L。CRF分期標(biāo)準(zhǔn)按照《原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要》[6]標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中脾腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次證：脘腹脹滿，大便不實(shí)。舌脈：舌淡有齒痕，脈沉弱。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②由高血壓病引起的相關(guān)腎動(dòng)脈疾病者；③18歲<年齡<75歲者；④依從性好；⑤嚴(yán)重感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、高血壓病等得到有效控制者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①已采取透析治療或腹膜透析等替代治療者；②合并有心、腦、肝等靶器官和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和惡性腫瘤者；③過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镞^敏者；④患有嚴(yán)重精神疾患或意識(shí)障礙無(wú)法配合治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組給予慢性腎臟病常規(guī)治療。①低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。②積極控制血壓，除血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)類降壓藥物外。③腎衰膠囊(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，產(chǎn)品批號(hào) 20170601，0.5 g/粒)，2 g/次，3次/d，口服。④重組人促紅素注射液(CHO細(xì)胞，由上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) E20180101，3 000 IU/瓶)，3 000 IU/次，3次/周，皮下注射。⑤葉酸片(由常州制藥廠有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)17081513，5 mg/片)，10 mg/次，3次/d，口服；維生素B12片(由上海信誼九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 05180904，25 μg/片)，50 μg/次，3次/d，口服；琥珀酸亞鐵片(由金陵藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 170803，0.1 g/片)，0.1 g/次，3次/d，口服。⑥利尿及改善內(nèi)部環(huán)境紊亂等對(duì)癥治療。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予隔姜灸，取穴：神闕、關(guān)元、雙側(cè)足三里。操作方法：將鮮生姜切成直徑4～5 cm、厚0.2～0.3 cm的薄片，姜片上針刺多個(gè)小孔后放于艾灸盒內(nèi)底部的網(wǎng)上，艾柱點(diǎn)燃后固定于艾灸盒內(nèi)，然后將艾灸盒放置于神闕、關(guān)元、雙側(cè)足三里穴位上，并固定。待其燒盡，再重新點(diǎn)燃1壯，每次灸2～3壯，以局部皮膚紅暈而不起泡及患者能耐受為度，隔日1次。

兩組均以8周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化來(lái)判定療效，對(duì)治療前后中醫(yī)主癥和次癥采取半定量計(jì)分，其中主癥分值為0，2，4，6分，次癥分值為0，1，2，3 分。觀察以主癥為主、次癥為次進(jìn)行判定。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～<95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少<30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.18，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組CRF患者療效對(duì)比 例

7.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組的中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組中醫(yī)證候積分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組CRF患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

7.3 兩組治療前后CRP、血紅蛋白(Hb)對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，治療組的 CRP和Hb較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組CRP較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hb雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，CRP和Hb水平較對(duì)照組有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組CRF患者治療前后CRP、Hb對(duì)比

7.4 兩組治療前后SCr、BUN對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，治療組的SCr、BUN和對(duì)照組的BUN均有改善(P<0.05或P<0.01)，但對(duì)照組的SCr改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組SCr、BUN水平較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CRF患者治療前后SCr、BUN對(duì)比

8 討 論

根據(jù)CRF的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“虛勞”“溺毒”范疇。該病病因較多，病位可涉及多個(gè)臟腑，病機(jī)復(fù)雜。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：CRF是各種慢性腎臟疾病進(jìn)展的最終階段，隨著腎功能逐漸減退，可致多系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)、貧血等多種并發(fā)癥。本研究在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過隔姜灸治療CRF，具有不良反應(yīng)少、臨床療效好、經(jīng)濟(jì)便捷、依從性好的特點(diǎn)。

8.1 慢性腎功能衰竭微炎癥狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制

CRF是在腎臟自身?yè)p傷的基礎(chǔ)上，在多種因子和多種因素共同影響下產(chǎn)生的免疫炎癥應(yīng)答反應(yīng)。此是微炎癥狀態(tài)產(chǎn)生的根本因素。此外，CRF患者出現(xiàn)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，心力衰竭，反復(fù)出現(xiàn)的隱匿性感染，電解質(zhì)代謝紊亂等均影響微炎癥反應(yīng)的發(fā)展，從而導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)參與CRF病情發(fā)展過程，這種狀態(tài)的持續(xù)性又加重CRF患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

微炎癥狀態(tài)是由非微生物引起的感染，無(wú)明顯的全身或局部感染，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活而產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥細(xì)胞因子，炎癥因子進(jìn)一步刺激肝臟分泌CRP，產(chǎn)生慢性進(jìn)展性、不可逆性、相對(duì)隱匿性的低強(qiáng)度炎癥狀態(tài)[9-10]。CRP由諸如TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)，也直接參與炎癥反應(yīng)過程，并且是促炎癥介質(zhì)[11]。CRP不僅提示了體內(nèi)細(xì)胞因子的活化，還反映了體內(nèi)炎癥的程度。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者存在微炎癥狀態(tài)，CRP可以用作微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的標(biāo)志物。目前，大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，CRF患者的CRP水平與腎功能水平呈負(fù)相關(guān)，因此，在CRF無(wú)明確感染灶時(shí)，CRP水平是患者出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的重要表現(xiàn)，可通過監(jiān)測(cè)CRP水平了解微炎癥狀態(tài)。大量研究證明，CRP是心、腎及外周血管等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。

8.2 隔姜灸療法對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響

從微炎癥狀態(tài)的病理產(chǎn)物性質(zhì)來(lái)看，微炎癥狀態(tài)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血”“濁毒”范疇。微炎癥狀態(tài)應(yīng)該是CRF的“標(biāo)證”。CRF病因大多是因先天稟賦不足，伴有七情內(nèi)傷等誘因，久病遷延導(dǎo)致機(jī)體虛損，脾腎兩傷，脾運(yùn)化功能失司，腎水調(diào)節(jié)失常，水濕不能運(yùn)化，產(chǎn)生濕濁毒瘀之標(biāo)證。由于氣機(jī)不暢，邪壅經(jīng)絡(luò)，血滯不行，津血運(yùn)行不暢而發(fā)生瘀血。在慢性腎臟病變發(fā)生過程中，瘀血既是其病理產(chǎn)物，又是其標(biāo)證。此與CRF發(fā)生后腎小球纖維化、腎血流量減少是一致的。因此，可以通過灸法調(diào)和氣血、通絡(luò)化瘀來(lái)改善血瘀和微炎癥狀態(tài)。

本研究通過外治法觀察隔姜灸對(duì)微炎癥指標(biāo)CRP的影響。通過生姜和艾灸的雙重溫通作用，調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪。所選穴位有神闕、關(guān)元、足三里穴，皆是強(qiáng)腎補(bǔ)脾、扶助正氣之穴，從整體水平進(jìn)行良性調(diào)節(jié)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，避免外邪入侵。神闕穴是人體先天真氣的潛藏部位。艾灸神闕穴能溫補(bǔ)脾腎，健脾益胃，寧心安神，祛風(fēng)除濕，調(diào)和氣血，激發(fā)人體之胎息，恢復(fù)先天之真氣，強(qiáng)化先天之本[15]。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，是強(qiáng)壯保健要穴之一。溫灸足三里穴可以調(diào)節(jié)脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，疏風(fēng)化濕，調(diào)節(jié)人體免疫力，增強(qiáng)后天之本[16]。關(guān)元穴是男子貯藏精氣、女子貯藏血液之處，是人體元陰和元陽(yáng)之氣閉藏之處。艾灸關(guān)元穴可以培元固本，補(bǔ)益下焦，使命門真火充盛，小腸吸收功能增強(qiáng)，既補(bǔ)氣又補(bǔ)血[17]。通過隔姜灸對(duì)上述3個(gè)穴位進(jìn)行刺激，可以藏補(bǔ)腎之精氣，達(dá)到改善局部微循環(huán)，增加血流量，降低血液黏稠度，增強(qiáng)腎小球?yàn)V過功能，進(jìn)而改善腎臟缺血缺氧狀態(tài)，達(dá)到抗炎、提高免疫的作用[18]。綜上所述，隔姜灸既可以通過扶助人體正氣，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的，以破壞炎癥標(biāo)志物的生存環(huán)境；又可通過溫通活血作用，達(dá)到疏通氣血、抑制CRF微炎癥狀態(tài)的目的。

8.3 改善微炎癥狀態(tài)，可以改善腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀況

臨床上代表腎功能的典型指標(biāo)是BUN、SCr。當(dāng)腎臟損傷達(dá)到一定程度時(shí)，血清中BUN和SCr的水平開始增加，腎臟的清除能力逐漸下降，導(dǎo)致CRP炎癥因子潴留體內(nèi)，且血液透析和腹膜透析不能消除CRP。當(dāng)機(jī)體受到感染、組織有損傷時(shí)，CRP會(huì)于6 h內(nèi)快速升高，是機(jī)體存在細(xì)胞因子激活的標(biāo)志。CRP在CRF患者體內(nèi)呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子和組織因子，促進(jìn)炎癥的發(fā)生和發(fā)展，從而進(jìn)一步加重腎臟損害并加速腎臟疾病的持續(xù)發(fā)展[19]。因此，改善CRP水平可以減輕其對(duì)腎臟的損傷，延緩腎病的進(jìn)展。貧血是CRF常見的并發(fā)癥，也是CRF患者生活質(zhì)量下降和高病死率的重要原因[20]。有研究者發(fā)現(xiàn)，CRF微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良之間存在一定的相關(guān)性，主要是因?yàn)樵谖顟B(tài)下，紅細(xì)胞生成素的活性受到抑制、紅細(xì)胞的清除加速、鐵的利用障礙，進(jìn)而發(fā)生貧血[21]。CRP的存在會(huì)加重CRF患者貧血的程度，加快腎臟缺血及纖維化的速度，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視CRP指標(biāo)，降低和控制患者的CRP水平，以改善患者的腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。

本研究采用隔姜灸神闕、關(guān)元、足三里，并聯(lián)合常規(guī)療法治療CRF，結(jié)果表明，治療后，兩組療效對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組和對(duì)照組中醫(yī)證候積分較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組CRP、SCr、BUN較治療前均有下降，Hb較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。對(duì)照組CRP、BUN較治療前均有下降(P<0.05或P<0.01)；SCr雖有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Hb較治療前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示隔姜灸可明顯改善CRF患者的微炎癥狀態(tài)，提高Hb水平，改善腎功能，提升患者生活質(zhì)量，減慢疾病的進(jìn)展。該方案是治療CRF及其微炎癥狀態(tài)的有效方法，為擴(kuò)大CRF及微炎癥狀態(tài)的治療提供了新的科學(xué)思路和途徑。該研究可進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、大數(shù)據(jù)研究，以便為中醫(yī)藥干預(yù)CRF微炎癥狀態(tài)提供更高質(zhì)量的理論依據(jù)。