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        楊小軍教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

        2021-01-04 04:37:44范青峰陳宇橋楊小軍
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年7期

        范青峰 陳宇橋 李 飛 楊小軍

        1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南長沙 410000;2.重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400021

        復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他性口炎,中醫(yī)稱為“口瘡”“口糜”,屬于口腔黏膜的慢性炎癥性潰瘍性疾病,在人群中發(fā)病常見,可達(dá)20%[1],其中女性居多[2]。目前西醫(yī)學(xué)對其病因機(jī)制的探究尚不明確,主要考慮可能與局部創(chuàng)傷、心理與應(yīng)激、微生物、微量元素、全身性疾病以及遺傳等因素有關(guān)[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與“火”邪關(guān)系密切,可因勞倦過度、飲食不節(jié)等以致火邪上炎,發(fā)而為瘡,《素問·氣交變大論》指出:“歲金不及,炎火乃行……民病口瘡者甚?!鼻一鸱痔搶?shí),可涉及肝、脾、心、腎[5]。典型癥狀是出現(xiàn)在唇、頰、舌尖以及舌邊緣等處復(fù)發(fā)的單一或多個疼痛糜爛或潰瘍。治療上單一西藥治療效果一般,中醫(yī)辨證治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,根據(jù)不同證候確定不同的治法,具有較好的臨床效果,提高療效。中西醫(yī)結(jié)合治療越來越被重視,楊小軍教授運(yùn)用中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥莫沙必利和(或)益生菌治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床效果可觀。

        1 中醫(yī)治療

        1.1 實(shí)火多郁,治療清宣

        口瘡發(fā)作究其原因離不開“火邪”,火又可分虛實(shí),實(shí)火多見于心、脾、肝三臟,常因氣滯、食滯等郁而化火[6]。如舌為心之竅,《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰“諸痛癢瘡,皆屬于心[7]”,心主神志,與精神狀態(tài)關(guān)系密切,現(xiàn)代人在生活中常因工作生活壓力等因素,情緒易于波動,若情志失暢,郁而化火,且心屬火,為陽中之陽,火氣易通于心,心火熾盛,火性炎上,發(fā)于舌竅??跒槠⑽钢T戶,入五味,若進(jìn)食肥甘厚膩、溫燥之物過多,則可內(nèi)生濕熱,久之化火上攻口腔,胃主受納,脾主運(yùn)化,脾胃二氣升降相合,若受納運(yùn)化失司,中焦谷物不化,聚而化熱,火熱上攻口竅則見口瘡?!秹凼辣Tた谏唷吩唬骸翱诏徴?,脾氣凝滯加之風(fēng)熱而然也?!逼樾闹?,心火熾盛易動脾胃之火[8]?!妒?jì)總錄·口舌生瘡》云:“論曰口舌生瘡者,心脾經(jīng)蘊(yùn)熱,蓋口屬脾,舌屬心,脾者土,心火積熱,傳之脾土,二臟俱熱毒,不得發(fā)散,攻沖上焦,令口舌之間,生瘡腫痛[9]。”肝為心之母,主疏泄,與情志相關(guān),五行屬木,木克土,體陰而用陽,為剛臟,喜調(diào)達(dá),易氣郁、易化火,若肝之為病,則易母病及子、肝木乘脾,延及心脾二臟,且肝經(jīng)分支從目系下向頰里,環(huán)繞唇內(nèi),故可見口瘡。綜述心、脾、肝三臟為病,皆可致口瘡發(fā)生。治療上“熱者寒之”,因?qū)嵒鹬虏?,?dāng)以寒涼藥以清其熱[10-11],楊小軍教授擅用生石膏、酒黃連、黃芩、梔子、夏枯草等藥清實(shí)熱。楊小軍教授根據(jù)癥見部位,發(fā)于口腔,屬胃腸入口人體上部,居于高位、陽位,結(jié)合《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》“其高者,因而越之[7]”的經(jīng)典理論,在處方中常配伍薄荷、牛蒡子、蟬蛻、淡竹葉、葛根、淡豆豉、升麻等輕揚(yáng)辛散之藥,能宣通氣機(jī),使邪氣有透達(dá)之機(jī)。清為下,宣為上,上下相交,升降相調(diào)。

        1.2 虛火治腎,辨證施治

        “虛火”是相對于“實(shí)火”而言,可因陰虛或陽虛而發(fā),如《景岳全書·火證》曰:“虛火病源有二……一曰陰虛者能發(fā)熱,此以真陰虧損,水不制火也;二曰陽虛者亦能發(fā)熱,此以元陽敗竭,火不歸源也?!鼻濉莾x洛《本草從新》云:“凡口瘡用涼藥不效者,乃中氣不足,虛火上炎,宜用反佐之法,參、術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛,干姜散火之標(biāo),甚則加附子或官桂引火歸原?!彪m患口瘡者多因前者陰精不足,不能制約陽氣,虛陽外越化火,火不歸源;亦有不少可因后者中焦脾陽不足,少火擾動,虛火灼于口,故見口瘡反復(fù)發(fā)作屬虛火者[12-13]。病位上雖言脾胃虛弱可致[14-16],如《圣濟(jì)總錄·口瘡》言“口瘡者……有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當(dāng)求其受之本也[9]?!钡饕蛟谀I,當(dāng)責(zé)其本,因腎為五臟陰陽之本,腎中陰陽充足,脾胃陰陽能和,且腎于舌相連,腎經(jīng)分支循喉嚨,挾于舌根部,少火循經(jīng)上攻則易見口瘡。楊小軍教授根據(jù)患者具體癥狀辨證施治,陰虛者應(yīng)滋養(yǎng)陰液,常用生地黃、白芍、知母、黃柏、玄參、麥冬、玉竹、石斛、山藥等藥物滋陰清熱,佐牛膝、肉桂陽中求陰,引火歸源。對于陽虛者,楊教授認(rèn)為不可妄用苦寒藥物,以防其再耗傷人體陽氣,當(dāng)熱因熱用,故常選用黃芪、太子參、白術(shù)、干姜、附子、桂枝、吳茱萸等甘溫之藥除其虛熱。而黃芪用量楊教授常用至50 g,有較好的補(bǔ)氣生陽之功效。

        1.3 調(diào)暢氣機(jī),以通為用

        口為胃腸之門戶,胃腸皆為六腑之屬,六腑的生理以通為用、以降為順。其中脾胃為氣機(jī)升降樞紐,脾胃升降功能失調(diào)、氣機(jī)紊亂、陰陽失其調(diào)和是潰瘍發(fā)作的主要病機(jī)。起于心、肝、腎之病,不論虛實(shí),皆可影響脾胃升降之力,使腸道失于通暢。若中焦氣機(jī)不運(yùn),水谷留于腸胃,胃腸不通不降,則化火灼陰,上蒸于口;如升降失司,清氣不升,口竅失其津液濡養(yǎng),濁氣不下,郁而化火,火熱上炎皆致口瘡。中焦運(yùn)行通暢,氣血生化如常,則水谷津液滋養(yǎng)全身,上下相接融洽,口瘡不生。臨床反復(fù)發(fā)作口瘡者,多伴排便異常、腹瀉、大便不成形、排便不暢感或大便秘結(jié),此為中焦氣機(jī)不暢。鄭健總結(jié)李乾構(gòu)老先生治療反復(fù)發(fā)作性口瘡常以升降理論治療[17];同理?xiàng)钚≤娊淌谠谥委煼磸?fù)發(fā)作口瘡者時(shí)亦注重調(diào)理氣機(jī)、通暢胃腸,根據(jù)具體癥狀加減藥物,如伴腹脹納差不適者常選用木香、枳實(shí)、陳皮理氣行氣,炒山楂、炒六神曲、炒麥芽改善患者食欲;伴畏寒、便秘者常選用肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、郁李仁、火麻仁、柏子仁溫陽助陽及潤腸通便等藥物治療。

        2 西醫(yī)治療

        西醫(yī)學(xué)口腔潰瘍又稱阿弗他性口炎,治療上目前以對癥治療以及病因治療為主。若患者明確受到細(xì)菌、病毒感染,則予以抗生素、抗病毒等藥物;若患者因微量元素缺乏所致,根據(jù)具體情況予以維生素等治療;同時(shí)重視自身日常的口腔衛(wèi)生,積極攝入水果和蔬菜,補(bǔ)充營養(yǎng)元素和微量元素,加快自身脂肪的代謝,降低患者毛細(xì)血管的通透性[18]。若患者因情緒緊張焦慮或者抑郁等因素,則予以黛力新等藥物抗焦慮、抗抑郁治療。自身免疫力低下亦可導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生,選擇合適的藥物進(jìn)行治療,如免疫增強(qiáng)劑的應(yīng)用,以轉(zhuǎn)移因子最為常用,而胎盤脂多糖屬于人胎盤組織提取的一種脂多糖類物質(zhì),具有較為理想的抗感染、抗過敏反應(yīng)效果[19]。對癥治療則根據(jù)患者具體伴隨癥狀予以藥物,如伴便秘者予以乳果糖、聚乙二醇電解質(zhì)散通便;腹瀉者予以蒙脫石散止瀉、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。局部用藥目前臨床主要使用慶大霉素、西瓜霜、地塞米松和丁卡因等,這是由于此類藥物對潰瘍表面具有保護(hù)作用。此外,激光和超聲等局部治療可促進(jìn)潰瘍表面的愈合[2]。楊小軍教授在治療反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍患者時(shí)西藥則常選用莫沙必利和(或)益生菌聯(lián)合中藥湯劑來治療,取其莫沙必利促進(jìn)胃腸動力、增強(qiáng)脾胃運(yùn)化、提高中藥療效的作用;通過益生菌來調(diào)理腸道微生物菌群[20-22],使其加快腸道內(nèi)容物代謝,保護(hù)腸黏膜屏障,提高機(jī)體免疫力,與中醫(yī)扶正有異曲同工之妙。

        3 病案舉隅

        患者,女,32歲,因“反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍2年”于2020年1月9日就診于重慶市中醫(yī)院楊小軍教授門診,癥見:神志清楚,精神欠佳,近期因工作生活壓力較大而致情緒更加焦慮易怒,面色淡黃,口唇、舌尖散在口腔潰瘍,進(jìn)食受影響,口苦、口臭,口干喜冷飲,燒心,腹脹,偶有上腹部隱痛,呃逆,心煩,睡眠欠佳,大便干結(jié),2~3日1行,小便黃,舌紅,苔少,脈弦滑?;颊呒韧鶡o心、肝、腎等慢性疾病史,平素性格急躁易怒。查13C 呼氣試驗(yàn)提示陰性,中醫(yī)診斷為口瘡,辨證屬心脾積熱、肝郁氣滯證;治療以清熱生津、疏肝解郁、瀉下通腹為法,予以涼膈散加味,具體方藥組成:大黃12 g,芒硝12 g,連翹20 g,梔子9 g,生地黃10 g,黃連6 g,黃芩6 g,麥冬10 g,玄參10 g,薄荷6 g,淡豆豉6 g,防風(fēng)10 g,川牛膝5 g,生甘草10 g,郁金10 g,合歡皮10 g,香附10 g,共7劑,水煎煮,1劑/d,分2次溫服。西藥予以莫沙必利,5 mg/次,3次/d,療程7 d;枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊,1粒/次,2次/d,療程14 d。服藥3劑,患者電話咨詢訴腹瀉,1日3~4行,臭如敗卵,追問自覺口腔灼熱疼痛減輕,進(jìn)食較好轉(zhuǎn),囑其繼續(xù)服用。

        二診:2020年1月16日前來復(fù)診,患者精神狀態(tài)一般,訴口腔潰瘍較前減少,面積較前縮小,睡眠欠佳,大便干結(jié)情況較前有減輕,1~2日1行,余癥皆較前好轉(zhuǎn)。予前方去大黃、芒硝,加火麻仁12 g,柏子仁10 g,木香10 g,枳實(shí)10 g,共7劑,1劑/d,分2次溫服。停藥后電話回訪,訴口腔潰瘍已消失,囑患者清淡飲食、調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動、保證休息。

        回訪:2020年6月17日電話隨訪,患者近5月作息尚可,外出飲食減少,無口腔潰瘍復(fù)發(fā),大便較干結(jié),1日1行,無特殊不適。再次囑其多飲水、飲食清淡、調(diào)節(jié)情志、合理安排作息。

        按語:患者為職場女性,且長期飲食不節(jié),內(nèi)生濕熱,中焦氣機(jī)不暢,導(dǎo)致胃腸道蠕動功能減弱,故中焦燥屎內(nèi)結(jié),而濕邪易阻氣機(jī),故見患者腹脹、呃逆;肝主情志,調(diào)暢氣機(jī),喜條達(dá),患者因工作生活壓力較大,心情易燥,情緒欠佳,致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,郁結(jié)之氣與燥屎互結(jié),日久郁而化火,火邪上攻口舌,則見口腔潰瘍?;颊呱钭飨⒉坏谜{(diào)整,焦慮急躁情緒無以緩解,故病情反復(fù)發(fā)作。治療上中醫(yī)予以清瀉心脾之積熱、疏肝解郁、通暢胃腸之積滯,處方以涼膈散加減,重視患者肝郁氣滯之象,一診使得患者癥狀能有較大緩解,二診時(shí)觀察到患者便秘情況有所緩解,故去大黃、芒硝,恐其藥性生猛而傷正氣,改火麻仁、柏子仁緩圖之,同時(shí)柏子仁有養(yǎng)心安神之功,同合歡皮助患者改善睡眠,加木香、枳實(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)理氣行氣之功,使氣機(jī)運(yùn)行無礙,上下相接諸癥即除。西醫(yī)予以莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動增強(qiáng)腸道功能,益生菌改善腸道微生物菌群等對癥治療,中西藥結(jié)合使用加強(qiáng)臨床效果。

        4 小結(jié)

        復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔常見病,發(fā)病與飲食、情志、體質(zhì)等多種因素有關(guān),西醫(yī)目前尚無特效治療方法,但具有較好的減輕伴隨癥狀的作用。中醫(yī)藥是一個寶庫,具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢,古代先賢留下了眾多優(yōu)質(zhì)的方證以供參考,如玉女煎、瀉心湯、甘草瀉心湯、參苓白術(shù)散、六味地黃丸、金匱腎氣丸等。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有一定的優(yōu)勢,并且展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景,有研究顯示,通過辨證論治與理法方藥結(jié)合,整體調(diào)節(jié)可治病求本,緩解癥狀,減少復(fù)發(fā)[23-27]。為提升治療效果,中西醫(yī)結(jié)合治療反復(fù)性口腔潰瘍目前備受關(guān)注[28-31],目前臨床中雖有較多相關(guān)報(bào)道其療效顯著[32],但診療標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一,有待今后進(jìn)一步完善[33]。

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