齊 菁，段永強，白 敏，成映霞，王 強，楊曉軼

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020)

王道坤教授為甘肅中醫(yī)藥大學教授，甘肅省首屆名中醫(yī)，第三、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。王道坤教授臨證50余載，在脾胃疾病的治療方面，見解獨到，臨床療效明顯。慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病、多見病，亦是難治病之一[1]。臨床多表現(xiàn)為長期反復發(fā)作或者間斷發(fā)作的上腹部脹滿的典型癥狀，兼見納呆、噯氣、反酸、嘈雜、便秘等，且病程較長，多纏綿難愈。慢性萎縮性胃炎并無特定的中醫(yī)名稱，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學“胃痞”范疇。該病多發(fā)于老年人群，王師[2]強調(diào)本虛是其發(fā)病的根本病因，兼之內(nèi)外之邪如飲食不慎、情志內(nèi)傷、痰瘀內(nèi)阻等乘而襲之，使脾胃損傷而發(fā)病。王師認為，該病的發(fā)病部位雖在脾胃，但與腎之虛損關(guān)系密切，脾腎陽虛亦是其發(fā)病的重要病機之一，故在調(diào)理脾胃的同時應(yīng)注重脾腎同治。對于慢性萎縮性胃炎屬脾腎陽虛者，王師臨床多以自擬溫補脾腎湯加減化裁治療，療效顯著。

1 基于脾腎陽虛探討慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機制

中醫(yī)理論認為，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽；脾胃為后天之本，主運化水谷精微，化生氣血。脾胃運化水谷之能不僅依賴于脾氣、脾陰(胃陰)和脾陽的協(xié)同作用，亦與腎氣、腎陰、腎陽的資助和促進密不可分；腎精及腎氣的充盈也須依賴于脾氣所運化的水谷之精及其化生的谷氣的補養(yǎng)。此如李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！闭麻夺t(yī)門棒喝》亦云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育而?！贝司鶑娬{(diào)了脾腎互資互助的密切關(guān)系。然而在病理情況下，脾胃虛弱日久則氣血乏源，繼而損傷脾腎元氣，變生諸癥[3]；元氣過度耗損，亦可導致脾胃虛弱，運化無能，引發(fā)脾胃病變[4]。

“胃痞”也稱“痞”“痞滿”“痞塞”等。痞者，塞而不通、滯而滿悶之意。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·異法方宜論》云：“臟寒生滿病?！崩顤|垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》亦云：“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病?！贝司U明“痞”之為病，最與臟之“寒”關(guān)系密切。中醫(yī)學認為，腎內(nèi)藏元陰元陽，為一身陰陽之根本，脾胃運化功能皆賴于腎陽的溫養(yǎng)，此如陳士鐸《辨證錄》云：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫熱之氣，始能發(fā)生以消化飲食?！蹦I之命門火旺方可生土，脾土得腎陽資助則制水化水，胃土得腎陽溫煦則受納腐熟水谷。若腎氣虧損，元陽虛衰，脾胃失于溫煦，虛寒內(nèi)生，脾胃運化功能失司，長期耗損，則功能性病變逐漸加重，最終可引發(fā)器質(zhì)性病變，使得胃黏膜層組織出現(xiàn)病理性改變而發(fā)為慢性萎縮性胃炎[2，4]。

2 溫補脾腎湯

溫補脾腎湯由黨參、白術(shù)、干姜、炙甘草、熟地黃、懷牛膝、制附子、肉桂、菟絲子、杜仲、枸杞子、生姜、大棗組成，是王師在理中丸和右歸丸的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗所創(chuàng)。理中丸出自張仲景的《傷寒論》，由人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。方中干姜乃大辛大熱之品，溫中祛寒，為君藥；人參(多以黨參代替)甘溫，補氣健脾，為臣藥；佐以甘溫苦燥之白術(shù)，投脾所好，健脾燥濕；炙甘草既可助參、術(shù)益氣健脾，又可緩急止痛、調(diào)和諸藥。四藥相伍，意在溫中祛寒，補氣健脾。右歸丸出自張介賓的《景岳全書》，由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當歸、制附子組成。方中附子與肉桂溫壯元陽；鹿角膠溫腎益精；熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋陰補腎，補養(yǎng)肝脾，填精益髓，取“陰中求陽”之意；菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝；當歸養(yǎng)血補肝，合補腎之品以養(yǎng)精血。諸藥合用，共奏溫補腎陽、填精益髓之效。王師在上述兩方的基礎(chǔ)上進行合理地加減，創(chuàng)溫補脾腎湯，取其溫補脾腎之效，用于治療脾腎陽虛引起諸多病證，臨床療效顯著。

3 病案舉例

患者，女，50歲，2019年11月26日初診。主訴：胃脘部脹滿不適2年余，加重伴反酸1個月余?？滔掳Y見：胃脘部脹滿不適、飯后甚，伴反酸，偶有胃脘燒灼感、胸骨下刺痛感，晨起口干口苦但不欲飲水，平素畏寒肢冷，手腳冰涼，腰部酸軟無力，食欲可但不敢多食，大便溏薄、每日2～3次，睡眠尚可。舌紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂回屈曲，脈細。2019年11月4日胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎(C1)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎(C1)。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾腎陽虛。治當溫補脾腎，方選溫補脾腎湯加減。處方：黨參15 g，干姜10 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，行氣散(后下)20 g，熟地黃15 g，桂枝12 g，制附片(先煎)15 g，杜仲30 g，菟絲子30 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，生姜3片，大棗3枚。15劑，1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h服。2019年12月12日二診：藥后效顯，胃脹及胃脘燒灼感明顯減輕，腰部無力感緩解，仍有飯后反酸，口干口苦，吞咽食物時食管燒灼感較為明顯，畏寒，四肢涼，納眠可，便溏、1 d 2次，舌紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈輕微迂回屈曲，脈緩。藥已對癥，效不更方，守方稍減干姜、桂枝、制附片、杜仲、菟絲子、枸杞子的劑量，加麥冬12 g、蘆根15 g，續(xù)服15劑，服法同前。2019年12月28日三診：藥后癥狀好轉(zhuǎn)，偶有反酸、胃脘燒灼感，納呆好轉(zhuǎn)但不敢多食，手腳涼，大便稀、每日1～2次，舌淡紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈輕微迂回屈曲，脈弦。效不更方，前方去蘆根，增干姜、制附片、菟絲子、枸杞子之劑量；并加焦三仙(各)15 g、和胃散(包煎)60 g，以消食和胃。續(xù)服15劑，服法同前。2020年1月14日四診：胃脹、畏寒基本緩解，食不慎可有反酸、胃脘燒灼感，納呆好轉(zhuǎn)，睡眠可，大便可、1 d 1次，手腳稍涼，舌淡紅，苔白略膩，舌下絡(luò)脈輕微迂回屈曲，脈弦細。效不更方，續(xù)服15劑以鞏固療效。

按 本案患者以胃脘脹滿不適2年余為主癥，伴有反酸、胃脘燒灼、不敢多食等癥狀，西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)辨為胃痞。然痞者，當首辨虛實。根據(jù)張介賓《景岳全書·痞滿》所言“凡有邪有滯而痞者，實痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也”，可知本案當以虛痞論。次辨寒熱。胃痞的病位在脾胃，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，其病多寒；胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，其病多熱。寒熱兩邪始終貫穿本病。本案患者無論饑飽均有胃脘燒灼不適感，飯后甚，不敢多食，大便溏薄，屬虛痞；平素畏寒肢冷，手腳冰涼，屬寒?！毒霸廊珪てM》云：“實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”“虛寒之痞，治宜溫補，使脾胃氣強，則痞開而飲食自進，元氣自復矣。”治療應(yīng)以溫補為總則，又因患者伴有腰部酸軟無力、便溏之象，提示其脾腎陽氣皆已受損，虛寒內(nèi)生，故王師采用溫補脾腎湯進行治療。方中制附片、桂枝溫壯腎之陽氣；干姜溫中散寒；黨參、白術(shù)補脾益氣；熟地黃、懷牛膝、枸杞子、杜仲、菟絲子填精益髓，溫腎補脾；炙甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥。脾腎陽氣虛弱，氣血運行無力而發(fā)生阻滯，故見胃脹、胸骨下刺痛等氣滯血瘀之象；血絡(luò)瘀阻，瘀久生熱，胃失和降而見胃脘燒灼不適、反酸等癥，再加行氣散(木香、砂仁等)以理氣和胃，活血化瘀。

一診藥后，患者胃脹、胃脘燒灼不適等癥狀均有緩解，藥已對癥，故效不更方；但患者吞咽食物時食管燒灼感明顯，舌紅，苔薄黃，提示全方有稍許溫燥，體內(nèi)津液有損，故稍減干姜、制附片、桂枝、杜仲、菟絲子、枸杞子之劑量，加蘆根以清熱生津、麥冬以滋陰生津。二診藥后，患者諸癥減輕，無食管燒灼感，偶有胃脘燒灼不適，但手腳仍涼，且大便稀，故守方繼進，增干姜、制附片、菟絲子、枸杞子之用量；舌淡紅，苔白膩，提示體內(nèi)津液已充，有滋膩化濕之嫌，故去蘆根；納呆好轉(zhuǎn)，不敢食，食多則反酸、胃脘燒灼明顯，提示其脾胃運化無能，加焦三仙、和胃散以消食化滯，健脾和胃。三診藥后，諸癥改善，患者無新發(fā)不適，故原方繼服，以溫補脾腎，健運脾胃，使諸癥向愈。