郭士華

(鎮(zhèn)平縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 鎮(zhèn)平 474250)

目前，肺癌已成為威脅人類身體健康的重要惡性腫瘤之一，病死率高達(dá)90%[1]。由于肺癌在發(fā)病初期缺乏特異性的臨床癥狀，常導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)較晚而貽誤病情。根據(jù)調(diào)查顯示，非小細(xì)胞肺癌的5年生存率最高為15%，但早期非小細(xì)胞肺癌5年生存率高達(dá)80%[2-4]。臨床針對早期非小細(xì)胞肺癌多以手術(shù)切除治療為主，同時(shí)輔以放、化療治療。我國大部分非小細(xì)胞肺癌患者首次診斷時(shí)已處于疾病中晚期，其治療多采用放射治療、化學(xué)治療。中醫(yī)藥在腫瘤治療方面不僅療效獨(dú)特，而且不良反應(yīng)較小，在臨床上受到廣泛關(guān)注[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者局部以邪實(shí)癥狀為主，全身則為虛證，臨床表現(xiàn)為面色無華、倦怠乏力、納呆食少、形體消瘦等氣血不足之癥。肺癌的正氣不足主要是肺脾氣虛，脾土與肺金為母子關(guān)系，虛者補(bǔ)其母，扶脾以保肺，因此，其治療關(guān)鍵在于健脾益氣、培土生金。肺癌湯具有清熱解毒、化痰散結(jié)、益氣保肺之功效，對于肺癌的治療有較好療效。2015年6月—2017年6月，筆者采用肺癌湯聯(lián)合VIP化療方案治療非小細(xì)胞肺癌37例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鎮(zhèn)平縣中醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌患者70例，按照治療方案的不同分為治療組和對照組。治療組37例，其中男21例，女16例；年齡平均(45.76±4.32)歲；病程平均 (l3.71±1.13)月；惡性腫瘤TNM分期為Ⅲ期12例，Ⅳ期25例；病理分型為腺癌13例，鱗癌15例，腺鱗癌5例，大細(xì)胞未分化癌4例。對照組33例，其中男19例，女14例；年齡平均(45.98±4.13)歲；病程平均 (l3.68±1.42)月；惡性腫瘤TNM分期為Ⅲ期10例，Ⅳ期23例；病理分型為腺癌12例，鱗癌14例，腺鱗癌4例，大細(xì)胞未分化癌3例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肺癌TNM分期按照《惡性腫瘤TNM分期》[8]中Ⅲ期、Ⅳ期的分期標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)臨床病理性檢查確認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌者；③惡性腫瘤TNM分期為Ⅲ期、Ⅳ期者；④無其他腫瘤患病史者；⑤對研究所用藥物無任何禁忌證者；⑥對本研究知情同意者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②還有其他惡性腫瘤的患者；③懷孕的婦女；④具有嚴(yán)重免疫缺陷或自身免疫疾病者；⑤對研究所用藥物或其成分過敏者。

4 治療方法

對照組采用肺癌VIP化療方案，即：依托泊苷注射液(由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號111626，111879)75 mg/m2，1次/d,第1～3天靜脈滴注；順鉑注射液(由江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20160305，20180612)30 mg/m2，第1～3天靜脈滴注，同時(shí)給予水化；注射用異環(huán)磷酰胺(由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號6029，8027)1.2 g/m2，1次/d，第1～3天靜脈滴注；并于該藥給藥后第0，4，8 h靜脈推注美司鈉注射液(由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號MS100601，MS100802)400 mg，1次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用肺癌湯，藥物組成：太子參、重樓、生黃芪、白花蛇舌草、全瓜蔞各30 g，茯苓、浙貝母各20 g，炙百部、紫菀、炒白術(shù)各15 g，陳皮、清半夏各12 g，砂仁10 g，甘草6 g，蜈蚣2條。加減：陰虛明顯者，加沙參、麥冬各15 g；伴胸腔積液者，加桑白皮、澤瀉各30 g；伴發(fā)熱者，加板藍(lán)根、魚腥草各30 g；伴咯血者，加側(cè)柏葉15 g、仙鶴草30 g、三七粉3 g(沖服)。1劑/d，水煎服。

兩組均于連續(xù)治療2個(gè)月后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

5.1 血清腫瘤標(biāo)志物水平

于治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速2 500 r/min離心20 min，取上清液，然后采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清中組織多肽特異抗原(tissue polypeptide specific antigen，TPS)水平，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1 (cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平。所有操作均按照試劑盒操作說明實(shí)施操作。

5.2 T細(xì)胞亞群及免疫抑制因子水平

采用全自動(dòng)流式細(xì)胞儀檢測血清CD3+、CD4+等T細(xì)胞亞群水平。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測血清CD4+T細(xì)胞表面程序性死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)水平。方法：抽取患者空腹靜脈血，置于肝素抗凝管，采用密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞，細(xì)胞計(jì)數(shù)后懸于胎牛血清PBS封堵緩沖液中，調(diào)整細(xì)胞濃度為5×106/mL，取10 μL加入CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP三色熒光抗體20 μL，4 ℃避光孵育30 min，加1 mL胎牛血清PBS封堵緩沖液洗滌2次，加10 g/L多聚甲醛溶液30 μL固定,采用美國 BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測 CD4+T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá)水平。

1.2.2 HLFs中 α-SMA、Ⅰ型前膠原、p-smad2、psmad3、smad7的蛋白表達(dá) 采用Western Blot法，收集干預(yù)48 h的細(xì)胞，在冰上加裂解液裂解30 min，4℃、12 000 r/min離心10 min，收集上清液，分裝后－80℃貯存?zhèn)溆?。采用BCA法檢測蛋白濃度，灌制10%聚丙烯酰胺凝膠，96℃ 10 min水浴變性后逐孔上樣、電泳、轉(zhuǎn)膜、封閉及洗膜，再加入相應(yīng)一抗抗體，再加入HRP標(biāo)記的羊抗鼠或羊抗兔IgG抗體，曝光成像后結(jié)果用目的條帶與β-actin內(nèi)參條帶的相對密度表示。

5.3 生活質(zhì)量

由專門的醫(yī)師分發(fā)肺癌患者生活質(zhì)量測定量表FACT-L中文版[9]，讓患者填寫，量表分為5個(gè)部分，包括社會(huì)狀況(0～28分)、生理狀況(0～28分)、功能狀況(0～28分)、情感狀況(0～24分)、總體狀況(0～152分)，共36個(gè)條目。分值越高表明生活質(zhì)量越好。

5.4 不良反應(yīng)

觀察患者治療后有無粒細(xì)胞減少、貧血、蛋白尿、消化系統(tǒng)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[10]中實(shí)體瘤的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：腫瘤完全消失，持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月。部分緩解：腫瘤病灶最大垂直經(jīng)與最大橫徑減小>50%，且持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月。疾病穩(wěn)定：腫瘤病灶最大垂直經(jīng)與最大橫徑乘積減小程度介于25%～50%，且持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月。進(jìn)展：腫瘤病灶最大垂直經(jīng)與最大橫徑乘積增大>25%或出現(xiàn)新病灶。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.67，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平對比

治療后，兩組患者血清NSE、CA125、CEA、CYFRA21-1水平均較治療前明顯降低，且治療組降低程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平對比

8.3 兩組治療前后血清PD-1、TPS水平對比

治療后，兩組患者血清PD-1、TPS水平均較治療前明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后血清PD-1、TPS水平對比

8.4 兩組治療前后T細(xì)胞亞群水平對比

表4 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后T細(xì)胞亞群水平對比

8.5 兩組治療前后生活質(zhì)量對比

治療后，兩組患者社會(huì)狀態(tài)、生理狀態(tài)、功能狀態(tài)、情感狀態(tài)、總體評價(jià)評分值均較治療前明顯增加，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后生活質(zhì)量對比 分，

8.6 兩組不良反應(yīng)對比

治療組出現(xiàn)血小板減少、粒細(xì)胞減少、貧血、蛋白尿、消化系統(tǒng)反應(yīng)等不良反應(yīng)較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表6。

表6 兩組非小細(xì)胞肺癌患者不良反應(yīng)對比 例

9 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非小細(xì)胞肺癌中晚期患者氣血運(yùn)行不暢，正氣不足，氣血瘀積，且病邪加劇，導(dǎo)致正氣損傷加重，表現(xiàn)為嚴(yán)重氣促、咳嗽、胸痛。其主要病理特點(diǎn)為邪實(shí)正虛并重，脾虛不運(yùn)，痰毒凝聚，聚濕生痰；或邪毒犯肺，肺氣不足，聚津成痰；痰凝化熱結(jié)毒，脈絡(luò)瘀滯，形成積塊[11-12]。此外，邪于胸內(nèi)積聚，氣道阻塞，停滯為痰。邪正相搏，邪勝，聚結(jié)成形而結(jié)塊。痰毒膠結(jié)，瘀阻于肺內(nèi)，肺失宣降，故舌苔多黃膩厚或白濁厚，脈弦滑甚至細(xì)滑[13]。因此，痰毒伴隨于肺癌的整個(gè)發(fā)病過程，故化痰解毒也應(yīng)伴隨于肺癌的治療全程。

肺癌湯方中清半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；全瓜蔞清熱化痰，利氣寬胸；浙貝母清熱化痰，散結(jié)消癰；紫菀化痰止咳；炙百部溫潤肺氣，止咳；蜈蚣散結(jié)解毒，滋陰補(bǔ)肺；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；重樓清熱解毒，消腫止痛，息風(fēng)定驚；太子參補(bǔ)氣益血生津，滋補(bǔ)脾胃；生黃芪補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生?。卉蜍呃疂B濕，益脾和胃，寧心安神；炒白術(shù)和中益氣，健脾利濕；陳皮燥濕化痰，理氣止嘔；砂仁化濕開胃，溫脾止瀉；甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方從辨證與辨病角度對疾病進(jìn)行多方面的治療，故獲良效[14-15]。

NSE、CA125、CEA、CYFRA21-1均為經(jīng)典腫瘤標(biāo)志物。CEA 是一種廣譜的腫瘤標(biāo)志物，在肺癌的鑒別診斷和病情監(jiān)測等方面發(fā)揮重要作用[16]。CEA大多數(shù)來自癌細(xì)胞膜上抗原，一旦細(xì)胞脫落或壞死則血清中表達(dá)異常增高，進(jìn)而表明腫瘤細(xì)胞的惡性狀態(tài)[17]。另外，肺癌的浸潤程度及其分期與血清中CA125水平變化顯著相關(guān)，CA125在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中具有重要的臨床價(jià)值。在一些非小細(xì)胞肺癌中，NSE也有表達(dá)，其是目前臨床公認(rèn)的診斷或判斷小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物之一，具有較高的靈敏度與特異度[18]。CYFRA21-1主要表達(dá)在肺組織，特別是肺部腫瘤上皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中。在機(jī)體正常時(shí)，血清CYFRA21-1含量較低；當(dāng)肺部出現(xiàn)癌變時(shí)，CYFRA21-1可被釋放進(jìn)入血液，其水平明顯增高[19]。TPS是組織抗原可溶性片段之一，通常在上皮組織的轉(zhuǎn)移瘤或其惡性腫瘤中高表達(dá)，特別是腫瘤細(xì)胞增殖期間尤其明顯[20]。本研究結(jié)果顯示：治療組治療后血清NSE、CA125、CEA、CYFRA21-1、TPS水平均明顯低于對照組(P<0.01)，說明肺癌湯聯(lián)合VIP化療方案可明顯降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平。

PD-1是一種重要的免疫抑制分子，其作為一種負(fù)性共刺激分子，通常以單體的形式在激活的自然殺傷T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等細(xì)胞表面大量表達(dá)。該分子通常情況下在正常組織中無表達(dá)，但在腫瘤組織中高表達(dá)[21]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組血清PD-1水平明顯低于對照組(P<0.01)，表明肺癌湯聯(lián)合VIP化療方案能明顯改善腫瘤特性，提高患者免疫功能，也進(jìn)一步說明該治療方案的有效性。淋巴細(xì)胞作為T細(xì)胞中能夠調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞，在人體中發(fā)揮著穩(wěn)定免疫內(nèi)環(huán)境的作用。其中CD3+是成熟T細(xì)胞的標(biāo)志，而CD4+主要用來輔助T細(xì)胞發(fā)揮作用，CD8+則是抑制性T細(xì)胞的標(biāo)志。和正常人群對比，惡性腫瘤患者的T細(xì)胞分化抗原水平較低，因此，檢測T細(xì)胞分化抗原水平可用來評估患者自身的免疫水平[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的T細(xì)胞亞群水平優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明肺癌湯聯(lián)合VIP化療方案能改善非小細(xì)胞肺癌患者的免疫狀態(tài)，促進(jìn)患者病情改善。

綜上所述，肺癌湯聯(lián)合VIP化療方案治療非小細(xì)胞肺癌有較好療效，能明顯降低患者血清腫瘤標(biāo)志物及T細(xì)胞亞群水平，提高患者免疫功能，改善患者生活質(zhì)量，安全可靠。