郭華林，賀 燕

(1.河南省生殖健康科學(xué)技術(shù)研究院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

多囊卵巢綜合征是女性高發(fā)性內(nèi)分泌疾病，常見于育齡期女性，以持續(xù)性無(wú)排卵、胰島素抵抗、高雄激素血癥等表現(xiàn)為主[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)該病發(fā)生率在5%～10%，且呈逐年增加趨勢(shì)，也是致女性不孕的主要原因，生活質(zhì)量顯著下降[2]。目前，臨床對(duì)此病缺乏特異性治療方案，西醫(yī)常采用促排卵、雌激素等藥物治療，雖然有一定效果但一旦停藥，會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)，而且不良反應(yīng)多，遠(yuǎn)期效果欠佳[3]。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)本病的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。古代文獻(xiàn)未記載其具體病名，根據(jù)臨床癥狀歸屬于“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。歷代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為：肝、脾、腎與該病的發(fā)生有關(guān)，三臟失調(diào)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，致形體肥胖、豐滿、多毛。若痰濕阻滯胞宮，痹阻胞絡(luò)、脈，導(dǎo)致沖任失調(diào)，形成閉經(jīng)；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，日久形成癥瘕，使卵巢包膜厚度增加，影響卵子排出[4]。因此，諸多研究者根據(jù)辨證論治，多選用補(bǔ)腎療法，但濕熱在該病發(fā)生中有不容忽視的作用。2018年1月—2019年12月，筆者采用清熱活血瀉濁湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療多囊卵巢綜合征42例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省生殖健康科學(xué)技術(shù)研究院收治的多囊卵巢綜合征84例患者，采用抽簽分組法分為兩組。治療組42例，年齡20～38歲，平均(27.10±2.51)歲；病程3個(gè)月～8年，平均(3.05±0.73)年；體質(zhì)量指數(shù)20～32 kg/m2，平均(27.14±1.40)kg/m2。對(duì)照組42例，年齡20～37歲，平均(26.89±2.48)歲；病程3個(gè)月～8年，平均(2.96±0.74)年；體質(zhì)量指數(shù)20～31 kg/m2，平均(26.91±1.35) kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。①無(wú)排卵或?yàn)橄“l(fā)排卵；②高雄激素血癥；③卵巢呈多囊性異常改變，一側(cè)和(或)兩側(cè)卵巢有≥12個(gè)卵泡，直徑2～9 mm。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。①月經(jīng)量少，經(jīng)期延后，或閉經(jīng)；②帶下量多，身體疲乏，頭暈耳鳴；③舌苔白或薄膩；④脈弦細(xì)，或脈弦滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)藥物過(guò)敏史者；③精神良好，認(rèn)知清晰者；④對(duì)研究知情同意，簽署同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴生殖道狹窄、子宮畸形等病變者；②惡性腫瘤者；③高催乳素血癥者；④近4周服用激素類藥物者；⑤男性不育者。

4 治療方法

對(duì)照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(由浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20065479，2 mg/片)，于月經(jīng)第5天開始口服，每天服用1片，連續(xù)給藥3周為1個(gè)周期。下個(gè)周期服藥方法同第1個(gè)周期，共治療3個(gè)周期。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清熱活血瀉濁湯，藥物組成：當(dāng)歸、地骨皮各12 g，炒白芍、制首烏、丹參、白術(shù)、雞血藤、川牛膝、土茯苓、車前子、澤瀉各15 g，牡丹皮、清半夏各9 g，生山楂30 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎藥，每劑煎制成400 mL，每次口服200 mL，1 d 2次，經(jīng)期停用。兩組均治療3個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

按照參考文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期或閉經(jīng)，痤瘡/毛發(fā)濃密。次癥：帶下量多、身體疲乏。主癥按嚴(yán)重程度計(jì)0，2，4，6分；次證計(jì)0，1，2，3分。分值增加，證候嚴(yán)重。

5.2 內(nèi)分泌激素

于治療前、治療3個(gè)月后采集外周靜脈血3 mL，3000 r/min，離心20 min，分離上層血清，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)相關(guān)激素，包括血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)，以及促黃體生成素(LH)。

5.3 卵巢體積及小卵泡個(gè)數(shù)

于月經(jīng)周期第3～5天采用超聲檢查雙側(cè)卵巢體積，計(jì)算小卵泡數(shù)目。

5.4 隨 訪

患者獲得為期6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)其自發(fā)性排卵以及妊娠結(jié)果。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[8]的標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，停藥后維持≥3個(gè)月經(jīng)周期，證候積分減少≥90%。顯效：月經(jīng)周期35～40 d，證候積分減少70%～89%。有效：3個(gè)月內(nèi)來(lái)潮1次月經(jīng)，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：月經(jīng)周期未改善，證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.47，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組多囊卵巢綜合征患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組中醫(yī)證候積分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組多囊卵巢綜合征患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的內(nèi)分泌激素水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組內(nèi)分泌激素水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組多囊卵巢綜合征患者治療前后內(nèi)分泌激素水平對(duì)比

8.4 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比

兩組排卵率對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.61 ，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組妊娠率對(duì)比，χ2=4.04，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組多囊卵巢綜合征患者隨訪結(jié)果對(duì)比 %

8.5 兩組治療前后卵巢體積及小卵泡個(gè)數(shù)對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后卵巢體積縮小、小卵泡數(shù)目減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組卵巢體積明顯縮小、小卵泡數(shù)目減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組多囊卵巢綜合征患者治療前后卵巢體積及小卵泡個(gè)數(shù)對(duì)比

8.6 不良反應(yīng)

治療組未發(fā)生任何不適反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)1例卵巢過(guò)度刺激綜合征，發(fā)生率2.38%。

9 討 論

多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，其發(fā)病機(jī)制、原因尚未闡明。臨床治療時(shí)，多用促排卵、雄激素抑制、雌激素補(bǔ)充等藥物治療。但長(zhǎng)期使用西藥，會(huì)增加卵巢體積，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，使其效果下降。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是一種復(fù)方制劑，由醋酸環(huán)丙孕酮及炔雌醇組成，前者起到抗雄激素以及促性腺激素的作用，通過(guò)對(duì)雄激素受體抑制，阻斷LH分泌過(guò)程，并能提高雄激素代謝水平，有效結(jié)合性激素及球蛋白，以此改善內(nèi)分泌功能；同時(shí)能夠與5α還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，發(fā)揮顯著的抗雄激素作用[9]；另外該藥具有一定的負(fù)反饋調(diào)節(jié)效益，可抑制黃體生成素的異常分泌，提高雄激素抑制作用，并能減輕子宮內(nèi)膜增生程度，后者與環(huán)丙孕酮起到協(xié)同機(jī)制效應(yīng)，與性激素結(jié)合球蛋白的結(jié)合，減少游離T含量，以此改善高雄激素血癥[10]。但單獨(dú)使用西藥，其整體效果欠佳，而且長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征。因此，探尋一種合理、有效的藥物，提高臨床效果顯得尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：此病病機(jī)不外乎虛實(shí)兩者，腎虛是其根本，實(shí)證是由痰濕瘀滯，壅塞胞宮、沖任，日久化瘀化熱，致閉經(jīng)、不孕發(fā)生。《醫(yī)宗金鑒》記載：“不子之故傷沖任……痰飲脂膜病子宮。”故說(shuō)明，痰飲瘀濁，損傷沖任?！杜魄幸酚涊d：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！币虼?，濕熱、痰濁是引起月經(jīng)后期或閉經(jīng)的主要原因，故針對(duì)該病病機(jī)，宜活血化瘀、清熱瀉濁。此次采用的方劑，方中牡丹皮有清熱解毒、涼血化瘀的作用；地骨皮可解肺熱，化瘀活血；升麻有“火郁發(fā)之”的作用，能發(fā)散陽(yáng)明熱毒，清熱除濕；土茯苓除濕解毒，通利關(guān)節(jié)；車前子清熱除濕，化痰止瀉；澤瀉清熱除濕，利水瀉熱；當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)；丹參活血化瘀，清心涼血；制首烏補(bǔ)肝益腎，益精養(yǎng)血，強(qiáng)筋壯骨；白術(shù)健脾除濕；清半夏除濕降濁，和胃益腎；生山楂清熱化瘀，消積導(dǎo)滯；川牛膝活血化瘀。全方共奏補(bǔ)肝益腎、清熱解毒、活血化瘀、除濕降濁功效。

本組研究，治療組有效率90.48%高于對(duì)照組的69.05%，月經(jīng)后期或閉經(jīng)，痤瘡/毛發(fā)濃密等癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合治療可提高臨床效果，緩解證候嚴(yán)重程度。表明采用西藥可抑制高雄激素血癥，改善內(nèi)分泌功能，同時(shí)聯(lián)合清熱活血瀉濁湯，能提高治療療效。激素紊亂是該病發(fā)生的主要原因，若下丘腦-垂體軸等功能異常，會(huì)增加LH、FSH等分泌量，抑制卵泡發(fā)育，導(dǎo)致患者不孕[11]。研究結(jié)果顯示：治療組治療后性激素水平低于對(duì)照組，排卵、妊娠占比率(80.95%、71.43%)高于對(duì)照組(59.52%、50.0%)，卵巢體積及小卵泡數(shù)目低于對(duì)照組(P<0.01)。表明兩藥結(jié)合可改善患者性激素分泌紊亂癥狀，增加其排卵以及妊娠率，且治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性高?，F(xiàn)代藥理研究中，當(dāng)歸內(nèi)的多糖成分，能促進(jìn)血紅蛋白生成，刺激造血干細(xì)胞的釋放，以此提高機(jī)體造血功能；同時(shí)阿魏酸具有抗氧化、清除氧自由基的作用，可提高機(jī)體免疫功能[12]；丹參能改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，保護(hù)心肌組織，起到抗炎、抗過(guò)敏功能[13]；升麻主要成分有水楊酸、升麻堿、阿魏酸等，有鎮(zhèn)痛、解毒、抑制血小板聚集等作用[14]；澤瀉具有利尿、增加排鈉量、尿量的作用，并能抑制急慢性炎癥反應(yīng)[15]。因此，全方共有清熱、鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力的作用，可進(jìn)一步提高患者治療效果。

綜上所述，清熱活血瀉濁湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療多囊卵巢綜合征，效果理想，能使性激素紊亂得以糾正，改善患者排卵功能，增加妊娠率，有臨床應(yīng)用價(jià)值。