張 琦，于慶生，沈 毅

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外一科，安徽 合肥 230031)

膽石癥是膽道系統(tǒng)結(jié)石類疾病的總稱，按照結(jié)石分布部位又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石。該病是臨床常見疾病，我國的發(fā)病率高達10.7%，西方發(fā)達國家高于我國，最高可達15%[1-2]。我國已進入老齡化社會，由于老年群體中“三高”患者增多，加之現(xiàn)代社會飲食結(jié)構的改變等因素導致膽石癥的發(fā)病率呈增高趨勢。膽石癥屬中醫(yī)學“黃疸” “脅痛”“腹脹”“膽脹”等范疇?！峨s病源流犀燭》提出“胠脅肋痛，固由于肝邪之實，而所謂肝邪者，不越氣、血、痰、食、風寒五端”?！鹅`樞·本輸》提出“膽者，中精之府”。膽囊貯膽汁、主決斷，為氣機升降出入之樞[3]。情志不暢、外邪侵襲、飲食不節(jié)可致肝氣郁結(jié)、血行瘀阻；同時情志不舒等因素可引發(fā)肝氣、濕濁、濕熱蘊結(jié)于膽內(nèi)，誘發(fā)膽絞痛癥狀。中醫(yī)學認為，肝郁氣滯、飲食不節(jié)、內(nèi)傷濕熱是膽石癥的主要病機，疏肝利膽、清熱化濕是主要治則[4]。于慶生為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，是安徽省“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”。他在膽石癥治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，形成了自己獨到的見解，將膽石癥的治療分為靜止期和活動期，采用不同的治療原則，從肝治膽，取得了顯著的臨床療效。

1 肝膽關聯(lián)理論基礎

肝和膽在解剖上緊密相連。《難經(jīng)·四十二難》云：“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合。”從古代和現(xiàn)代的相關解剖內(nèi)容可以看出，肝是實質(zhì)性臟器，膽是空腔臟器、依附于肝，肝內(nèi)、肝外膽管與膽囊組成膽管系統(tǒng)，排泄膽汁，參與機體消化。肝膽互為表里關系，經(jīng)絡上互相絡屬，即肝經(jīng)屬肝絡膽、膽經(jīng)屬膽絡肝。從經(jīng)絡循行方面講，膽降肝升，少陽膽經(jīng)常少血多氣，厥陰肝經(jīng)常多血少氣，兩者相互為用。肝與膽在生理功能方面息息相關：①肝藏魂，為將軍之官，謀慮出焉；膽藏魄，為中正之官，決斷出焉。肝膽皆與勇怯相關，可共同調(diào)暢情志。②《靈樞·本輸》有“膽者，中精之府”，說明膽為腑。肝之余氣泄于膽而成膽汁，膽汁所藏于膽，此與西醫(yī)學的肝膽生理關系相一致——膽汁主要由肝細胞分泌，儲存于膽囊中。③膽為六腑之首，六腑以通為用，以降為順。膽汁的正常化生和排泄依賴于肝的疏泄功能的正?？刂坪驼{(diào)節(jié)。若肝失疏泄則致膽汁排泄不利，脾胃功能受損。正是由于肝和膽在解剖上緊密相連、經(jīng)絡上互相絡屬、生理功能上密切相關，構成了肝膽關聯(lián)理論基礎。

于師認為，古代經(jīng)典的論述和西醫(yī)學對肝膽關系的認識是不謀而合的，在血液供應、淋巴循環(huán)、神經(jīng)分布上均有密切的聯(lián)系；此外，膽汁的生成、儲存、排泄也體現(xiàn)了膽囊與肝臟的生理聯(lián)系。肝膽關聯(lián)理論基礎可以指導膽石癥的治則治法。膽汁生成來源于肝，故要養(yǎng)肝柔肝；膽汁的代謝依靠肝的疏泄，故要疏肝理氣；膽為中清之腑，清而不濁，故要清利肝膽；膽為六腑，通降下行為順，故要通里攻下。

2 膽石癥的治療

2.1 靜止期(膽道或膽囊慢性炎癥期)

于師認為，膽石癥靜止期的治療以養(yǎng)肝柔肝、疏肝、軟肝為主要治則，以養(yǎng)肝柔肝為基礎進行疏肝理氣、軟肝散結(jié)。

2.1.1 養(yǎng)肝柔肝的理論基礎及治法

養(yǎng)肝柔肝是肝陰虛、肝血不足的治療方法，主要是養(yǎng)肝陰之不足，肝臟宜以柔為補。滋陰派醫(yī)家朱震亨在《格致余論》中提出陽有余陰不足的理論。林佩琴在《類證治裁》中指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！边@些經(jīng)典理論是養(yǎng)肝柔肝的理論基礎。肝本體為陰，即肝的物質(zhì)基礎屬陰，此因血屬陰而肝主藏血；肝用為陽，即肝的功能表現(xiàn)為陽，此因肝性條達而主動主升。病理特點可歸納為陰常不足，陽常有余。既往采用養(yǎng)肝柔肝法治療膽石癥的相關研究認為，由白芍、枸杞子、何首烏等組成的具有養(yǎng)肝柔肝功效的養(yǎng)肝利膽顆粒可防治膽石癥，機制是通過調(diào)控膽固醇脂質(zhì)代謝、抑制炎癥因子對膽囊上皮細胞刺激來實現(xiàn)的[5-6]。于師認為，采用養(yǎng)肝柔肝法治療膽石癥的藥物包括直接滋補肝陰的藥物和間接陽中求陰的藥物，前者主要包括枸杞子、何首烏、生地黃、白芍，后者主要包括黃芪、黨參、山藥、白術。根據(jù)“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”理論，用藥時應注意陽中求陰，但不用純陽之品，恐傷其陰。同時，用藥也應體現(xiàn)中醫(yī)陰陽互根關系，可選以滋補肝陰為主的方劑一貫煎加減治療。此外，根據(jù) “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論，臨床可選用以健脾益氣為主的補中益氣湯加減治療。

2.1.2 疏肝的理論基礎及治法

疏肝是一種使肝氣疏泄條達、疏調(diào)肝氣的治法，主要是疏肝郁之氣?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》曰：“悲哀惱怒，郁傷肝氣?！蹦憺榱?，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽……善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”可見肝和膽均可阻滯氣機，肝、膽同源。肝膽氣機不利，肝失疏泄，郁久化熱，濕熱蘊蒸于肝膽，濕熱濁毒與膽汁互結(jié)，日久而成砂石。肝氣的疏泄功能正常則膽汁的分泌與排泄功能正常，膽汁通過膽道流入到腸道，以助消化。采用疏肝法治療膽石癥的相關研究較多。劉名揚等[7]采用疏肝理氣法、養(yǎng)肝柔肝法和清肝利濕法3種方法比較其治療膽囊結(jié)石的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種方法防治膽囊結(jié)石無差別，疏肝法為主要的防治方法，其通過改善豚鼠總膽固醇水平從而發(fā)揮防治作用。韓柯鑫等[8]采用疏肝利膽湯治療肝郁氣滯膽石癥，發(fā)現(xiàn)其能抗菌抗炎，明顯改善臨床癥狀，有效防止膽石癥復發(fā)。于師認為，采用疏肝法治療膽石癥可選香附、綠萼梅、玫瑰花等藥物，這些藥物具有甘酸、性平、力緩的品性。除此之外，還可以選擇柴胡、枳實、木香、陳皮、青皮等，但這些藥物為辛燥行氣之品，用時需與其他疏肝藥物配合使用以防其傷陰。疏肝的同時也可以選擇南北沙參、天花粉、石斛等益氣養(yǎng)陰之藥。臨床可選用柴胡疏肝散加減治療膽石癥。

2.1.3 軟肝的理論基礎及治法

軟肝是一種活血化瘀的治法，是軟化血瘀之肝?！秱摗吩唬骸梆鰺嵩诶铮肀匕l(fā)黃?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“瘀熱在里，膽熱液泄。”肝病日久，疏泄失常，氣滯血瘀，瘀久不暢，可見脅肋刺痛，夜間痛甚，固定不移，脅下有痞塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀，皆因血屬陰。臨床多見于膽石癥尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，因發(fā)病時間較長而引起肝硬化或門靜脈高壓。根據(jù)肝病日久氣滯血瘀的發(fā)病機制，治則當以活血化瘀為主，兼用滋陰養(yǎng)血藥物。陳傳淑[9]認為，軟肝法可使血液暢通，從而使肝臟柔和軟化，病邪自去，臨床常用活血化瘀治療。顧國柱認為，赤芍可以改善淤膽型肝炎，主要基于赤芍在疾病早期的涼血活血化瘀的功效[10]。于師認為，臨床常用的軟肝藥物有桃仁、紅花、赤芍、龜板、丹參、鱉甲等，可選用以活血化瘀為主的方劑如桃紅四物湯加減治療。

2.2 活動期(膽道或膽囊急性炎癥期)

于師認為，膽石癥活動期的治療應以清肝、瀉肝為主要治則，在此基礎上疏肝理氣。清肝、瀉肝是針對肝火偏旺、肝膽實火上炎、濕熱下注的治療方法，主要是清肝膽之熱、瀉肝膽實火、利肝膽濕熱?！吨赜喭ㄋ讉摗吩唬骸案螢轱L木之臟，內(nèi)寄膽府相火，凡肝氣有余，發(fā)生膽火者，癥多口苦脅痛?！蓖飧袧駸嶂埃又╋嫳┦?、飲酒所致飲食不節(jié)，可致濕熱內(nèi)蘊：一方面膽汁濁而不清，膽汁凝結(jié)，日久成石；另一方面膽汁逆行升而不降，產(chǎn)生黃疸。肝的疏泄正常可使膽汁的排泄通降下行順暢，因此治療上宜清瀉并舉，并在清瀉基礎上疏肝理氣。許壽益[11]采用龍膽瀉肝湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，療效滿意；仇洪[12]采用龍膽瀉肝湯辨證加減治療膽道術后結(jié)石復發(fā)，發(fā)現(xiàn)其不僅能降低術后殘石率還可降低結(jié)石復發(fā)率，能有效地改善患者膽囊壁厚度與膽囊收縮功能。

于師認為：對于清肝藥物的選擇，考慮到膽為中清之腑，只清不濁，濁者需清之，故宜選清肝而不耗陰之藥如梔子、牡丹皮、赤芍、黃芩，可選以柴胡清肝湯為主的方劑進行加減治療。對于瀉肝藥物的選擇，考慮到可通過二便瀉熱，故選大黃、芒硝從腸道瀉實熱，選金錢草、車前草、虎杖、石韋、澤瀉等從小便瀉濕熱，可選以龍膽瀉肝湯為主的方劑進行加減治療。

3 小 結(jié)

于慶生教授運用從肝治膽的理論治療膽石癥收效顯著。膽石癥臨床可見單純性膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎、膽管結(jié)石合并膽管炎、膽管結(jié)石合并淤膽型肝炎、肝硬化等，治療時需辨證。于師在臨床實踐中強調(diào)肝氣郁滯是膽石癥發(fā)病形成的基礎，認為膽石癥伴膽囊炎或膽管炎患者病情輕重多與情志變化密切相關，其證型多為肝氣郁滯證，治以疏肝理氣為主，并根據(jù)兼證隨證施治——合并濕熱者佐以清熱利濕，瘀血者佐以活血化瘀，氣虛者佐以健脾益氣等。對于肝膽管結(jié)石，于師認為，其雖可以手術治療為主，但術后膽道結(jié)石復發(fā)概率較高，宜以從肝治膽的理論來防治術后結(jié)石再生，治與防并重。同時，于師在臨床實踐中也總結(jié)出目前膽石癥治療中存在的一些問題：膽石癥中醫(yī)辨證分型尚不完全統(tǒng)一；中藥防治膽石癥機制的研究還不完善，缺乏大規(guī)模、多中心、隨機雙盲對照的研究，遠期療效觀察較少；中醫(yī)藥治療膽石癥的機制研究還應與分子生物學、遺傳學等緊密聯(lián)系，以篩選更有效的排石中藥，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療膽石癥的優(yōu)勢。