高世欽

(新安縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 新安 471800)

汗是人體生命活動(dòng)及病理變化的產(chǎn)物，與臟腑功能密切相關(guān)。病理之汗稱為汗證，是指陰陽失調(diào)，腠理不固，導(dǎo)致汗液排泄失常的病證，臨床既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為癥狀伴見于其他疾病的過程中[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：汗為心之液，腎主五液，陽加于陰謂之汗。汗證是指陽亢、熱盛、氣虛、陰傷、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等皆可成為病因，正如《脈因證治》曰：“濕能自汗，熱能自汗。虛則盜汗。痰亦自汗、頭汗。”[2]因此，張老臨床治療汗證注重審證求因，認(rèn)為治療汗證不可拘泥于“自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內(nèi)熱”之說[2]，要辨證論治，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，正如《素問·至真要大論篇》所說：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！敝挥斜孀C仔細(xì)，才能取得事半功倍的療效。現(xiàn)將張老治療汗證醫(yī)案介紹如下。

1 自 汗

患者，男，59歲，2017年8月2日初診。主訴：自汗3年余?，F(xiàn)病史：患者平素易出汗，不能吃熱飯，食熱飯或進(jìn)熱飲則大汗淋漓，稍動(dòng)亦汗出，四季如此，冬季不怕冷，經(jīng)常自覺身困，乏力，偶咳嗽，吐黏痰，口干，飲水多，1 d能飲2 L左右的水，小便量多，納眠可，大便不成形，每日2次，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，舌下瘀絡(luò)，脈細(xì)澀。既往有糖尿病史10年。處方：滑石30 g(包煎)，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，鬼箭羽30 g，黃連6 g，桑葉30 g，生甘草3 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。8月16日二診：服上方10劑后自汗明顯減輕，仍口干、口渴夜間甚，飲水多，小便次數(shù)多，食欲差，眠可，大便成形，每日2次，排便時(shí)間長，需揉肚子分3次排凈，舌暗紅，苔黃膩，舌下瘀絡(luò)，脈沉澀。處方：黨參12 g，生石膏30 g，知母15 g，黃芩10 g，黃連6 g，葛根15 g，鬼箭羽30 g，生甘草3 g，生山藥15 g。15劑。后隨訪，服上方后自汗未再反復(fù)。

按 患者以全身出虛汗3年余為主訴前來就診，結(jié)合其兼癥咳嗽，吐黏痰，口干渴，小便頻數(shù)及舌脈，此乃濕濁分布三焦，濕郁化熱所致，濕熱郁蒸，腠理開泄則汗出；濕邪戀肺，久則化熱，影響肺氣宣降，則見咳嗽吐黏痰；濕熱交蒸，影響津液輸布，則患者口干口渴，飲水而不能解渴；濕熱之氣影響膀胱氣化功能，則小便不利而頻數(shù)；濕熱在大腸，則大便不成形；舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩乃濕熱在里的表現(xiàn)。故張老先以祛其濕熱之邪治之，方中冬瓜子、生薏苡仁清熱、利濕、化痰?；蚨ㄐ”恪｜S連清熱燥濕而堅(jiān)腸。鬼箭羽在《本經(jīng)逢原》云：“鬼箭，專散惡血?！贝宋端幠芙档脱牵瑢?duì)于糖尿病血糖控制不佳有良好效果。桑葉清宣肺熱而能止汗，大量運(yùn)用可止虛汗。生甘草調(diào)和諸藥。二診服藥后諸癥改善，但患者仍然口干、口渴，尤其夜里口干口渴嚴(yán)重，考慮陽明實(shí)熱，故選用白虎湯清熱瀉火，止汗生津。同時(shí)患者有乏力，出虛汗之癥，其病已耗傷正氣，故加黨參；大便不成形，小便頻數(shù)，舌紅，苔黃膩，說明濕熱病機(jī)仍然存在，故給予黃芩、黃連清熱燥濕，葛根、鬼箭羽降糖，生山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，葛根升陽止瀉而改善大便形質(zhì)。

2 盜 汗

患者，男，54歲，2017年6月23日初診。主訴：盜汗7年余，伴乏力?，F(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)盜汗伴乏力，自覺腳冰涼，下午頭暈、胸悶、心悸，眠差夢(mèng)多，納可，大便每日1次，小便刺痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)。處方：桑葉20 g，桑白皮10 g，地骨皮15 g，琥珀3 g(另吞服)，地龍10 g，懷牛膝10 g，炒白扁豆10 g，黃連3 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g(先煎)。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。7月4日二診：服藥10劑后夜間盜汗明顯減輕，腳涼亦改善。現(xiàn)癥見：眠差，入睡困難，夢(mèng)多，近期未再出現(xiàn)胸悶、心慌，納可，大便每日2～3次，成形，小便正常，舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，舌下瘀絡(luò)，脈細(xì)。處方：桑葉20 g，竹茹10 g，絲瓜絡(luò)10 g，浮小麥30 g，炒白扁豆10 g，黃連3 g，煅牡蠣30 g(先煎)，車前子10 g(包煎)，生甘草3 g。12劑。

按 患者以盜汗，乏力，眠差多夢(mèng)，胸悶心悸，小便刺痛為主要見癥，結(jié)合舌脈，證屬熱郁在內(nèi)，迫津外泄，故以清熱涼血、養(yǎng)心安神、通利小便為法。張老處方中桑葉、桑白皮清肺火而止汗。地骨皮涼血而清虛熱，善治骨蒸盜汗。琥珀利小便而清肺，正如《珍珠囊》言：“利小便，清肺?！钡佚堄薪鉄崂蛑?。牛膝引火下行。炒白扁豆健脾化濕而善治脾虛泄瀉。黃連清心火而堅(jiān)腸止利。浮小麥斂汗，養(yǎng)心安神助眠。煅牡蠣止汗而重鎮(zhèn)安神。二診:服上方10劑后夜間盜汗明顯減輕?；颊吣壳爸饕敲卟顗?mèng)多和大便不成形，綜合全身癥狀及舌、脈，張老辨證為心肺有熱，脾虛濕盛，以三青湯(桑葉、竹茹、絲瓜絡(luò))加味治療。方中桑葉、竹茹皆性涼，得秋金之氣，可平肝氣，行肺氣而轉(zhuǎn)膽樞。絲瓜絡(luò)也為清涼降火之品?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“陽加于陰謂之汗?！薄端貑枴ば魑鍤馄酚衷唬骸拔迮K化液：心為汗?！惫始訜粜静荨ⅫS連清心降火，既有利于止汗，又能除煩安神。諸藥相配，心肺脾同治，患者諸癥皆有改善。

3 下半身汗出

患者，女，64歲，2006年8月18日初診。主訴：下半身汗出，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼3年?，F(xiàn)病史：患者膝關(guān)節(jié)以下涼，下半身出汗多，上肢及頭部見風(fēng)則疼痛，胃部燒灼，干嘔，胃脘脹、隱痛，納呆，不欲食，大便稍干，每日1行，小便可，惡風(fēng)怕冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉澀。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，炒枳實(shí)10 g，生白芍10 g，大黃10 g(后下)，通草6 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，制附子10 g(先煎)，制川烏6 g，川楝子6 g，延胡索6 g，生姜3片，大棗4枚(切開)。15劑，水煎，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。9月13日二診：服藥15劑后小腿發(fā)涼、下半身多汗已明顯緩解，胃部燒灼、惡心、納呆亦有所減輕?，F(xiàn)癥見：仍感雙小腿發(fā)涼，喜暖，小便正常，大便干，眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉澀。處方：上方去川楝子、延胡索，加威靈仙10 g、淫羊藿10 g、細(xì)辛3 g、車前草15 g。20劑。

按 此為邪入少陽，少陽樞機(jī)不利，導(dǎo)致表里三焦之氣不和。少陽不和，波及太陽，則腰以下汗多、酸痛、發(fā)涼惡寒怕風(fēng)，上肢及頭部遇風(fēng)、冷則疼痛；陽明不解，則見胃部燒灼，干嘔，納呆，大便干，以大柴胡湯和解少陽陽明，合當(dāng)歸四逆湯加制川烏養(yǎng)血活血，溫經(jīng)通脈，解表里之寒，再以金鈴子散理氣止痛。二診:患處已不疼痛，但仍覺涼，故去金鈴子散，加威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，淫羊藿溫腎助陽、祛風(fēng)散寒，細(xì)辛解表散寒。

4 心胸汗出

患者，女，62歲，2014年1月10日初診。主訴：心胸前汗多5年余。患者近5年不分時(shí)間心胸以上汗多，尤其胸部、頭部、背部汗多，經(jīng)常大汗時(shí)吹電扇，有時(shí)腳涼，胸部以下未出過汗，胸汗多時(shí)心慌，心悸，小便黃熱，大便不成形，痔瘡出血，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。既往查心電圖提示心肌供血不足，有支氣管肺炎病史。處方：黨參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，山萸肉10 g，生地黃30 g，川木通3 g，竹葉10 g，槐花30 g，生甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。3月14日二診：服上方20劑后出汗減少，休息時(shí)出汗少，運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗多，時(shí)有全身發(fā)涼，雙腳冰涼，后背痛，小便色黃，心慌，心悸，雙膝乏力，納可，大便不成形，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。處方：熟地黃10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，黃芩10 g，黃連6 g，黃柏10 g，生黃芪30 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g(先煎)，桑葉10 g。7劑。4月2日三診：服上方14劑后汗出減輕，僅勞累緊張時(shí)汗出多，夜間盜汗，胸口、頭部汗出，口不渴，不喜飲水，背沉背痛，雙下肢無力，小便黃，有熱感，大便可，但易干，易出血(痔瘡史)，大便后胃脘和小腹有熱感，頭昏沉，喜長太息，易情緒低落，納眠可，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈細(xì)，上方加槐角30 g、梔子10 g、夏枯草30 g。10劑。

按 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也。”年高之人多見汗多、心悸、心慌、小便赤熱等癥狀，是陰虛火旺之證，首方不用當(dāng)歸六黃湯而用“生脈散合導(dǎo)赤散”，蓋“汗為心之液”。汗多傷心君之陰，故以生脈散加生地黃、山萸肉以復(fù)心之陰液，稍佐導(dǎo)赤散以清心火；因有痔瘡出血，加槐花清腸止血。二診時(shí)，心陰已復(fù)，仍存腎陰不足之陰虛火旺汗出之癥，故以當(dāng)歸六黃湯單刀直入，滋陰瀉火，固表止汗。此治有先后之異，宜細(xì)參之。同時(shí)，為了增強(qiáng)止汗之力，加浮小麥、煅牡蠣收斂止汗，桑葉清熱止汗。