張 磊，劉立昌，王義成，袁佳沁

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437； 2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035； 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

基于特殊的時(shí)代背景，以救治傷寒和溫病而產(chǎn)生的且為代表的“六經(jīng)辨證”體系和“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”體系是支撐中醫(yī)學(xué)外感疾病系統(tǒng)辨證論治理論體系的兩大基石，也是后世臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、陰陽(yáng)辨證、病因辨證等各種辨證方法演化產(chǎn)生的源泉。當(dāng)今社會(huì)，疾病譜較以前發(fā)生了巨大的改變，以老年性疾病、代謝性疾病、血管疾病、腫瘤等為代表的各種內(nèi)科疾病成為疾病譜的主體，疑難雜癥多見(jiàn)，并且有著其內(nèi)在特有的病變規(guī)律。然而，目前臨床實(shí)踐中仍然習(xí)慣套用上述辨證方法，臨床思辨中常方向不明，療效較差。與外感疾病同理，現(xiàn)代內(nèi)科疑難疾病也有著類(lèi)似外感疾病的內(nèi)在自身規(guī)律性。因此，對(duì)內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律也應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的深入研究，以便能夠更準(zhǔn)確地把握其病機(jī)從而準(zhǔn)確辨證。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科疾病的內(nèi)在規(guī)律大致可分別歸屬于氣、血、精、神4個(gè)層次，并可以據(jù)此進(jìn)行辨證論治，獲得良好的療效，故將這套辨證論治思路命名為“氣血精神辨證”。

1 中醫(yī)思維是中醫(yī)學(xué)的靈魂

中醫(yī)思維是中醫(yī)學(xué)的靈魂，是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。中醫(yī)思維不同于西醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)的思維模式。西醫(yī)學(xué)是以構(gòu)造性自然觀為認(rèn)識(shí)的出發(fā)點(diǎn)，以細(xì)胞概念為理論基礎(chǔ)，以抽象的邏輯體系為理論結(jié)構(gòu)，以開(kāi)放性技術(shù)體系為實(shí)踐形式的思維模式。中醫(yī)思維源于中國(guó)哲學(xué)，因此中醫(yī)思維形式是由其學(xué)科母體決定的，以有機(jī)動(dòng)態(tài)的自然觀為理論表述形式，以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為技術(shù)發(fā)展途徑。整體觀和恒動(dòng)觀是其認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)。它使中醫(yī)學(xué)總是從天人相應(yīng)、五臟一體和形神統(tǒng)一的角度去認(rèn)識(shí)人體和疾病，并把臨床醫(yī)療視為一種調(diào)和權(quán)衡的活動(dòng)及過(guò)程，辨證論治則是其醫(yī)療實(shí)踐的方法論。臨床上，講求理、法、方、藥的環(huán)環(huán)相扣，有其特殊的思維方式和邏輯線(xiàn)路。中醫(yī)思維貫穿于整個(gè)中醫(yī)臨床治療中，學(xué)習(xí)中醫(yī)首先要學(xué)習(xí)中醫(yī)思維。

2 疾病共性的層次狀態(tài)

疾病是機(jī)體在一定病因的損害性作用下，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程，是一個(gè)有規(guī)律的發(fā)展過(guò)程。疾病時(shí)，體內(nèi)發(fā)生一系列的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，并由此產(chǎn)生各種癥狀和體征。病理過(guò)程就是存在于不同疾病中的共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化。因此，疾病的發(fā)生是一個(gè)過(guò)程，有一定的規(guī)律。掌握了疾病發(fā)展變化的規(guī)律，不僅可以了解當(dāng)時(shí)所發(fā)生的變化，還可以預(yù)計(jì)其可能的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系里的模塊從概念到內(nèi)涵都比較抽象和模糊，使得中醫(yī)學(xué)的知識(shí)體系具有兩重性。一方面，中醫(yī)學(xué)能整體全面地把握局部和整體、體內(nèi)和體外的關(guān)系等；另一方面，中醫(yī)學(xué)在精確性定義和闡述方面明顯不足，若未認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)悟則難以駕馭。找出疾病共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化是把握疾病的重要方法，但這是需要閱歷和經(jīng)驗(yàn)才能駕馭和預(yù)見(jiàn)的，國(guó)醫(yī)大師們的過(guò)人之處常隱藏于此。

3 中醫(yī)學(xué)的疾病層次觀

任何一種疾病都有規(guī)律的發(fā)展過(guò)程、完整的機(jī)體反應(yīng)，以及一定部位(器官或系統(tǒng))的特殊變化，共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化都具有由淺入深、由輕到重的發(fā)展傳變趨勢(shì)。因?yàn)橥环N疾病有發(fā)展變化所處的不同層面，不同種類(lèi)疾病又有相同層面的近似表現(xiàn)，所以分層次把握疾病非常重要。

中醫(yī)學(xué)對(duì)很多疾病研究有完整的、成套的、層次清晰的方案，如傷寒病、溫病、脾胃病等。在外感熱病中，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的六經(jīng)辨證、溫病大家葉天士所創(chuàng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證均是條理清晰、理論完整、臨床指導(dǎo)性強(qiáng)的中醫(yī)思維模式，是中醫(yī)思維中的杰出代表?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)這些辨證體系進(jìn)行了大量的研究，進(jìn)行了繼承和發(fā)揚(yáng)，提出了新的層次辨證理論，如田代華以體質(zhì)、病因、病位為3大辨證要素，形成新的辨證綱領(lǐng)[1]。從這些成套的思想體系里發(fā)現(xiàn)的外感疑難疾病中的共性規(guī)律非常有價(jià)值。

但在內(nèi)科疾病方面，這樣成套的系統(tǒng)完整的理論尚不多，少于上述外感熱病。社會(huì)高速發(fā)展到現(xiàn)在，疾病譜較以前發(fā)生了較大的改變，老年性疾病、代謝性疾病、腫瘤等內(nèi)科疾病成為其主體，與外感熱病一樣，現(xiàn)代的內(nèi)科疑難疾病也有類(lèi)似上述外感疾病的規(guī)律性，對(duì)此應(yīng)系統(tǒng)地深入研究。中醫(yī)層次論有助于從全局理解、把握病原學(xué)的中醫(yī)理論[2]，而氣血關(guān)系、精血關(guān)系是構(gòu)成中醫(yī)學(xué)生理病理學(xué)的基本層次模塊[3-5]。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳?！盵6]氣血是中醫(yī)學(xué)的核心生理結(jié)構(gòu)模塊，生命是形而下的血和形而上的氣構(gòu)成的一團(tuán)和氣，是精和神向氣血兩極的延伸。氣血精神相互關(guān)聯(lián)，密不可分[7]。人體的氣、血、精、神等都各有自己的功能和特點(diǎn)，但不是各自孤立、互不相干，而是有著內(nèi)在的聯(lián)系。氣、血、精都來(lái)自中焦脾胃化生的水谷精微，通過(guò)不同路徑分布到不同部位，變化為具有不同形態(tài)和功能、營(yíng)養(yǎng)人體組織、維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。神貫穿于這種變化的各個(gè)過(guò)程之中，其源于先天，始于父母之媾精。雖源于先天，也必賴(lài)于后天水谷之精氣而滋補(bǔ)[8]。在神的主導(dǎo)下，氣、血、精之間，互相滲透，互相促進(jìn)，互相轉(zhuǎn)化[9]。

結(jié)合西醫(yī)學(xué)知識(shí)體系研究成果，每個(gè)系統(tǒng)、器官、組織從正常工作到衰竭，大致經(jīng)過(guò)氣層(功能失調(diào)紊亂、器質(zhì)結(jié)構(gòu)未損壞)、血層(出現(xiàn)血的生成、運(yùn)行、功能等障礙)[10]、精層(出現(xiàn)實(shí)質(zhì)損壞、器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性損壞、功能衰竭)、神層(有嚴(yán)重的形質(zhì)損壞，影響到局部臟器所藏之神或全身神的層面)。把握此概念并認(rèn)識(shí)理解后，就能迅速把握疾病所處的階段，這也是中醫(yī)巨匠們?cè)\治疾病時(shí)無(wú)形的圭臬。

4 氣分、血分、精分、神分的內(nèi)科疑難疾病層次認(rèn)識(shí)觀

葉天士首創(chuàng)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論體系。在溫病中，氣分證是指溫?zé)岵⌒坝尚l(wèi)入里，邪熱亢盛，正邪交爭(zhēng)劇烈的病理階段。血分證是溫?zé)岵“l(fā)展最深重的階段，以溫?zé)嶂耙鸷难?、?dòng)血、陰傷、動(dòng)風(fēng)為特征。

內(nèi)科疾病存在著類(lèi)似外感疾病的層次傳變和發(fā)展規(guī)律，但較外感疾病有明顯不同。內(nèi)科疾病的內(nèi)在規(guī)律包括基本內(nèi)涵和外延，即氣層、血層、精層、神層的內(nèi)涵及其外延。此4層的內(nèi)涵均與中醫(yī)學(xué)的氣、血、精、神有關(guān)，但不局限于此，而是以此概念為中心的生理病理癥候群，并均包含一定的外延。氣分：根于氣，多于氣。主要指功能失調(diào)紊亂、形質(zhì)結(jié)構(gòu)未損壞的層面狀態(tài)。常見(jiàn)的氣病可主要概括為氣滯、氣逆、氣虛、氣陷4種證候[11]。常見(jiàn)的病因病機(jī)有臟腑氣機(jī)失調(diào)、邪氣氣分郁阻、熱病氣分證等。血分：根于血，多于血。主要指出現(xiàn)血的生成、運(yùn)行、功能等發(fā)生障礙的層面狀態(tài)。血病辨證比較復(fù)雜，概括起來(lái)可歸納為充血、出血、血虛、血瘀和血毒5種病證[11]。常見(jiàn)的病因病機(jī)有臟腑經(jīng)絡(luò)瘀血停滯、臟腑經(jīng)絡(luò)血虛不足、邪入血分、血脈痹阻、熱病血分證等。精分：根于精，多于精。主要指出現(xiàn)組織實(shí)質(zhì)損壞、器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性損壞、功能衰竭的層面狀態(tài)。精的病理表現(xiàn)主要為虛證[11]。常見(jiàn)的病因病機(jī)有臟腑陰精虧虛、陰損及陽(yáng)、邪入精分等。 神分：根于神，多于神。主要指有嚴(yán)重的形質(zhì)損壞影響到局部臟器所藏之神或全身的神的層面狀態(tài)。神的病證非常復(fù)雜，在此僅提綱挈領(lǐng)地歸納為神傷、神虛、神昏3類(lèi)證候進(jìn)行討論[11]。常見(jiàn)的病因病機(jī)有心神不安、陰陽(yáng)離決、臟腑神氣不足、衰竭等。

5 氣、血、精、神層次辨治的臨床意義

氣、血、精、神四分層次思維對(duì)臨床治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)性意義。在臨床診治中，對(duì)疾病所處的層次狀態(tài)的把握是認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵。中醫(yī)臨床思維中，先把握疑難疾病所處的氣血精神層面，再在此層面上進(jìn)行臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證。這是以層次辨識(shí)為主導(dǎo)的疑難疾病辨識(shí)的大局方向觀。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行下游的診治思考，即處方選藥的最佳配伍。

為闡明其理，以?xún)?nèi)科疾病胸痹為例進(jìn)行闡述。胸痹初期病在氣分(神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙)，此時(shí)氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)，治宜理氣寬胸、通陽(yáng)行痹，可選用柴胡劑、四逆散等方。若進(jìn)一步發(fā)展，氣不行血、氣不布津則出現(xiàn)瘀血、痰濁并患，痹阻胸陽(yáng)，這時(shí)需增加化瘀、消痰、展陽(yáng)之劑，如瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。若達(dá)到血分(冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄)階段，則選用血府逐瘀湯等。若繼續(xù)發(fā)展至瘀血阻絡(luò)，血不養(yǎng)心，心的陰精虧虛(心臟結(jié)構(gòu)改變、心室肥大等)，則選用天王補(bǔ)心丹、生脈散、左歸飲等。最后發(fā)展到胸痹重癥時(shí)，可出現(xiàn)心陽(yáng)欲脫、怔忡不安的心神變化(心衰)，則宜納陽(yáng)藏神、安神補(bǔ)心，選用真武湯、參附湯等。余臟仿此。當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師顏德馨、張琪在治療心腎疾病的臨床實(shí)踐中都暗合此辨治規(guī)律[12-13]。湖北醫(yī)家郭大禮在心絞痛的臨床診治中也得出了類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)[14]。

同時(shí)，胸痹的疾病傳變發(fā)展有著層次遞進(jìn)的規(guī)律，即由氣分到血分到精分到神分，每一層面都有治療的重心，即重心在氣分重點(diǎn)治療氣分，在血分重點(diǎn)治療血?dú)夥?，其余?lèi)推也。氣分、血分同病者，氣血同調(diào)，再分主次。此外，根據(jù)疾病的層次傳變規(guī)律，還可采取治未病的方法，即病在氣分者可先顧護(hù)血分，其他類(lèi)推也。此與近代名家姜春華之“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”與“先證而治”的急性病臨床辨治思想相似[15]。由此能較準(zhǔn)確地把握疾病的病勢(shì)和發(fā)展軌跡，可阻斷病情的發(fā)展，已病防傳，先發(fā)制病，提高療效。

6 小 結(jié)

現(xiàn)代內(nèi)科疑難疾病有其自身內(nèi)在規(guī)律性，利用氣、血、精、神層次辨治的新思維進(jìn)行系統(tǒng)的深入研究，有助于更貼切地把握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，能更準(zhǔn)確地把握病機(jī)，對(duì)內(nèi)科疑難疾病臨床治療有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。