李福海 趙漢青 王雪紅 張小光 李向陽 曹海芳

1.河北省易縣中醫(yī)醫(yī)院，河北易縣 074200；2.河北大學中醫(yī)學院，河北保定 071000

[關(guān)鍵字] 路志正；運脾化濁；國醫(yī)大師；濁邪

路志正，字子端，號行健，1921 年生于河北藁城。首屆國醫(yī)大師，首都國醫(yī)名師，國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項目代表性傳承人，全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、師承博士后導師。兼任中華中醫(yī)藥學會風濕病分會終身名譽主任委員，中國中醫(yī)藥信息學會易水學派分會高級顧問。路志正教授幼承家學，杏林耕耘80 余載，學驗俱豐，學術(shù)上崇尚脾胃思想，善于通過調(diào)理脾胃治療疑難雜癥，用藥輕靈活潑，尤其對濕病理論有較深入研究和發(fā)展。早在20 世紀80 年代，路志正教授即提出“北方多濕論”的著名觀點，并通過多年實踐，總結(jié)出了一整套獨特濕病治療經(jīng)驗和理論。運脾化濁即是其重要學術(shù)思想。脾胃功能失調(diào)，可內(nèi)生濕濁之邪，由于濁邪為患可以引起人體各個部位和臟腑病變，其致病范圍非常廣泛，通過運脾，可改善或消除內(nèi)生濁邪的影響，因此運脾化濁法的應用也非常廣泛[1-4]，只要符合脾運失常，濁邪內(nèi)停者，皆可應用，筆者跟師十余載，深諳此法之妙，尤其近年在臨床上應用“運脾化濁”法治療內(nèi)科疾病，常獲滿意療效。

1 運脾化濁的概念

“濁邪”主要有兩方面的含義：一是指當脾的散精功能出現(xiàn)障礙時，會造成精微物質(zhì)運用障礙，成為致病因素，如現(xiàn)代醫(yī)學的代謝紊亂疾病象高血糖、高血脂、高尿酸等。二是指濕濁、痰濁。也是“內(nèi)生濁邪”重要組成部分。如“清氣在下則生飧瀉，濁氣在上，則生嗔脹”“清邪居上，濁邪居下”“濁邪害清”等[5]，也是人體重要的致病因素和病理產(chǎn)物。其產(chǎn)生的原因主要就是飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，導致脾胃運化失常，水液代謝紊亂形成，其為污濁之物，應該由脾胃運化降解，排除體外，如停在體內(nèi)，就會成為致病因素。

以上兩種“濁”的含義雖有不同，但在病理狀態(tài)下，具有密切相關(guān)性，它們都是脾胃運化水谷精微功能失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，即“內(nèi)生之濁邪”，此外臨床癥候?qū)W方面也多以濕濁偏盛表現(xiàn)為主，產(chǎn)生諸多病變，所以上述兩種濁邪特點常相兼出現(xiàn)。

本文所論述的濁邪，主要是指由于脾胃功能損傷，水谷運化失常和精微利用障礙而產(chǎn)生的稠濁、黏滯的病理產(chǎn)物，是人體重要的致病因素，包括濕濁、痰濁，或者夾瘀而產(chǎn)生的“痰瘀互結(jié)”之“瘀濁”。它們被統(tǒng)稱為“內(nèi)生濁邪”，濕、瘀相兼是其臨床特點。這種內(nèi)生濁邪一旦產(chǎn)生，可以停留在人體任何部位，外至皮膚經(jīng)絡，內(nèi)至臟腑血脈筋骨，無處不至，所包含的疾病范圍非常廣泛。

路志正教授借鑒前人治濕經(jīng)驗，結(jié)合自己多年臨證體會，對內(nèi)生濕濁，逐漸形成了自己獨特的一套治療體系，其適應范圍廣泛，用藥輕靈活潑，療效獨特，越來越受到人們的重視[6-7]。其被稱為“運脾化濁”法。所以，濁邪理論是以中醫(yī)脾胃理論和內(nèi)濕理論及氣血理論為基礎的新發(fā)展。所謂“化濁”，就是化解、降解濁邪，通過運脾，使內(nèi)生濁邪減輕或消除，最終達到氣血暢通，使臟腑功能正常的一種治療手段。筆者通過多年跟師學習，總結(jié)路志正教授“運脾化濁”法的用藥特點和思路，臨床上取得了滿意療效?，F(xiàn)將筆者近年運用運脾化濁理論治療內(nèi)科疾病之經(jīng)驗體會總結(jié)如下：

2 臨床運用體會

2.1 血管性認知功能障礙

血管性認知功能障礙是近年現(xiàn)代醫(yī)學提出的概念，主要是由于血管病變導致大腦認知功能障礙，以記憶力減退為主要表現(xiàn)，還包括計算力、定向力、視空間等功能受損，現(xiàn)代醫(yī)學主要以改善血管功能、神經(jīng)營養(yǎng)等手段治療，臨床療效往往不顯著，中醫(yī)對此病的認識主要是由于痰濁蒙蔽心竅，氣血不能上達，心神受損，屬于清陽不升，濁陰不降范疇，臨床上多兼表現(xiàn)舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦滑等，運用路志正教授的運脾化濁法治療該病，取得了一定療效，通過神經(jīng)量表檢測，發(fā)現(xiàn)在癥狀改善方面，較單純西醫(yī)治療顯示一定的優(yōu)勢。

2.2 代謝綜合征

代謝綜合征是指以胰島素抵抗為核心的一組癥候群，包括高血脂、高血糖、高尿酸、高血壓和向心性肥胖等，臨床診斷主要以各項代謝指標異常為依據(jù)，由于能夠?qū)е卵苡不M窄，長期能引起心腦腎重要臟器功能受損，越來越受到臨床重視?，F(xiàn)代醫(yī)學主要針對各項指標分別以降糖、降脂、降壓等藥物干預，結(jié)合運動飲食等療法，臨床雖有一定療效，但長期服藥副作用較大，且許多藥物長期服用能夠引起肝腎損害[10-12]，目前治療受到一定限制。中醫(yī)認為該病屬于脾運失常，濕濁痰飲內(nèi)停，阻滯脈道，根據(jù)路志正教授經(jīng)驗[13-19]，在臨床上采用運脾化濁方法為主治療，臨床上已顯示出較好療效，中藥治療該類疾病特點和現(xiàn)代醫(yī)學比較[20]，存在副作用小，作用持久，綜合療效穩(wěn)定，癥狀改善明顯等特點，不足之處是單項指標下降較慢（同西藥比較）。臨床上可以根據(jù)不同患者癥候表現(xiàn)進行辨證加減，必要時亦可配合西藥聯(lián)合治療。

3 驗案舉隅

3.1 病案一

患者，男，72 歲，2011 年6 月于河北省易縣中醫(yī)醫(yī)院初診。兩月前出現(xiàn)記憶力減退、命名障礙，當?shù)蒯t(yī)院診斷為缺血性腦中風，認知功能障礙，經(jīng)住院治療，不見明顯好轉(zhuǎn)，遂求中醫(yī)診治。診時見其表情呆滯，失憶（親屬、熟人姓名大部分遺忘），對常用物品不能命名，肢體運動尚可，言語清晰，但缺乏邏輯，納可、眠安，大便黏滯不爽，小便黃，舌體胖，質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊咂剿匮獕?40～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、膽固醇6.1 mmol/L，一直服用纈沙坦、辛伐他汀等藥物。中醫(yī)辨證痰濁蒙蔽心竅，法當運脾化濁，清心開竅。方擬黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯加減。處方：炒蒼白術(shù)各15 g、半夏9 g、茯苓30 g、杏仁9 g、瓜蔞30 g、膽星10 g、天竺黃10 g、僵蠶10 g、全蝎9 g、藿蘇梗各12 g、酒軍6 g、菖蒲12 g、郁金12 g、生曬參15 g、荷葉15 g，水煎服日1 劑。

服藥1 個月后，記憶力顯著改善，生活自理，能夠和他人自由語言交流，隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：該患者為老年男性，平素血壓、血脂偏高，肝腎不足，肝陽偏亢，亢極生風，脾運失司，升降失常，痰濁內(nèi)生，風痰阻滯清竅，氣血不能上達，致心神受損，神明失用。故表現(xiàn)失憶現(xiàn)象，濁邪內(nèi)盛，則大便黏滯，舌胖，苔膩，脈滑。治療當運脾化濁，息風通絡。該方以人參健脾補氣升清為君藥，蒼白術(shù)、茯苓、半夏、膽星、荷葉、藿蘇梗運脾降濁，調(diào)理氣機為臣藥，杏仁、瓜蔞宣肺化痰，通調(diào)水道，“氣化濕亦化”，菖蒲、郁金、天竺黃開心竅化痰，酒軍通腑降濁，又活血化瘀，僵蠶、全蝎熄風化痰通絡，全方以運脾升清降濁為主線，兼以開竅熄風，活血通絡，調(diào)理氣機，使清陽得升，濁邪得降，神明得以恢復[8-9]，服藥月余而收功。

3.2 病案二

患者，男，38 歲，2015 年10 月于河北省易縣中醫(yī)醫(yī)院初診。平素飲酒、肥甘厚味，運動較少，生活不規(guī)律。3 個月前體檢化驗發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.9 mmol/L，甘油三脂2.6 mmol/L，尿酸530 mmol/L，遂給予西藥降糖、降尿酸、降脂治療。后因其服藥1 個月后，化驗肝功不正常，遂停服西藥，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。診時見其面色少華，形體肥胖，自述白天困倦，大便溏薄，味重，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃白膩，脈弦滑小數(shù)。西醫(yī)診斷為代謝綜合征，中醫(yī)診為痰濕內(nèi)盛，治當運脾化濁，方擬參苓白術(shù)散合導痰湯加減。處方：炒蒼白術(shù)各12 g、藿荷梗各15 g、黨參15 g、竹茹10 g、半夏9 g、黃連10 g、黃芩12 g、干姜9 g、茯苓30 g、膽星10 g、炒枳實15 g、丹參15 g、新會皮12 g、郁金12 g、柴胡12 g、虎杖30 g，水煎服，日1 劑。

服藥14 劑，感覺精神倍增，大便通暢，遂原方加減續(xù)服，病囑其控制飲食，3 個月后復查，各項化驗指標恢復正常。

按：該患者為青年男性，平素飲食不節(jié)，起居無常，導致脾胃功能受損，運化失常，濁邪內(nèi)生。所以血糖、血脂、尿酸等精微物質(zhì)輸布障礙，指標偏高，同時濕濁偏盛，導致精神倦怠，乏力，體重增加，大便溏薄。雖以西藥治療降指標，但進一步傷及運化，故當以運脾化濁為大法治療。該方中，黨參、蒼白術(shù)運脾化濕為君藥，茯苓、半夏、膽星、新會皮、竹茹、藿荷梗、枳實化濕和胃降濁，調(diào)理氣機為臣藥，柴胡疏肝，條暢氣機，與其他降氣之品形成升降相依之勢[21]，濕濁日久化熱，以郁金、黃芩、黃連、虎杖清利濕熱降痰濁，濕為陰邪，易傷陽氣，脾以陽為用，為防止脾陽受損，佐以干姜溫脾，寒溫并用，久病入絡，以丹參活血脈，全方運脾化濁為主，兼以清熱調(diào)肝，可謂肝脾同調(diào)，寒溫并用，升降相依，共服用3 個月余，兼以配合飲食、運動而收功。

4 結(jié)語

運脾化濁思想是源于路志正教授脾胃思想和濕病理論的重要內(nèi)容。脾胃作為后天之本、氣血生化之源，自《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》時期就被重視，至金元時期，脾胃研究達到高峰。從易水學派張元素臟腑辨證及李東垣脾胃學說的形成[22]，迄今已近千年，其內(nèi)容不斷豐富和發(fā)展，縱觀中醫(yī)學的發(fā)展，歷代醫(yī)家對脾胃的重要性，無不推崇備至[24]。脾胃思想，已成為中醫(yī)理論和臨床的重要組成部分。但“內(nèi)生濁邪”的重視，則始于近年。國醫(yī)大師路志正教授在研究經(jīng)典理論基礎上，通過多年臨床實踐，勇于創(chuàng)新，提出“北方多濕論”[25]，且逐漸形成了自己獨特的脾胃病和濕病診療體系[26]，筆者跟師路志正教授學習數(shù)年，對內(nèi)生濁邪相關(guān)的一系列疾病，運用“運脾化濁”方法治療，也取得了一定效果，通過臨床上反復實踐觀察，證實了這一理論的科學性和實用性。

隨著當今社會的發(fā)展，人類疾病譜的改變，代謝性疾病、心腦血管病、腫瘤等慢性病已經(jīng)成為威脅人類健康主要殺手，而這些疾病，從其發(fā)病病因，臨床表現(xiàn)，許多都與脾虛濁邪內(nèi)停有關(guān)，除具備一般濕病表現(xiàn)外，還具備血脈受阻表現(xiàn)，所謂“濕、瘀并見”，都可以運用“運脾化濁”法治療，從治療效果來看，不論在臨床癥狀還是檢測指標，都有改善，許多方面較現(xiàn)代醫(yī)學有一定優(yōu)勢，彌補了現(xiàn)代醫(yī)學的不足，有非常廣闊的前景，相信隨著對路志正教授脾胃和濕病理論的進一步研究，許多領域的治療還會取得新的進展，將在未來醫(yī)學中發(fā)揮越來越重要的作用。