李明尚 綜述 黃許森 審校

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療是其主要治療方法。但常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需要在腹壁做一輔助切口來完成標(biāo)本的取出，這一輔助切口與術(shù)后疼痛、傷口并發(fā)癥增加(包括術(shù)口感染、形成切口疝、腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移和瘢痕形成等)有關(guān)。常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)當(dāng)前面臨的主要問題就是如何避免這一腹部輔助切口，更好地增加手術(shù)微創(chuàng)效果，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出現(xiàn)能夠更好地解決常規(guī)腹腔鏡手術(shù)面臨的問題，但其本身在某些方面也存在一定的問題和爭議。

1 NOSES的發(fā)展

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率與死亡率分別居惡性腫瘤的第三位和第五位[1-2]。以手術(shù)為主的綜合治療是其主要治療方法，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)更大，包括減少術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)中失血和術(shù)后疼痛等相關(guān)并發(fā)癥等[3]。盡管與開放手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比開放手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)仍有10.3%～22.7%的傷口感染率和6.0%～10.8%的切口疝發(fā)生率[4]。NOSES 的出現(xiàn)，通過避免腹部輔助取標(biāo)本切口，最大限度的達(dá)到微創(chuàng)的效果，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供更多優(yōu)勢(shì)[5]。

1987年，MOURET等[6]完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新紀(jì)元；FRANKLIN等[7]在1993年首次報(bào)道了經(jīng)直腸標(biāo)本取出的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)；潘華峰等[8]率先報(bào)道了15 例機(jī)器人下直腸癌根治術(shù)+經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)，并在腹腔內(nèi)完成端端吻合，手術(shù)效果良好；2013年，王錫山[9]提出結(jié)直腸NOSES 概念，不但避免了腹部輔助切口取標(biāo)本的問題，而且具有術(shù)后疼痛輕、預(yù)防腹部切口疝和切口感染等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了大量臨床實(shí)踐研究，取得良好效果；湯慶超等[10]根據(jù)腫瘤位置將NOSES 分為10 種術(shù)式；2017年，王錫山[11]牽頭并成立的中國NOSES同盟發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2017)》，為我國結(jié)直腸外科醫(yī)生開展NOSES 手術(shù)提供了強(qiáng)大的理論支持與指導(dǎo)?；诖耍?017版共識(shí)的基礎(chǔ)上，其發(fā)布了新版《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》[12]，新版共識(shí)對(duì)結(jié)直腸腫瘤NOSES 理論技術(shù)體系進(jìn)行了補(bǔ)充、更新和完善，以便更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 NOSES的優(yōu)勢(shì)

NOSES 通過自然腔道(肛門或陰道)將腫物標(biāo)本取出，不需在腹壁作一輔助切口，可完全避免發(fā)生脂肪液化、切口感染等切口并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[13]?；颊邔?duì)鎮(zhèn)痛要求顯著降低[14]，術(shù)后疼痛更少，可減少鎮(zhèn)痛藥物對(duì)機(jī)體的副作用，從而避免由于輔助切口問題而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等情況發(fā)生。2015年，MA等[15]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)相比，NOSES顯著減少了住院時(shí)間并加快了術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，NOSES組的出血量及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致；NOSES 術(shù)后僅留有幾處Trocar 孔，具有極佳的腹壁美容效果[16]。

3 NOSES存在的問題

手術(shù)安全性始終是外科醫(yī)生關(guān)注的重要問題，嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗[17]。研究表明，與NOSES相關(guān)的總術(shù)后并發(fā)癥和切口感染率較常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)低，但是，這兩種技術(shù)在特定的術(shù)后并發(fā)癥(例如吻合口漏、腹腔內(nèi)膿腫和肺炎)或術(shù)后泌尿并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異[18]。迄今為止的文獻(xiàn)還表明，NOSES 組的手術(shù)時(shí)間較非NOSES 組時(shí)間要長，這可能是由于腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)扎和腸管端端吻合所需的時(shí)間較長所致[15,19]。在2015 年對(duì)NOSES 進(jìn)行的薈萃分析，結(jié)論是NOSES 有著縮短住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)、更好的美容效果以及減少術(shù)后疼痛等優(yōu)勢(shì)，但仍然對(duì)該技術(shù)的手術(shù)安全性存在一定的擔(dān)憂[15]。

3.1 手術(shù)時(shí)長問題 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合NOSES的手術(shù)時(shí)間比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更長；眾所周知，腹腔鏡下腸管切除和吻合術(shù)是結(jié)直腸NOSES中最耗時(shí)且最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，特別是在手術(shù)困難或外科醫(yī)生不熟悉結(jié)直腸NOSES 時(shí)。手術(shù)時(shí)間的延長將不可避免地增加細(xì)菌暴露和吻合口細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響吻合的愈合；手術(shù)時(shí)間的延長通常與某些不利條件有關(guān)，例如肥胖男性患者，放療后組織水腫患者或先前有心血管疾病的患者等。手術(shù)時(shí)間部分取決于外科醫(yī)生的熟練程度，部分取決于手術(shù)的難度。此外，一項(xiàng)研究報(bào)告了NOSES 手術(shù)時(shí)間的減少趨勢(shì)，表明NOSES中存在學(xué)習(xí)曲線；但是只要有常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，他們的學(xué)習(xí)曲線就不會(huì)很陡；有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生是否可以縮短N(yùn)OSES 的手術(shù)時(shí)間仍存在爭議[20]；進(jìn)一步的研究應(yīng)探索經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生是否可以縮短N(yùn)OSES的學(xué)習(xí)曲線。

3.2 細(xì)菌學(xué)問題 NOSES 的一種潛在風(fēng)險(xiǎn)是在結(jié)腸或直腸殘端開放后繼發(fā)的腹膜污染。在NOSES中，腹腔鏡下進(jìn)行腹腔內(nèi)腸管切除術(shù)和吻合術(shù)，通過自然腔道(直腸或陰道)將砧座送入腹腔，這可能會(huì)引起細(xì)菌學(xué)問題[16]。就短期安全性而言，腹腔污染是一個(gè)重要問題。COSTANTINO等[14]在結(jié)直腸NOSES和非NOSES 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜液的污染率為100%vs88.9%，但兩組患者術(shù)后腹腔感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高污染率可能是因?yàn)樗麄冊(cè)谑中g(shù)過程中沒有使用無菌標(biāo)本袋來保護(hù)切除的標(biāo)本。國際上對(duì)結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)的共識(shí)是：手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腹腔沖洗及碘伏棉條消毒斷端腸管，大量聚維酮碘和生理鹽水肛門沖洗，使用腔內(nèi)傷口保護(hù)器，放置盆腔或腹腔引流管，以減少NOSES的細(xì)菌負(fù)荷[21]。

4 NOSES存在的爭議

4.1 腫瘤學(xué)安全性 除細(xì)菌學(xué)問題外，另一個(gè)主要問題是NOSES 在結(jié)直腸癌中的腫瘤學(xué)安全性。通過自然腔道(直腸或陰道)提取標(biāo)本可能會(huì)擠壓腫瘤，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞從盆腔或腹腔中掉出，這在腫瘤學(xué)安全性方面是值得懷疑的[22]。NGU 等[23]報(bào)道5 例NOSES患者在腹腔灌洗液中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。還有研究表明，NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的腫瘤學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)15例腫瘤學(xué)陽性患者進(jìn)行單因素和多因素分析，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤學(xué)陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。TEMESI 等[25]的研究顯示，隨著腫瘤浸潤深度的增加，灌洗液中出現(xiàn)惡性細(xì)胞的機(jī)會(huì)增加，這表明術(shù)后腹腔灌洗液中癌細(xì)胞的陽性率可能與腫瘤本身的分期有關(guān)；雖然研究者在標(biāo)本提取過程中使用無菌標(biāo)本袋，以避免腫瘤植入，但NOSES 組腹腔灌洗液中仍有腫瘤細(xì)胞，可能是因?yàn)樵鲋澈涂赡苻D(zhuǎn)移的活腫瘤細(xì)胞在手術(shù)切除之前或期間從原發(fā)部位脫落。盡管尚無明確的腫瘤植入數(shù)據(jù)，但定期使用保護(hù)性裝置可預(yù)防潛在的腫瘤植入風(fēng)險(xiǎn)。LIU等[26]結(jié)果表明，隨訪3年后，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合NOSES 與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)之間的無病生存率無顯著差異。DENOST等[27]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5 年的隨訪，NOSES 患者的總體生存率和無病生存率與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)組相似，該結(jié)果可能歸因于在NOSES中執(zhí)行的一系列保護(hù)措施。

4.2 取標(biāo)本途徑的選擇 大量文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐證明，肛門是提取結(jié)直腸標(biāo)本的最理想的自然腔道，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求[28]。經(jīng)肛門標(biāo)本提取可應(yīng)用于男女兩性患者，并具有構(gòu)建吻合口的額外優(yōu)勢(shì)；當(dāng)比較經(jīng)陰道和經(jīng)肛門提取物時(shí)，后者是首選的；但反復(fù)經(jīng)肛門操作會(huì)不會(huì)對(duì)肛門功能造成一定的影響，不同的文獻(xiàn)報(bào)告具有不同的結(jié)論。與肛門相比，陰道也被認(rèn)為是另一種理想的選擇，經(jīng)肛門不易取出的或更大的標(biāo)本可選擇經(jīng)陰道取出；此外，婦科腫瘤切除也可以通過經(jīng)陰道取標(biāo)本提取同時(shí)完成。但是，經(jīng)陰道取標(biāo)本有以下局限性：首先，該技術(shù)僅限于女性患者；其次，打開陰道壁可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明經(jīng)陰道取標(biāo)本并不會(huì)引起性功能障礙；也有研究表明，經(jīng)陰道取標(biāo)本存在著直腸陰道瘺形成、腫瘤陰道轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)[29]；但相關(guān)研究病例數(shù)量偏少，不具說服力，需要更大數(shù)量的相關(guān)研究報(bào)告來佐證；最后，經(jīng)陰道NOSES 也受到倫理學(xué)的限制；經(jīng)陰道取標(biāo)本不適合育齡、青春期或無性生活中的女性患者[24]。

5 NOSES的患者選擇

根 據(jù)《International consensus on natural orifice specimen extraction surgery(NOSES)for colorectal cancer》[22]及《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019 版)》[30]，NOSES 手術(shù)不僅要符合常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證，而且還要滿足其特有的要求：腫瘤浸潤深度一般為T2～T3；身高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2；經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑≤5 cm，經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑≤7 cm。臨床中，可以根據(jù)腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證；當(dāng)出于任何原因未指示局部切除時(shí)也建議將NOSES 用于良性腫瘤、Tis和T1腫瘤；不建議對(duì)局部晚期腫瘤、腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔以及中轉(zhuǎn)開腹的患者。

6 結(jié)語

盡管NOSES 手術(shù)有著出血少、疼痛少、住院時(shí)間短及更好的微創(chuàng)效果等優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)時(shí)間長、可能會(huì)增加腹腔污染等問題；并且是否會(huì)增加腫瘤植入的風(fēng)險(xiǎn)、是否會(huì)對(duì)肛門或陰道功能產(chǎn)生一定的影響存在爭議。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合NOSES的相關(guān)研究雖然逐年增多，但多數(shù)研究結(jié)果的證據(jù)等級(jí)不足[30]。仍需要通過收集大規(guī)模的臨床病例，來評(píng)估NOSES在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的近期及遠(yuǎn)期療效，因此NOSES在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)近期及遠(yuǎn)期療效的影響仍需要更加充分、詳細(xì)的研究來指導(dǎo)實(shí)際臨床。