尉 煥 楊志宏 朱曉娜 管 宇

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病四科，陜西咸陽 712000

失眠指睡眠時間、深度、質(zhì)量等出現(xiàn)問題，如入睡難、眠淺、易醒、早醒甚至徹夜無寐，嚴(yán)重時影響正常工作生活及身心健康。據(jù)統(tǒng)計，約33%的人出現(xiàn)過睡眠障礙，其中17%的人為嚴(yán)重失眠[1]。當(dāng)前我國由痰濁、氣滯、火熱等演變而來的失眠患者約占49.64%[2]。長期失眠會增加老年人癡呆的風(fēng)險，失眠患者患癡呆的概率較非失眠患者高9.23%[3]。西藥雖療效顯著，但使用過久有明顯成癮性伴記憶力減退等副作用[4]。歷代不同中醫(yī)對于失眠的治療有著不同的見解。簡而言之，凡氣、血、瘀、痰、濕、火等病理因素導(dǎo)致氣血失和及陰陽失調(diào)皆可使心神失養(yǎng)或被擾引發(fā)失眠。楊志宏教授（以下簡稱“楊教授”）是陜西省名中醫(yī)，對失眠的治療有獨到見解。臨床中，常痰火擾心患者頗多，楊教授指出痰火釀生之因常與肝脾相關(guān)，且不應(yīng)率直接采取鎮(zhèn)靜安神法，只會令痰火更旺而適得其反，臨床常收效不佳。故將其論治失眠的特色總結(jié)于下，剖析楊教授診療失眠的獨特經(jīng)驗，以供大家借鑒學(xué)習(xí)。

1 痰火擾心型失眠之源流

失眠又名不寐，《內(nèi)經(jīng)》中稱“不得臥”“目不瞑”，由邪氣犯于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入于陰導(dǎo)致。《景岳全書》曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡矣。其所以不安者，一由邪擾之，一由營氣不足耳?！备叨雀爬ㄊ咭杂袩o邪為綱，并提出分虛實之辨治[5]。徐春甫《醫(yī)統(tǒng)》曰：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰瘀，而致失眠者多矣?！盵6]張三錫《醫(yī)學(xué)六要》亦云：“脈數(shù)實滑有力而不眠者，中有宿滯痰火，所謂胃不和則臥不安也?！比站门K腑功能失調(diào)釀生痰濕等病理產(chǎn)物，使病情反復(fù)，病程纏綿難愈[7]?；谝陨侠碚撝С?，楊教授認(rèn)為痰火所致失眠居多，且多病及肝脾，強調(diào)善于找其主要病理因素，若諸臟和，痰火除，心神方能定。

2 以“肝脾失調(diào)、痰火上擾”為病機

失眠病機總屬陽盛陰衰，陽不入陰[8]。痰火型失眠多由肝脾功能失調(diào)而生痰火，入里擾亂人體陰陽平衡致心神不安。其病位在心，與肝脾密切相關(guān)。錢仁義教授從肝脾論治失眠時提出情志病久傷肝脾，致肝火、痰火、陰虛皆可擾亂陰陽而致不寐[9]。

2.1 肝之變

肝主疏泄，主藏魂，情志太過或不及均影響肝臟功能，致肝不藏魂；現(xiàn)代人多易肝氣郁結(jié)，久而化火煉液成痰，痰火上擾心神，致不寐；此外，肝體陰而用陽，肝血不足致陰陽失調(diào)影響神魂，致不寐。李亞平提出流行病學(xué)中情志病易化火致失眠[10]。若肝失血養(yǎng)則白晝肝血不能養(yǎng)心神，夜里魂不能隨血歸肝，而夜休不得安。陳寶田教授提到情志病是失眠的主因[11]。不但心肝受損，血不養(yǎng)神，還會使少陽樞機不利，衛(wèi)陽不入營陰，營衛(wèi)失調(diào)。故失眠與肝關(guān)系較為密切。

2.2 脾之變

現(xiàn)代人多食肥甘厚味，脾胃運化失常釀生痰濕，久而化熱，痰火邪氣上擾而失眠；衛(wèi)氣出于胃，脾胃升降則人體氣機運轉(zhuǎn)如?！，F(xiàn)脾胃失和氣機樞紐失常，衛(wèi)氣不能入于陰，營衛(wèi)失和而不得寐；另外，心脾受損，氣血乏源，心神失于濡養(yǎng)，使失眠進一步加重。周來興以“心主神明”“胃不和則臥不安”“脾旺不受邪”為思想，從心脾論治失眠臨床效果顯著[12]。賈海波等[13]認(rèn)為心脾兩虛是亞健康失眠患者的常見病癥。心脾兩虛則耗血，心失所養(yǎng)則失眠?？梢姡祷鹚率吲c脾臟也密不可分。

楊教授認(rèn)為痰火失眠當(dāng)同時考慮調(diào)理肝脾兩臟才能事半功倍，臨床治痰火失眠不應(yīng)拘其痰火之變，而當(dāng)多從肝脾調(diào)治，以杜絕其生痰之源。脾壅木郁，若只知治肝，則脾壅難除，木郁亦難疏通。張倩等[14]總結(jié)劉茂林治絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗，認(rèn)為肝郁為主因，且與脾相關(guān)，多以疏肝解郁健脾為首。張曉云教授指出，郁證病機多為肝脾不和、氣血紊亂，“臟躁”“不寐”“癲狂”等表現(xiàn)為肝脾失調(diào)者，均可以此論治[15]。

3 “四診合參，舌脈為著”為診斷

基于對痰火型失眠的認(rèn)識及對痰火轉(zhuǎn)變的注重，診斷疾病時應(yīng)從患者的體質(zhì)、飲食、癥狀、體征、舌苔、脈象等各個方面綜合判斷。杜琳琳等[16]善從其胃腸、形體、肢體癥狀等辨痰火失眠，以提高不典型失眠的診斷。而楊教授善注重觀察并分析舌脈，以期抓住疾病本質(zhì)。舌診是中醫(yī)四診中望診重要的一個部分，也是中醫(yī)診斷一大突出特色。舌居口腔之中且感覺靈敏，故望舌可知病之癥結(jié)所在，為臨床辨證之重要征候[17]?！吧酁樾闹绺[，脾之外候”，臟腑虛實、氣血盛衰、病情輕重皆可根據(jù)舌脈象變化判斷。舌象在病情變化時也在不斷變化，且尤為迅速鮮顯，因而成為醫(yī)師縝辨疾病的重要方法[18]。痰火在舌，其舌質(zhì)偏紅，苔黃膩；痰火在脈，其血液搏急、流速疾快，則脈滑數(shù)[19]。故其典型舌象為舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。但不同時期尚兼有不同舌象，這是因為不同時期痰火形成過程不同，體內(nèi)津液也發(fā)生了變化。故應(yīng)因時因人而異，靈活動態(tài)觀察以辨別病機。若舌質(zhì)淡紅苔微黃或見黃白相加且不厚，說明舌面津液充足，內(nèi)熱不重，且脾胃尚健，津液代謝尚可；若舌紅苔黃不甚厚膩，表明里熱已盛，津液虧損不是很重；若舌紅絳苔黃膩，刮之即去，表明痰火已盛，中焦亦虛弱嚴(yán)重；若舌苔黃膩且干，表明痰火過盛，津液已傷。此外，《張氏醫(yī)通·不得臥》中記載：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！北砻魈祷鹗呙}象多滑數(shù)有力。若脾虛痰重，常兼濡弱脈；若肝火重，常兼弦脈；若氣陰虧損，則脈多滑數(shù)而細無力。在跟隨楊教授門診坐診時常會見到類似此類舌象脈象，雖個體表現(xiàn)差異不同，但善查舌脈兼詳問病史定能順藤摸瓜，找到其病理根源所在。

4 以“瀉實補虛”為治法

雖痰火型失眠為實證，但臨床上常見虛實夾雜之象。楊教授強調(diào)要以整體思維為本，辨證論治為綱，動態(tài)分析疾病的病理過程。提出治療應(yīng)以“瀉實補虛”為法，即祛痰火以除外患，養(yǎng)肝脾以安內(nèi)亂。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者多矣?！彼紤]太過易傷肝脾，而致氣滯痰凝，郁而化熱，肝火更旺，痰火擾神，出現(xiàn)急躁易怒、入睡困難等。故祛痰先治氣，氣順則一身之津液隨之散，且氣滯過久易化火，故治痰應(yīng)先順其氣，清熱也應(yīng)先調(diào)其滯。楊教授常在治痰火基礎(chǔ)上善用行氣之法祛除痰火實邪，但不同階段有不同側(cè)重點治療。早期痰重?zé)彷p時，辛散行氣以祛痰，且阻止因郁致熱之象。此時也減少太過寒涼藥物使用，以免攻伐太過再次傷及脾胃。中期痰火俱盛當(dāng)在行氣基礎(chǔ)上酌加一些寒涼藥物而損其熱，并調(diào)理脾胃，以免苦寒進一步傷脾。后期痰熱蘊久傷及氣陰，需注重補氣養(yǎng)陰。甚至長期失眠酌情加活血藥以免痰瘀膠結(jié)。婁余等[20]善從脾胃、肝膽入手治療失眠。早期祛痰火，利中焦；中期疏肝氣，理脾胃；后期調(diào)脾胃，健運化。同樣也體現(xiàn)了肝脾同治、補瀉同施的治療原則。

5 以黃連溫膽湯加減為方

本病多由長期處于緊張郁悶狀態(tài)加之飲食不節(jié)，脾胃素虛致肝氣郁結(jié)、心肝火旺又或肝氣乘脾，津液停聚而成痰，痰火相加所致[21]。楊教授指出祛火要抓心肝，治痰則重脾胃。固以健脾和胃化痰、疏肝清心降火為法，當(dāng)選黃連溫膽湯加減。該方以心煩不寐、眩悸嘔惡、苔黃膩、脈弦滑數(shù)為辨證要點。通過現(xiàn)代藥理研究表明，黃連溫膽湯能降脂、抗炎、降糖等，這與中醫(yī)的清熱、燥濕、化痰之功用相符[22]。其中，黃連提取物的單胺氧化酶A、B 抑制劑作用，可能是治療失眠的藥理基礎(chǔ)；半夏鎮(zhèn)靜催眠可能是通過抑制中樞和末梢神經(jīng)來實現(xiàn)的；竹茹中所含三萜類化合物有明顯增強免疫力、改善記憶和睡眠等作用[23]。故黃連溫膽湯治療痰火性失眠就有了一定的科學(xué)依據(jù)。張覺人教授用其治療“傷署”之煩而不寐臨床收效頗佳[24]。王晶等[25]總結(jié)李敬林教授調(diào)治痰火失眠每獲良療。栗錦遷主任通過加減側(cè)重不同而治療不同種類疾病，極大擴展了該方的臨床應(yīng)用[26]。

方中君藥黃連、半夏辛散并用，辛開苦降、寒溫并施，清熱散結(jié)又暢通氣機，是治療痰火的重要成分。竹茹甘微寒，清熱化痰，除煩止嘔；陳皮、枳實行氣燥濕，化痰消滯，加強君臣清熱行氣祛痰之功，氣順則痰自消。茯苓改用茯神以健脾安神，可防止痰濕的進一步生成。從而無邪內(nèi)擾，復(fù)其內(nèi)靜，心神則安，諸證則愈。該方對癥下藥且配伍精當(dāng)，總體藥性平和。故楊教授臨證時強調(diào)應(yīng)病脈相參，辨證施治，常在此基礎(chǔ)上直接加減運用，創(chuàng)新而不離其宗，靈活自如且收效顯著。

6 驗案舉例，隨證加減

患者，男，41 歲，主訴“失眠1 年余，加重2 周”。初診：患者平素性情急躁，近年來常因社交而夜間飲酒過多，飲食多肥甘厚味。于1 年前出現(xiàn)失眠，近2 周失眠明顯加重，甚則夜深無寐，遂就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科門診?，F(xiàn)入睡困難、易醒、夢多，每晚睡眠時間約3 h，伴頭腦昏沉，心煩不寧，納食差，惡心欲嘔，脹滿不適，小便短黃，大便2～3 d/次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。診斷：不寐，證屬痰火擾心型。治以黃連溫膽湯加減：黃連10 g、黃芩10 g、法半夏12 g、竹茹10 g、膽南星12 g、厚樸10 g、麩炒白術(shù)15 g、萊菔子10 g、茯苓15 g、川芎15 g、陳皮10 g、制遠志15 g、炒酸棗仁15 g、菊花15 g、煅磁石15 g、珍珠母20 g、夏枯草15g、郁金15 g、合歡皮12 g、大黃10 g、甘草10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎分服。每晚睡前口服艾司唑侖片，1 mg/次。囑患者規(guī)律作息、忌肥甘厚膩。二診：服完上方后，入睡困難較前減輕，睡眠時間約4 h，納食可，無腹部脹滿不適，大便通。依前方去菊花、大黃、陳皮、郁金，共7 劑，煎服。每晚睡前口服艾司唑侖片，0.5 mg/次。三診：藥后每日入睡約5 h，余諸證減輕，自覺口干且舌紅苔薄黃。上方加熟地黃20 g、麥冬15 g，繼服7 劑。囑患者逐漸停用艾司唑侖片。四診：睡眠約6 h，效不更方，前方繼服3 劑，以鞏固療效。

按：楊教授認(rèn)為，本案患者因性情急躁易怒導(dǎo)致情志過極化火，肝火擾心則夜不寐。多食肥甘，脾胃受損，更易致脾虛木趁，肝氣犯脾，脾胃失和，痰濁內(nèi)生，蘊久化熱亦上擾頭面見惡夢紛擾、頭腦昏沉、心煩不寧；影響中焦氣機，故納差、惡心嘔吐、脘痞不適、口中黏膩，大便秘結(jié)；舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，亦是痰火之象。故予以黃連溫膽湯加減。防母病及子，故用黃連、黃芩、菊花、夏枯草以清心肝之火；以茯苓、厚樸、白術(shù)先養(yǎng)脾胃，可杜絕生痰之源；繼而以膽南星、法半夏、川芎、陳皮行氣化痰；遠志、酸棗仁、郁金、合歡皮、煅磁石、珍珠母養(yǎng)心解郁安神；大黃、厚樸通便，使熱邪有所出路。全方里熱得清，痰濁內(nèi)化，肝脾共調(diào)、心神內(nèi)藏，故夜休復(fù)常。二診患者大便已通，腹部脹滿減輕，為防止苦寒瀉下傷及脾胃故去掉菊花、大黃等。三診：患者口干兼陰虛配伍麥冬、熟地等養(yǎng)陰清熱。

7 小結(jié)

該型失眠多因情志之火趁虛入脾而日久致痰火之病，故此文從心肝脾臟出發(fā)按痰火型辨證施治。楊教授在治療時指出：①四診合參，舌脈為著。舌脈診為中醫(yī)特色診法，操作簡單且經(jīng)濟實惠。②瀉實補虛。如瀉肝火補脾土。該證雖為痰火表現(xiàn)，實乃肝乘脾弱之本虛。應(yīng)以整體思維為本，虛實同治，攻補兼施。③治痰先治氣，清熱先調(diào)滯。楊教授強調(diào)善隨證加減理氣藥以行痰火之邪以達顧護肝脾之功。④祛火抓心肝，治痰重脾胃。肝脾為痰火之主源，肝脾同治方能痰火并除。⑤靈活多用黃連溫膽湯。該方臨證不外痰、濕、郁、熱多見，臨床應(yīng)用效果極佳。故但見一證即可，不必拘泥，隨證加減。⑥防微杜漸。臨證時應(yīng)注重病機演變過程，甄別當(dāng)前證候，兼顧潛在證候，及時阻斷病情的進展。⑦藥物及心理療法并駕齊驅(qū)。楊教授指出失眠現(xiàn)日趨年輕化，臨床治療時，不僅要善于運用藥物調(diào)節(jié)身體狀態(tài)，同時還需要心理開導(dǎo)，這樣才能達到更好的療效。