路榮建 王晶晶 張越 王家柱 孫力 柏長青 于開濤

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是臨床常見的慢性病，發(fā)病與上氣道的狹窄密切相關(guān)［1］。睡眠中上氣道反復(fù)阻塞，使機(jī)體產(chǎn)生間歇低血氧癥和高碳酸血癥，進(jìn)而引發(fā)全身多系統(tǒng)器官損傷。除了打鼾、日間嗜睡、認(rèn)知功能障礙以及情緒改變等癥狀，OSAHS還是高血壓、腦卒中、冠心病等的獨立危險因素，已成為危害人們健康的公共衛(wèi)生問題［2，3］。

可調(diào)口腔矯治器（adjustable oral appliance）是一種保守治療OSAHS的手段，兼顧有效性和舒適性，臨床應(yīng)用越來越廣泛［4］。然而受患者顱頜面形態(tài)及上氣道結(jié)構(gòu)等多因素的影響，OA治療OSAHS的成功率差異較大。目前國內(nèi)外關(guān)于預(yù)測OA對OSAHS治療效果的指標(biāo)研究較少。本研究將分析討論可調(diào)口腔矯治器治療OSAHS的臨床效果及其影響因素，為預(yù)測OA的療效及其臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2018年10月就診于解放軍307醫(yī)院，根據(jù)診治指南診斷為輕中度OSAHS的成年患者65例，其中男39例，女26例，平均年齡40.7歲（18～60歲），平均體重指數(shù)（BMI）27.2±3.8kg/m2。所有患者均自愿配合治療及相關(guān)檢查，并簽署知情同意書。

1.2 可調(diào)式矯治器的制作及戴用 采用透明塑料膜（ERKODENT，德國），在牙列硬石膏模型壓制上下頜軟墊。按下頜最大前伸位置的65%～80%轉(zhuǎn)移架，制作連接桿固定上下墊，保持前牙區(qū)4～5mm間隙（見圖1）?；颊呙恳顾邥r佩戴矯治器?；颊咴卺t(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)摘戴，每夜睡眠時佩戴矯治器。一周內(nèi)復(fù)診，患者根據(jù)舒適度選擇不同長度的連接桿。戴用3個月，評估口腔矯治器的療效。

1.3 主觀癥狀OSAHS患者在研究者指導(dǎo)下完成問卷調(diào)查，考察患者戴用矯治器前后的主觀癥狀改善情況，包括睡眠打鼾、夜間憋醒、白天嗜睡。主觀癥狀改善明顯，為治療有效。否則，為治療無效。

圖1 可調(diào)口腔矯治器及其配件（a.可調(diào)式矯治器；b.矯治器配件）

1.4 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（EMBLA S4500，美國）分析患者呼吸紊亂指數(shù)（AHI）和最低血氧飽和度（LSaO2）。ΔAHI=(1-治療前AHI/治療后AHI)×100%，AHI降低≥50%，基本癥狀減輕即為有效；AHI降低＜50%，癥狀無明顯變化為無效。

1.5 CBCT重建分析上氣道三維形態(tài) 采用錐束CT（KaVo 3DXam，德國）及Mimics 10.1軟件三維重建并測量患者腭咽（硬腭水平至軟腭游離緣水平）和舌咽（軟腭游離緣水平至?xí)捝暇壦剑┑淖钚∈笭顝?、橫徑和截面積，邊界由軟腭、咽壁構(gòu)成。拍攝時，患者雙眼平視正前方，眶耳平面與地面平行，正中頜位咬合，不吞咽，不說話。測量標(biāo)志點（圖2）為PNS(后鼻棘點），U（懸雍垂尖點），Ep(會厭頂點）。

圖2 正中矢狀面CBCT測量標(biāo)志點及上氣道分界平面：PNS后鼻棘點,U懸雍垂尖點，Ep會厭頂點。

1.6 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)測量三次取平均值，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（-x±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示。可調(diào)矯治器治療前后AHI、LSaO2、BQ評分和CBCT指標(biāo)進(jìn)行配對t檢驗；采用單因素方差分析可調(diào)式口腔矯治器治療效果的影響因素。以AHI的變化值/治療前AHI值為因變量，建立多元線性回歸模型，分析口腔矯治器療效與各參數(shù)的相關(guān)性，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 主觀癥狀經(jīng)可調(diào)式矯治器治療后，OSAHS患者睡眠打鼾、憋醒及白天嗜睡癥狀有不同程度改善（見表1），其中打鼾改善率最高，為95.38%。少數(shù)患者初戴矯治器，訴顳頜關(guān)節(jié)不適、牙齒酸痛、唾液分泌增多癥狀，適應(yīng)兩周后均緩解，無明顯不適感。

表1 .OSAHS患者戴用可調(diào)口腔矯治器后主觀癥狀變化

2.2 PSG監(jiān)測 由表2所示，戴用可調(diào)口腔矯治器能夠提高OSAHS患者的睡眠呼吸的供氧量，改善睡眠質(zhì)量。不同分度OSAHS患者的AHI明顯降低，LSaO2則顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），

表2 .OSAHS患者戴用口腔矯治器前后PSG監(jiān)測值比較

2.3 上氣道形態(tài)CBCT分析 口腔矯治器治療前后，OSAHS患者腭、舌咽段的最小矢狀徑增大（如圖3）。由表3可知，上氣道的最小矢狀徑、冠狀徑及橫截面積均不同程度增大，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中冠狀徑擴(kuò)大更顯著。

圖3 口腔矯治器治療前后OSAHS患者上氣道矢狀位CBCT形態(tài)對比：a.治療前；b.治療后

表3 .OSAHS患者戴用口腔矯治器前后腭舌咽氣道形態(tài)比較

2.4 影響可調(diào)口腔矯治器療效的單因素分析 由分析結(jié)果可見（表4），可調(diào)口腔矯治器治療OSAHS效果的影響因素中，年齡、BMI、治療前AHI、腭咽冠狀徑在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是影響療效的危險因素。其余參數(shù)對療效的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

表4 .可調(diào)口腔矯治器治療OSAHS患者影響因素分析

2.5 可調(diào)口腔矯治器療效影響因素的多元線性回歸分析 采用逐步回歸的方法，將各參數(shù)納入回歸模型，依次剔除無顯著相關(guān)性的變量，結(jié)果見表5。年齡和BMI與療效負(fù)相關(guān)，治療前AHI和腭咽冠狀徑與療效正相關(guān)。多元線性回歸方程為y=68.359-0.743（年齡）-1.865（BMI）+0.532（治療前AHI）+5.418（腭咽冠狀徑），回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 .影響可調(diào)口腔矯治器對OSAHS療效因素的多元性回歸分析

3.討論

OSAHS是高發(fā)病率的睡眠呼吸疾病，已成為危害人們健康的公共衛(wèi)生問題，其早期防治日益受到關(guān)注。常用的無創(chuàng)治療方法包括正壓通氣（CPAP）和口腔矯治器（OA）治療。研究表明CPAP治療成人OSAHS療效可靠，但呼吸機(jī)體積大，不便攜帶，依從性差等缺點限制了其廣泛使用［5］。

上氣道狹窄是OSAHS重要病因，多數(shù)患者表現(xiàn)為下頜后縮，且軟腭及舌體較肥厚，這為OA治療提供了理論依據(jù)?？谇怀C治器主要通過前伸下頜帶動舌體前移，增大軟腭后氣道間隙，改善睡眠呼吸暫停癥狀［6］。此外，口腔矯治器價格低、舒適、便于攜帶，越來越被患者接受。它主要適用于輕、中度OSAHS及單純鼾癥，不能耐受CPAP或不能手術(shù)者［7］。可調(diào)矯治器的連接桿有不同長度（21、22、23、24、25、26mm），醫(yī)生結(jié)合患者的主訴癥狀，調(diào)節(jié)連接桿，使其下頜選擇性定位在舒適的位置。這提高了患者的依從性，使其更愿意去配合治療，對客觀及主觀療效的提高均有利。

本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者戴用可調(diào)矯治器后，主客觀癥狀顯著改善，上氣道CBCT顯示腭舌咽部冠、矢狀徑和截面積較治療前不同程度增大。除少數(shù)顳頜關(guān)節(jié)不適、牙齒酸痛、唾液分泌增多、矯治器松脫等癥狀，患者無明顯不適感，滿意度良好。

OSAHS的危險因素包括年齡、肥胖、顱面形態(tài)、上氣道解剖或肌肉功能異常，它們也是影響OSAHS患者對OA反應(yīng)的因素［8，9］。預(yù)測研究OA對OSAHS患者個體差異的臨床療效，對于判斷OSAHS患者是否適合OA治療具有重要指導(dǎo)意義。

經(jīng)多元線性回歸分析，患者年齡、BMI、AHI和腭咽冠狀徑是影響可調(diào)矯治器對OSAHS治療效果的重要因素。其中年齡、BMI與可調(diào)口腔矯治器療效呈負(fù)相關(guān)，而AHI、腭咽冠狀徑與口腔矯治器的療效呈正相關(guān)。而年齡和治療前AHI的偏回歸系數(shù)絕對值最小，預(yù)測能力較弱。

國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨年齡增長以及增齡性變導(dǎo)致的上氣道軟組織張力降低，順應(yīng)性發(fā)生改變，OSAHS的患病率顯著上升，患者睡眠質(zhì)量及效率逐漸下降。從而使患者對口腔矯治器的反應(yīng)發(fā)生變化［10］。據(jù)報道，肥胖是OSAHS發(fā)病的重要誘因，也是判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。肥胖患者的頸區(qū)脂肪沉淀過量，增大了呼吸道阻塞的可能性，影響了矯治器開擴(kuò)氣道周圍軟組織程度［11］。因此隨BMI指數(shù)的增加，OA對OSAHS患者治療效果可能降低。治療前AHI指數(shù)也是OA對治療OSAHS效果的預(yù)測因素，這可能與其僅反映呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，而不能反映持續(xù)時間有關(guān)［12］。

以往研究表明OSAHS患者上氣道形態(tài)異常主要表現(xiàn)為冠狀徑減小，矢狀徑/冠狀徑比例增大?？谇怀C治器主要通過擴(kuò)大OSAHS患者的腭舌咽氣道而得到可靠療效，這與本實驗結(jié)果一致［13］。我們發(fā)現(xiàn)腭舌咽的冠狀徑對口腔矯治器治療效果的影響最大，而矢狀徑、截面積和矢狀徑/冠狀徑比值并無顯著變化。這可能與患者戴矯治器后下頜向后下旋轉(zhuǎn)，而且舌根位置變化，抵消了氣道間隙的增加。此外，戴用矯治器時間短，樣本量小也可能影響上述結(jié)果。另有研究表明［14］，口腔矯治器治療只能增大OSAHS患者腭、舌咽氣道的冠狀徑和矢狀徑，且冠狀徑的增大比矢狀徑顯著。Kastoer［15］等發(fā)現(xiàn)戴用矯治器后，OSAHS患者氣道形態(tài)改變主要發(fā)生在口咽部，其截面不僅矢向徑增大，而且橫向徑也增大，矢向/橫向徑比幾乎沒有改變。

綜上所述，患者年齡、BMI、AHI及腭咽冠狀徑對預(yù)測口腔矯治器治療OSAHS療效具有一定指導(dǎo)意義。然而本研究納入樣本量較小，還有待于更大樣本量長期的前瞻性研究，以完善和補(bǔ)充結(jié)論。