孟晨

（蘇州市立醫(yī)院病案統(tǒng)計室 江蘇 蘇州 215000）

病案首頁集合了住院患者的各種主要信息，醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要來自于病案首頁，病案首頁信息錄入的完整性和真實性，是病案整體質(zhì)量的體現(xiàn)，也是整個醫(yī)院醫(yī)療信息質(zhì)量的體現(xiàn)，反映出的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理水平[1,2]。因此，必須正確錄入各項資料，使病案首頁信息錄入的質(zhì)量達(dá)到一定的水平，保證內(nèi)容和格式的準(zhǔn)確、規(guī)范，不僅能反映出醫(yī)院的管理水平，也能一定程度反映出醫(yī)院的診療實力。病案首頁信息錄入若存在錯誤，會直接影響到醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性[3,4]。為進(jìn)一步提高病案首頁錄入質(zhì)量，本文簡要探討了病案首頁信息質(zhì)量控制在病案信息管理中的應(yīng)用效果，以供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院在2019 年實施病案首頁質(zhì)控改進(jìn)措施。資料來源于2018、2019 年下半年我院住院患者病案首頁，按照10%的比例采取隨機(jī)抽查法，核查依據(jù)為2016 年版國家衛(wèi)計委《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》。共抽取2019 年下半年的1388例住院患者病案首頁，2018 年下半年1262 例住院患者病案首頁。兩組資料在一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制

（1）建立三級檢查制度：各科室醫(yī)生對病歷必須認(rèn)真填寫，科室內(nèi)部設(shè)置質(zhì)控人員嚴(yán)格監(jiān)督首頁填寫質(zhì)量（一級檢查），然后在信息科對首頁進(jìn)行二級檢查，病案科質(zhì)控人員加強(qiáng)對病案首頁的質(zhì)量控制，錄入人員和病案統(tǒng)計室對病案首頁作三級檢查，查出問題，及時解決，層層反饋，不斷改進(jìn)。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)：醫(yī)生和病案錄入、管理人員必須不斷加強(qiáng)院內(nèi)和院外的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。醫(yī)院定期組織病歷書寫規(guī)范、病種分類和手術(shù)操作基本知識的學(xué)習(xí)，院外則定期輪流向上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，有省級、國家級相關(guān)培訓(xùn)時也積極參與，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（3）強(qiáng)化信息建設(shè)：在計算機(jī)信息技術(shù)的支持下，病案首頁的數(shù)據(jù)可逐步實現(xiàn)自動從其他計算機(jī)信息系統(tǒng)中提取，并在病案首頁歸檔前自動化進(jìn)行邏輯性等排查，及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺陷，確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（4）完善渠道溝通。病案室首要職責(zé)是核查和整理病案，在醫(yī)院中屬于病案資料的集中部門，在病案信息管理中發(fā)揮著重要作用，責(zé)任重大、任務(wù)繁重。病案室應(yīng)當(dāng)及時與各科室部門進(jìn)行溝通，如醫(yī)院各科室第一手信息錄入的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等等部門人員，在病案首頁信息出現(xiàn)問題的情況下，要及時溝通，提高解決問題的效率。

1.2.2 核查內(nèi)容

（1）數(shù)據(jù)的一致性：病案首頁的患者信息應(yīng)與其他病歷資料相一致，例如病案首頁的患者基本信息應(yīng)與入院記錄保持一致；疾病診斷名稱應(yīng)統(tǒng)一；首頁的手術(shù)記錄應(yīng)與手術(shù)麻醉系統(tǒng)記錄相一致。（2）數(shù)據(jù)的完整性：要求必填的內(nèi)容不得留空，患者基本情況信息應(yīng)完整、詳細(xì)，包括身份、時間及其他相關(guān)病史資料等基本情況。如果有病理報告，必須在病案首頁中填寫；如果病人做了手術(shù)，必須填寫手術(shù)記錄等。（3）規(guī)范性和邏輯性：項目與項目的內(nèi)容之間必須符合正確的規(guī)范性和邏輯性，如實際住院天數(shù)需與出院時間減住院時間之差相等；具有性別特征的患者診斷不能出現(xiàn)性別訛誤等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對缺陷率[n（%）]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

隨機(jī)抽樣調(diào)查2019 年下半年的1388 例住院患者病案首頁，其中有缺陷條目的共7 份，缺陷率為0.5%，顯著低于2018 年同期的2.1%（27/1262，P=0.0002），見表1。

表1 2018、2019 年下半年抽查住院患者病案首頁缺陷情況對比[n（%）]

3.討論

當(dāng)今醫(yī)院的信息化程度正隨著信息技術(shù)的普及而逐步提升，在這之中，病案首頁信息數(shù)據(jù)能夠為電子信息化管理提供數(shù)據(jù)來源，并為其他科研、管理工作提供數(shù)據(jù)庫，能夠有效地推動科研、醫(yī)療支付、信息統(tǒng)計等諸多環(huán)節(jié)，也為醫(yī)院等級評審、重大?？粕陥蟮裙ぷ魈峁┯辛Φ臄?shù)據(jù)支撐，全面推動了醫(yī)院的信息化管理[5]。在醫(yī)療質(zhì)量的管理中，病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理是必不可少的，它是患者住院信息的集中體現(xiàn)，患者和醫(yī)院留存病歷中的重要內(nèi)容，全面反映了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療支付和醫(yī)療績效評價提供了依據(jù)，因此有必要進(jìn)一步提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量水平。

目前，我院為加強(qiáng)病案首頁信息質(zhì)量控制水平，主要通過建立三級檢查制度、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化信息建設(shè)、完善渠道溝通等途徑來實現(xiàn)。通過多方面的改進(jìn)，使我院病案首頁信息質(zhì)量得到有效提高；由此可見，通過改進(jìn)和控制病案首頁信息質(zhì)量，從源頭上保證了醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，從而可以有效地提高醫(yī)療信息質(zhì)量，也為其他醫(yī)院提供了相關(guān)參考。