張君實(shí) 陳青 蔡增博 張文娟 張娜 谷寧飛 郝立坤 王萌 崔蔓 張紅 孫瑞英 孟曉敏

( 保定市第一中醫(yī)院 河北 保定 071000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary atherosclerotic heart disease，CHD）的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為全球最常見的死亡原因[1]。而精神疾患中的抑郁癥同樣是困擾全球的高發(fā)疾病之一[2]。二者之間，不論是病理生理，還是治療預(yù)防以及預(yù)后評(píng)估，均存在緊密的聯(lián)系。而單純應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行治療，卻存在一些不良反應(yīng)，因此選用合適的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法參與到冠心病合并抑郁的治療過程中是十分有必要的。本研究旨在通過研究中醫(yī)的化痰祛瘀法在治療冠心病合并抑郁狀態(tài)的臨床療效，探討化痰祛瘀法在治療冠心病合并抑郁狀態(tài)中的實(shí)際意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究擬選取2019 年4 月—8 月于我科門診及住院的冠心病合并抑郁狀態(tài)的患者60 例為研究對(duì)象。該60 例患者均符合冠心病合并抑郁狀態(tài)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組，分別給予對(duì)應(yīng)治療方案，觀察患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分（Hamilton Depression Scale，HAMD）、中醫(yī)證候計(jì)分、超敏C反應(yīng)蛋白數(shù)值以及治療后的心電圖效果。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在40 ～80 歲之間的冠心?。ㄐ慕g痛）患者。（2）HAMD（17 項(xiàng)）評(píng)分＞8 分。（3）自愿簽署知情同意書的患者

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性冠脈綜合征患者；（2）由于認(rèn)知功能障礙等因素不能獨(dú)立完成此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)者；（3）重度抑郁患者，即HAMD（17 項(xiàng)）評(píng)分≥24 分的患者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、多系統(tǒng)疾病例如：神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）研究者令其退出（依從性差或因藥物不良反應(yīng)無法繼續(xù)實(shí)驗(yàn)者）；（2）患者自行退出；（3）失訪；（4）由于其他實(shí)驗(yàn)外治療因素混雜導(dǎo)致患者臨床療效評(píng)價(jià)無法判定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心?。ㄐ慕g痛）[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)》2007 年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》及2013 年《冠心病診斷與治療指南》。典型冠心?。ㄐ慕g痛）發(fā)生部位在胸骨后或左前胸、左臂及左手指?jìng)?cè)等，常呈緊縮感、絞榨感、持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10min，多與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，舌下含服硝酸甘油可在2 ～5min 內(nèi)迅速緩解癥狀，經(jīng)臨床特征表現(xiàn)、心電圖的動(dòng)態(tài)變化、冠狀動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、冠脈造影確診為冠心病[3]。

1.2.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版》（CCMD-3）關(guān)于抑郁發(fā)作狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用HAMD 評(píng)分衡量抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度?？偡帧? 分為抑郁癥，程度級(jí)別：輕度（8 ～16 分）、中度（17 ～23 分）、重度（≥24 分），總分＜8 分沒有抑郁癥[3]。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：胸悶痛，情志抑郁不暢，痰多口黏。兼癥：頭重如裹，身體困倦、乏力，體型偏胖；舌脈：紫暗舌或舌下絡(luò)脈青紫，苔膩，脈滑或數(shù)。

1.3 分組

將60 名患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，觀察組與對(duì)照組。

1.4 治療方法

兩組均常規(guī)予以硝酸酯類擴(kuò)冠、他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、阿司匹林抗血小板、β-受體阻滯劑負(fù)性心律等西醫(yī)常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，治療組予以中醫(yī)化痰祛瘀法為基礎(chǔ)的擬方治療。方劑組成：香附12g、蒼術(shù)10g、炒梔子10g、川芎12g、陳皮10g、郁金10g、半夏10g、砂仁3g（后下）、桃仁10g、紅花10g。血瘀重者，加元胡10g、丹參10g、赤芍10g；痰濕重者，加茯苓15g、石菖蒲10g；失眠者，加生龍牡各30g、酸棗仁15g。兩組療程均為28d，并在治療結(jié)束后第二天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分別比較治療前、后患者HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分、心電圖療效以及超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值的變化。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參考《冠心病合并抑郁、焦慮的臨床調(diào)研及中醫(yī)證型分析》標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括胸痛、胸悶、胸脅脹滿、心悸；頭暈、記憶力、不寐；煩躁易怒、嘆息、情志抑郁；納谷、便秘；脈象、舌色、舌苔，其中胸悶、胸痛按照輕、中、重分別計(jì)2 分、4 分、6 分，其余癥狀分別計(jì)1 分、2 分、3 分，無癥狀為0 分。病情分級(jí)：輕度：中醫(yī)癥候評(píng)分≤10 分，中度：評(píng)分＞10 分，重度：評(píng)分≥21 分。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)治療后復(fù)查心電圖為正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。有效：經(jīng)治療后，心電圖未完全恢復(fù)正常，①壓低的ST 段較前回升≥0.05mV；②倒置T 波較前變淺≥25%；③原有平坦T 波變?yōu)橹绷?。無效：治療后心電圖與治療前相比無改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分、心電圖療效、超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值等所有數(shù)據(jù)均采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布及方差齊性，則采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，若不滿足則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P ＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組患者中男性17 例，女性13 例；年齡50 ～79 歲，平均（62.73±8.57）歲；治療組患者中男性15 例，女性15 例；年齡48 ～79 歲，平均（60.77±7.55）歲。兩組患者的年齡、性別、病程、合并癥等臨床基線資料比較無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分和超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值比較

治療后兩組患者HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分和超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值較治療前均有顯著下降（P ＜0.05）。其中治療組治療后的抑郁評(píng)分和中醫(yī)證候計(jì)分較對(duì)照組下降顯著（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后心電圖治療效果比較

表1 兩組患者HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分和超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值對(duì)比（±s）

表1 兩組患者HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分和超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值對(duì)比（±s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。#與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別nHAMD 評(píng)分中醫(yī)證候計(jì)分超敏C 反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組3016.90±3.6612.10±3.74*#15.07±4.4210.50±3.58*#9.25±3.077.01±1.98*對(duì)照組3017.27±3.2015.00±2.82*15.67±4.5112.63±4.30*9.35±2.627.68±1.59*

治療后治療組患者心電圖變化的總有效率略優(yōu)于對(duì)照組（70.0%比66.7%），無顯著差異（χ2=1.000，P ＝0.781），見表2。

表2 兩組患者心電圖治療效果對(duì)比（例）

3.討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中記載的胸痹，對(duì)應(yīng)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中的冠心病，而張仲景認(rèn)為“陽微陰弦”是其病因。何為“陽微”？“陽”指的是胸陽，“微”是指胸陽不振，表現(xiàn)為寸脈沉而細(xì)；何為“陰弦”？是指尺脈弦緊，反應(yīng)人體陰邪（包括水飲、瘀血、痰飲等）內(nèi)盛，水飲內(nèi)停的脈象。胸痹的基本病機(jī)為本虛（心陽虛）標(biāo)實(shí)（血瘀、痰濁、氣滯），近年來很多醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上不斷研究，認(rèn)識(shí)到胸痹心痛的主要病因病機(jī)首推瘀血與痰濁。鄧鐵濤教授提出“痰是瘀的早期階段,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展”的冠心病臨床診療核心思想，是冠心病“痰瘀”理論的踐行者[5]。

而抑郁癥屬于情志病的一種，統(tǒng)屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“郁證”。在中醫(yī)的五行學(xué)說中，五志（怒、喜、思、悲、恐）對(duì)應(yīng)著五臟（肝、心、脾、肺、腎），情志活動(dòng)是五臟精氣、功能的外在表現(xiàn)，而心又為“五臟六腑之大主”，故人的精神、 意志、思想統(tǒng)統(tǒng)歸屬于“心主神明”的職責(zé)所在[6]。人體內(nèi)的肝主司氣機(jī)升降和疏瀉，肝氣不舒，則導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁日久則會(huì)化火，火為熱邪可煉液成痰，氣滯和痰濁均可使心脈痹阻，不通而痛，發(fā)為胸痹。此外，肝為木屬，心為火相，木生火，肝為心之母，肝氣滯可導(dǎo)致心氣匱乏，因此七情誘發(fā)的肝氣郁滯同樣可以引起心痛。綜上所述，郁證發(fā)于情志內(nèi)傷，其主要病位在心，其次為肝，心失所養(yǎng)，肝失疏泄即為病機(jī)，且病性為虛實(shí)夾雜，可多見兼證如氣滯夾痰、夾火、夾瘀等，久病則損傷臟腑氣血，出現(xiàn)各個(gè)臟腑虧虛的虛癥[7]。因此推斷，抑郁癥同傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的心、肝兩臟密切相關(guān)。

綜上不難看出，冠心病與抑郁癥二者在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論體系當(dāng)中存在密切的關(guān)系。心主神志、肝主疏瀉， 結(jié)合共通的病理生理、病因病機(jī)，在臨床表現(xiàn)為痰濁、血瘀、氣郁三者相互阻滯，相互影響而致病，可加重瘀血阻滯、胸陽不振，使冠心病、抑郁病情加重。因此化痰祛瘀，疏肝理氣也是臨床上治療冠心病合并抑郁狀態(tài)的基本原則。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者HAMD 評(píng)分、中醫(yī)證候計(jì)分和超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值較治療前均有下降。其中治療組治療后的抑郁評(píng)分和中醫(yī)證候計(jì)分較對(duì)照組下降明顯。治療后治療組患者心電圖變化的總有效率略優(yōu)于對(duì)照組。本次研究存在的問題及今后進(jìn)一步研究的方向，（1）增加實(shí)驗(yàn)周期可提高實(shí)驗(yàn)的說服力，但由于患者的依從性與實(shí)驗(yàn)周期長(zhǎng)短呈反比，故在實(shí)際操作中存在困難；（2）樣本量較小，可在臨床繼續(xù)調(diào)整處方后，嘗試增大樣本量。

綜上所述，中醫(yī)的化痰祛瘀法與西醫(yī)常規(guī)療法均對(duì)冠心病合并抑郁狀態(tài)有療效，西醫(yī)常規(guī)治療配合中醫(yī)的化痰祛瘀法的臨床效果較顯著，可明顯改善冠心病合并抑郁狀態(tài)的臨床癥狀，值得在臨床中應(yīng)用。