張薇 陳彥君 徐文君 李佳 李昭穎 徐曉雪 楊漢豐 李兵（通訊作者）

( 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川 南充 637000)

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿，且缺乏特異性癥狀和體征，80%以上的患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)是中晚期，多數(shù)失去了手術(shù)根治的機(jī)會[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，約20%～30%的肝癌患者適合于手術(shù)切除，其余70%～80%只能采取非手術(shù)治療。術(shù)后5 年生存率只能達(dá)到12%～39%[2]。

冷凍消融術(shù)治療作為一種新的局部微創(chuàng)治療腫瘤技術(shù)，具有精確度高、冷凍速度快、復(fù)溫時(shí)間短、消融范圍可視等特點(diǎn)，可快速制冷形成包裹腫瘤組織的低溫冷凍消融靶區(qū)，有效摧毀腫瘤細(xì)胞，使細(xì)胞壞死更加完善；不破壞組織的支撐結(jié)構(gòu)和功能，耐受好，年齡范圍大，且治療范圍廣[3]。靶向刀是近年我國自主研制新型冷凍消融技術(shù)，經(jīng)臨床應(yīng)用以來，逐漸得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可[4]。

但CT 引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)前術(shù)中護(hù)理配合極為重要。同時(shí)，冷凍消融術(shù)尚存在一些常見的并發(fā)癥，如消融后疼痛、發(fā)熱等，需要臨床護(hù)理干預(yù)。我院利用CT 引導(dǎo)下對57 例肝癌患者實(shí)施了靶向刀冷凍消融術(shù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行醫(yī)護(hù)配合及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，取得了較為滿意的療效和較高的患者滿意度?，F(xiàn)將我科CT 引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)治療肝癌的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例納入原發(fā)性肝癌患者57 例，男41 例，女16 例；年齡22 ～83 歲，平均年齡為51.4 歲。診斷均符合2009 年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》[5]。其中43 例患者為單發(fā)病灶，瘤體直徑1.3～5.5cm；14例患者為多發(fā)病灶，最多者不超過3個，病灶直徑1.0 ～4.6cm。

1.2 方法

1.2.1 靶向刀消融治療

患者根據(jù)病灶位置采取合適體位（一般為仰臥或者俯臥位），常規(guī)消毒、鋪巾，采用局部浸潤麻醉，使用靶向刀進(jìn)行穿刺，待CT 掃描確認(rèn)針尖位置良好后，進(jìn)行冷凍消融治療。首先采用氮?dú)饫鋬?，快速降溫?150℃以下，然后開啟氬氣，擴(kuò)大冷凍冰球范圍，冷凍時(shí)間15min，冷凍結(jié)束行組織復(fù)溫3min，再行冷凍消融一次。

1.2.2 圍術(shù)期護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前準(zhǔn)備：機(jī)器預(yù)冷，將冷凍消融機(jī)溫度降至-120℃以下，準(zhǔn)備熱水袋。②建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給與靜脈補(bǔ)液及凝血藥物，預(yù)防出血。

1.2.2.2 術(shù)中配合：①患者進(jìn)入手術(shù)間前1h 開啟空調(diào)，調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度（25℃）、濕度（50%～60%），完善各項(xiàng)手術(shù)儀器、設(shè)備及氣體的檢查工作，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)吸氧，患者根據(jù)醫(yī)生制定的穿刺路徑在CT 床上采取既方便治療又舒適安全的合適體位（一般為仰臥或者俯臥位）。②手術(shù)治療：經(jīng)CT 掃描后，確定冷凍刀與病灶關(guān)系適宜后，開始進(jìn)行冷凍治療。③術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率等生命體征，做好病人的保暖工作。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理：醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送患者回病房后，常規(guī)心電監(jiān)測監(jiān)護(hù)， 持續(xù)低流量吸氧（1 ～2L/min）絕對臥床24h。鼓勵患者進(jìn)行簡單的肢體運(yùn)動，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲出及壞死。患者術(shù)后2d內(nèi)穿刺處保持干燥、清潔。

1.2.2.4 不良反應(yīng)及處理：①發(fā)熱：術(shù)后需密切監(jiān)測患者體溫變化，如體溫≥38.5℃時(shí)給予物理降溫或肛塞退熱藥處理。②凍傷：如出現(xiàn)凍傷，一級凍傷勿需特殊處理，保持皮膚清潔、干燥，數(shù)日后可自行消退。對于二級凍傷伴有較大水泡者，可用無菌注射器吸凈泡內(nèi)液體，并用碘伏消毒，一般在3～7d可吸收，2 周后水泡可結(jié)痂，如合并感染者可口服抗生素。③出血：如術(shù)中CT 復(fù)查出現(xiàn)腹腔出血，量少者可使用止血藥物、補(bǔ)液。若術(shù)后出現(xiàn)無發(fā)熱引起的心率加快，血壓下降，多考慮有出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，補(bǔ)充必要的循環(huán)血量。④胸腔積液：如胸腔積液量較少，無須特殊處理，較多時(shí)可采取胸腔穿刺抽液或胸腔引流。⑤肝功能損傷：術(shù)后給予患者飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)肝功能和水電解質(zhì)監(jiān)測，并密切觀察患者皮膚、鞏膜是否出現(xiàn)黃染。

1.3 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，囑患者要保持良好的心態(tài)，注意休息，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，一月后復(fù)查上腹部MRI 增強(qiáng)掃描，了解治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析肝癌患者冷凍消融術(shù)后療效、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)效果。通過發(fā)放調(diào)查表調(diào)查護(hù)理滿意度。使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s 表示，術(shù)前、術(shù)后AFP使用t 檢驗(yàn)，若P ＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 冷凍消融療效

所有57 例患者共79 枚病灶均順利完成靶向刀冷凍消融治療。術(shù)后1 周復(fù)查所有患者AFP 均較術(shù)前顯著下降（P ＜0.01）。術(shù)后4周隨訪MRI 增強(qiáng)掃描，顯示腫瘤消融率約92.3%，見表1。57 例患者中，CR 34 例，PR 18 例，SD 5 例，總有效率91.2%。

表1 患者一般情況及冷凍消融療效

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

術(shù)后，共有32 例患者出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，其中發(fā)熱8 例，占14%；上腹部脹滿不適8 例，占14%；疼痛7 例，占12.3%；惡心嘔吐6 例，占10.5%；肝周少量出血4 例，占7%；氣胸2 例，占3.5%，均為少量；低體溫1 例，占1.8%。無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生，見表2。

表2 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表

2.3 護(hù)理滿意度

通過收集統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查表，總體護(hù)理滿意度為100%。治療期間未出現(xiàn)一例醫(yī)患糾紛及相關(guān)投訴。

3.討論

靶向刀冷凍消融術(shù)是一種微創(chuàng)超低溫冷凍治療技術(shù)，利用氬氣及氮?dú)庾鳛槔鋬鰟诩?xì)胞內(nèi)外形成冰晶，造成細(xì)胞脫水破裂、小血管破壞導(dǎo)致缺氧等綜合作用破壞腫瘤細(xì)胞。護(hù)理干預(yù)在CT 引導(dǎo)下靶向刀冷凍消融術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均發(fā)揮著重要作用，可較好配合醫(yī)生提高治療效率、減少相關(guān)不良反應(yīng)，提高醫(yī)療滿意度。

在冷凍消融治療術(shù)中配合應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①提前進(jìn)行設(shè)備預(yù)冷，保證手術(shù)順利進(jìn)行；②準(zhǔn)備多把靶向刀，以防某把刀出現(xiàn)故障；③每次使用靶向刀前必須進(jìn)行功能測試，測試正常后方能進(jìn)行穿刺；④術(shù)前要測量氬氣及氮?dú)鈮毫?，保證壓力表讀數(shù)大于1500Kpa；⑤在插入靶向刀及術(shù)中CT 掃描時(shí)注意與刀連接的冷氣管道不能打折；⑥同一患者手術(shù)同時(shí)使用2 把或以上刀時(shí)需提醒醫(yī)生做好標(biāo)記，以免混淆；⑦術(shù)中可幫助醫(yī)生自制無菌溫水裝于無菌醫(yī)用橡膠手套內(nèi)，放置于冷凍刀周圍的皮膚上，以避免皮膚凍傷。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下靶向刀冷凍消融術(shù)治療肝癌患者的手術(shù)方法簡便、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，能有效的控制腫瘤，緩解癥狀及穩(wěn)定病情。護(hù)士不僅應(yīng)熟悉冷凍治療手術(shù)的全過程，并應(yīng)對CT 機(jī)操作及影像特征有所了解，以更好配合醫(yī)生。通過密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，進(jìn)而采取有效的護(hù)理措施。通過良好的臨床護(hù)理干預(yù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者盡早康復(fù)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)治療信心，改善生存質(zhì)量，在肝癌患者治療中發(fā)揮著重要作用。