王雅麗 祁慶

（南京市第二醫(yī)院 江蘇 南京 210003）

多學(xué)科協(xié)作模式（Multidisciplinary collaboration mode，MDT）最初主要應(yīng)用于臨床多學(xué)科診療團隊，通常是兩個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。在MDT 模式中，患者在接受治療前可獲得內(nèi)科、外科、影像科以及相關(guān)?？茖＜医M成的團隊的綜合評估，從而獲得規(guī)范、科學(xué)、合理的治療方案，MDT 模式多用于適用于腫瘤、腎衰、心衰等復(fù)雜疾病的診療，現(xiàn)階段不少醫(yī)院的腫瘤科、放療科在各學(xué)科專家的大力支持下搭建起多學(xué)科診療平臺，實現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢的最大化整合，提高診治質(zhì)量，近年來MDT 模式的內(nèi)涵得到進一步拓展并用于醫(yī)院多項疾病的治療管理中[1,2]。

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成彌漫性肝損傷。引起肝硬化上合并消化道出血的原因主要有：①由于門靜脈高壓而引起的食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血。②肝硬化患者多并發(fā)潰瘍，因此，要考慮潰瘍病、胃炎及返流性食管炎等引起。③肝硬化病人的凝血功能障礙可能使整個上消化道黏膜彌漫性出血[3-6]。

我科2018 年以來開展多學(xué)科協(xié)作模式在肝硬化合并上消化道出血患者中的應(yīng)用，收到明顯成效，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—12 月以及2018 年1 月—12 月的江蘇某三甲醫(yī)院收治的肝硬化合并上消化道出血患者100 例。將2017年1 月—12 月MDT 實施前50 例患者設(shè)為對照組，將2018 年1月—12 月MDT 實施后的50 例患者設(shè)為觀察組。對照組中男28例，女例22 例，年齡33 ～74 歲，平均（51.1±1.8）歲，均為2017 年病例；觀察組中男26 例，女24 例；年齡36 ～73 歲，平均（48.6±2.2）歲，均為2018 年病例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)傳統(tǒng)急診急救流程診治，實施肝硬化上消化道出血內(nèi)科常規(guī)護理。觀察組采用MDT 模式治療與護理。醫(yī)院成立MDT 診療團隊，采用MDT 患者就診流程進行護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建MDT 團隊 由急診科、消化內(nèi)鏡室、普外科、介入科和輸血科及上述科室醫(yī)生、2 名護士組成，各?？菩〗M通力合作，集體討論患者病情，提出最佳的治療方案及應(yīng)急措施，建立以技術(shù)為指導(dǎo)、診療護理為工作重點的MDT長期護理協(xié)作團隊。

1.2.2 MDT 干預(yù)實施方法 急診科負責(zé)初步問診或初步檢查情況，術(shù)前的搶救復(fù)蘇，通過意識判斷、呼吸評估、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、中心靜脈置管以及藥物治療等，為下一步消化內(nèi)鏡診治創(chuàng)造條件；入院后行床旁胃鏡檢查和治療，各專家同時參與，根據(jù)消化內(nèi)鏡診治情況，集體立即討論下一步治療方案，明確治療方案，直到患者第一步治療結(jié)束或成功止血。內(nèi)鏡室可通過內(nèi)鏡迅速辨別出血原因，根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療，采用內(nèi)鏡下靜脈曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組合黏合劑注射液治療，能有效控制再出血[7]。介入科負責(zé)通過采用經(jīng)皮穿肝胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)（PTVE 術(shù)）、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（簡稱TIPS 術(shù)）贏得時間，有效控制出血，減少并發(fā)癥和再出血的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）再出血判定：根據(jù)《2015 年版肝硬化靜脈曲張出血防治指南》建議，患者上消化出血得到控制后，再次出現(xiàn)活動出血癥狀。止血成功即未出血：患者出血點得到控制，嘔血或便血癥狀消失，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白含量值正常；再出血：若患者72h 出現(xiàn)以下情況，需繼續(xù)采取止血措施：6h 內(nèi)輸血后，生命體征扔不穩(wěn)定；仍存在便血或嘔血癥狀；藥物或胃鏡治療后，仍有新鮮血滲出[8]。

（2）滿意度：對住院病人/家屬滿意度進行問卷調(diào)查，通過問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計滿意度，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：總分100 分，≥70 分為滿意，＜70 分不滿意。

（3）治療效果：顯效，12h 內(nèi)上消化道出血停止，血壓較為穩(wěn)定，收縮壓≥90mmHg，舒張壓≥60mmHg，脈搏≤90 次/min；有效，12h～24h消化道出血停止，血壓及脈搏在正常范圍內(nèi)，連續(xù)3 次大便潛血試驗結(jié)果為陰性；無效，24h 后仍然出血血壓和脈搏不穩(wěn)定，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者再出血情況對比

通過對兩組患者的再出血情況進行對比，可以看出觀察組再出血幾率10.0%顯著低于對照組再出血幾率32.0%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.294，P=0.007 ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床再出血比較[n（%）]

2.2 兩組患者及家屬滿意度對比

通過調(diào)查問卷對患者以及家屬的滿意度進行調(diào)研，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組患者/家屬的滿意率64.0%顯著低于觀察組的84%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.198，P=0.023 ＜0.05，見表2。

表2 兩組臨床滿意率比較[n（%）]

2.3 兩組患者療效對比

通過對兩組患者的療效進行對比，可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療總有效率86.0%明顯高于對照組患者的66.0%。對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.482，P=0.019 ＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3.討論

通過上述分析可知，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)可提高肝硬化上消化出血患者和家屬對治療和護理的滿意度。多學(xué)科協(xié)作模式下通過各?？铺厣?，采用多學(xué)科共同對肝硬化合并上消化道出血有獨特的治療方案，可使患者治療效果效好。多學(xué)科協(xié)作的無縫隙管理通過提供全程連續(xù)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、人文關(guān)懷和恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)指導(dǎo)，提高了患者治療效果，因此以取得了較高的滿意度。

綜上所述，在臨床中，由于肝硬化引起的上消化道出血是一種常見且較為嚴重的疾病，一旦出現(xiàn)病癥，具有較高的死亡率，傳統(tǒng)的治療方法存在各專科之間缺乏溝通且存在不同的禁忌癥等問題，多采用藥物保守治療方法，導(dǎo)致最終止血效果較差。

為探究有效治療方法及護理措施，我科開展多學(xué)科協(xié)作的方式來治療肝硬化上消化道出血，啟動多學(xué)科會診，針對不同病癥患者，制定出合理的、全面的治療方案，不僅可有效的提高治療效果，而且可以縮短治療時間，進而避免傳統(tǒng)治療方式引起的治療費用較高的現(xiàn)象[9]，通過上述分析可以看出，多學(xué)科協(xié)作模式相比常規(guī)傳統(tǒng)模式能明顯提高患者治療有效率、預(yù)后及患者家屬的滿意度。