祁云霞 程曉偉 候巖峰 承莉 徐旦丹

（常州市第四人民醫(yī)院婦產科 江蘇 常州 213032）

全子宮切除術是治療婦科子宮疾病的常用方法，其中TAH 為傳統(tǒng)術式，隨著微創(chuàng)醫(yī)學技術的發(fā)展，TLH 憑借其易于操作、手術創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點而逐漸被婦產科醫(yī)生及患者接受[1]。然而任何全子宮切除術式對盆底解剖結構均形成破壞，并可造成盆底肌力減弱，出現壓力性尿失禁，導致盆底功能的障礙。本研究旨在探討TAH 和TLH 對盆底肌力的影響，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月—2019 年1 月在我院進行全子宮切除術的患者103 例。所有患者均在術前經細胞學檢查或陰道鏡檢查排除了子宮惡性病變，并均適用于子宮良性病變全子宮切除術的治療方案。本研究按手術方式的不同將患者分為行TAH 的對照組54 例，年齡44 ～57 歲，平均（51.38±5.42）歲，其中術前已絕經42 例，未絕經12 例，子宮肌瘤44 例，子宮腺肌癥10 例。行TLH 的觀察組49 例，年齡43 ～58 歲，平均（50.26±5.88）歲，其中術前已絕經36 例，未絕經者13 例，子宮肌瘤38 例，子宮腺肌癥11 例。排除（1）術前存在盆底肌力異常和尿失禁的患者；（2）既往精神疾病史的。兩組年齡、疾病程度、疾病類型、孕產次、剖宮產史、子宮體積等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)TAH：常規(guī)切開腹壁，探查盆腔，了解子宮病變情況，依次切斷子宮圓韌帶、輸卵管近宮端、卵巢韌帶、闊韌帶、子宮骶骨韌帶、主韌帶等，推開膀胱、直腸并剝離子宮，隨后將子宮與陰道沿穹窿環(huán)狀切斷，取出子宮，仔細縫扎斷端，術中注意防止誤傷輸尿管和膀胱。觀察組采用TLH，手術時需在臍孔、麥氏點、反麥氏點、左下腹臍孔與反麥氏點之間切開4個操作孔，其余手術操作步驟與TAH 完全等同，只是手術操作完全在腹腔鏡下完成，游離的子宮最后經陰道取出。電凝器是基本的手術器械。

1.3 觀察指標

術前和術后12 個月均采用手診法進行盆底肌力分級[2]比較，盆底肌力分為0 ～Ⅴ級：0 級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉時，檢查者手指未感受陰道肌力活動；Ⅰ級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉時，檢查者手指能感受到陰道肌肉震顫；Ⅱ級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，檢查者手指能感受到陰道肌肉不全收縮，每次持續(xù)時間2s，重復2 次；Ⅲ級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道肌肉完全收縮，每次可持續(xù)3s，重復3 次，無抵抗；Ⅳ級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道完全收縮，每次可持續(xù)4s，重復4 次，有輕微對抗；Ⅴ級，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道完全收縮，每次可持續(xù)5s 以上，重復5 次，具有持續(xù)抵抗，由此可見等級越高表明盆底肌肉力量越強。1h尿墊試驗質量評估兩組壓力性尿失禁情況：輕度：0 ～2g；中度：3 ～10g；重度：11 ～50g；極重度：＞50g。運用PFIQ-7 問卷[3]評價兩組盆底功能狀況，包括盆腔器官脫垂評價、排尿評價、結直腸評價3 個方面，得分越高表示患者盆底功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，t 檢驗，計數資料應用（%）表示，χ2檢驗，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術前后盆底肌力和盆底功能比較

術前兩組盆底肌力、盆底功能差異不顯著（P ＞0.05）；術后12 個月盆底肌力、盆底功能均下降，觀察組手檢盆底肌力評級顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05），且盆底功能PFIQ-7 問卷評分顯著差于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后盆底肌力、盆底功能比較（±s）

表1 兩組手術前后盆底肌力、盆底功能比較（±s）

注：a 表示手術前后比較（P ＜0.05）。

組別n手檢盆底肌力（級）PFIQ-7 問卷評分（分）手術前術后12 個月手術前術后12 個月觀察組494.13±0.56 3.76±0.72a9.03±3.49 21.36±4.55a對照組544.20±0.58 3.41±0.69a8.89±3.51 26.48±5.03a t-0.62182.51830.20275.3975 P-0.53550.01340.83980.0001

2.2 兩組尿失禁發(fā)生情況比較

對照組尿失禁的總發(fā)生率顯著高于觀察組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組尿失禁發(fā)生情況比較（例）

3.討論

子宮切除術是世界上第二大常見手術，更是婦產科最常見的手術之一，可有效治療良性子宮病變，據統(tǒng)計50%以上的全子宮切除術病例是子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性病變[4]。有報道指出，任何形式的全子宮切除術均會對盆底結構和功能造成破壞，而不同術式對盆底的破壞程度卻有所不同[5]。因此，選擇合適的手術方式，可最大限度的減少對盆底肌力的影響。

整體理論認為女性盆底器官、神經、肌肉、韌帶不僅具有各自的解剖功能和作用，同時又相互關聯(lián)，共同維持器官形態(tài)穩(wěn)定，并調節(jié)膀胱、尿道和肛門的生理功能[6]。而全子宮切除術對患者的盆底結構及其物理力學支持組織造成了破壞，導致盆底肌力下降，加之盆底神經的損傷及骨盆和腹壓方向的改變共同影響了膀胱逼尿肌，致使術后很容易發(fā)生壓力性尿失禁[7]，最終形成盆底功能障礙。

傳統(tǒng)的TAH 具有手術視野清晰、操作方便、不受盆腔黏連以及腫瘤性質影響等方面優(yōu)點，然而該術式為開腹手術，對人體盆底肌力創(chuàng)傷大、損害顯著、術后并發(fā)癥多、恢復慢，這嚴重影響了患者手術獲益，一般盆腔粘連嚴重、子宮惡性變以及巨大子宮的患者采用該術式較多[8]。隨著醫(yī)學技術的進步，微創(chuàng)理念越來越受到婦產科的青睞，TLH 作為一種微創(chuàng)手術方式，較傳統(tǒng)TAH 具備以下優(yōu)勢（1）腹腔鏡可將視野放大數倍，能夠更清楚的看到并清除各種病變，同時腔鏡對子宮動脈及其各韌帶組織結構的局部放大，有效減免了術中對相關神經、血管、韌帶等的損傷，降低了陰道和盆底肌肉力量減弱的發(fā)生；（2）鏡下通過雙極電凝術切斷韌帶及子宮動脈和靜脈，并在子宮血管完全封閉、子宮變色后進行子宮切除，出血量較少。孫光宇[9]研究報道，TLH 可降低患者尿失禁的發(fā)生率，減小對骨盆肌力的影響，提高治療效果。朱虹等[10]研究認為，不同方式的全子宮切除術對女性盆底肌力和功能均有影響，且TAH 較TLH 的影響大。以上研究結果與本研究一致。

TLH 不僅可以減少對盆底肌力和盆底功能的損害，降低壓力性尿失禁的發(fā)生率，且安全性較好，子宮切除術時可作為首選，值得臨床應用。